pci術前術后基礎知識

1、,PCI術前術后基礎知識,什么是冠心病?,冠心病是由于提供心臟供血的冠狀動脈因腔內(nèi)(粥樣斑塊)堵塞，造成血管腔狹窄、閉塞，影響循環(huán)血流，導致心肌缺血、缺氧壞死的一種心臟病。危害人類健康的“第一殺手”！,介入心臟病學簡介,是通過經(jīng)皮導管技術進行心臟病診斷和治療的學科，為過去20多年臨床醫(yī)學領域中發(fā)展最快學科之一。其突出的特點是大量新概念與新技術、新器械不斷涌現(xiàn)，并迅速廣泛和成功地應用于臨床，成為與藥物治療，外科手術并駕齊驅的治療手段，

2、使冠心病快速和緩慢性心律失常，心臟瓣膜病和先天性心臟病等主要病種的治療發(fā)生了革命性的變化。,介入性心導管檢查技術,心導管檢查包括左、右心導管術兩種右心導管： 1.測定右心腔及肺動脈壓力或連續(xù)測壓，獲得右心腔血流動力學變化的資料 2.取血標本了解心臟多部位的血氧含量，判明心臟內(nèi)或大血管內(nèi)有無左向右或右向左分流 3.某些畸形的存在，心導管進入異常通路,介入性心導管檢查技術,4. Swan-Ganz導管監(jiān)測心臟血流動力

3、學變化，心泵功能的評價 5.探查電極導管：心臟電生理檢查左心導管 冠脈加左室造影，診斷冠心病、先心病、瓣膜病，確定手術指征和術后療效的考核等,冠狀動脈造影術的發(fā)展史,第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術 用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；,冠狀動脈造影術的發(fā)展史,第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術

4、改進為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜結構,冠狀動脈造影術的發(fā)展史,第三階段：選擇性冠狀動脈造影術 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影； 這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術的新紀元。,冠狀動脈造影術的發(fā)展史,196

5、6年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經(jīng)皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。,國際介入心臟病學的發(fā)展史,第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術：1986年3月 Puels等；,冠心病介入治療3個主要發(fā)展階段,·階段一：單純球囊擴張術

6、 單純球囊擴張取得良好的臨床效果的同時，也存在許多尚未解決的問題。 1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴張。 尚待解決問題：球囊擴張后的急性血管閉塞，術后靶血管再狹窄率高達30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術成功率低。,,階段二：冠狀動脈支架術 支架置入術拓寬了冠心病介入治療的適應證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠期再狹窄率比單純球囊擴張術下降了15% 。階段

7、三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應用 DES的臨床應用成為冠心病介入治療的新的里程碑。 藥物洗脫支架的臨床應用取得了顯著效果。,BMS與DES的選擇,≥3mm的大血管病變應用廉價的裸金屬支架（BMS）<3mm的小血管病變、長病變、糖尿病患者藥物涂層支架（DES）左主干、多支病變，尤其伴糖尿病首先考慮搭橋手術（CABG）DES植入后，盡可能延長使用ASP和替格瑞洛或氯吡格雷的時間，目前9－12月為療程，ASP終身服

8、藥。,冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術。,定 義,目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導管檢查術中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的 金標準！ 然而，診斷性冠狀動脈造影術也有其嚴格的適應證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術前準備至關重要！,冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥,冠狀動脈造影的適應癥,以確立冠狀動脈疾

9、患診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的,1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞 痛進行鑒別，為明確診斷者；,確立冠狀動脈疾患診斷為目的,2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性 檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像 等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板 試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺 血改變，而無臨床癥狀者；,

10、4、不明原因的心律失常，如頑固性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于 擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行 鑒別；,6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG術后反復發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車司機、警察、運動員及消 防隊員等或醫(yī)保需要；,8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍?/p>

11、性心臟病和瓣 膜病等重大手術前，其易合并有冠狀 動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手 術的同時進行干預，如以下幾種情況：,1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡 >40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術前；3）心室壁瘤手術前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前；,5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉位等可能合并先天性冠

12、 狀動脈畸形者； 6）其它非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術前 須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情 況以及評價左心室功能。,以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的,1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳， 影響學習、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病 變或前降支近端病變的可能性較大， 屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；,4、急性心肌梗

13、死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常規(guī)進行冠脈造影，但 以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作12小時以內(nèi)的急性ST段抬高心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術；非ST段抬高急性心肌梗死如無進行胸痛、血液動力學穩(wěn)定不建議急診PCI。,急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉，需行急診手術治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治

14、療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；,考慮溶通24小時內(nèi)造影，但PCI時間尚不明確。溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復發(fā)者。非急診PCI治療的急性心肌梗死（非ST抬高性，溶栓后造影顯示血管再通等）一般7-14天內(nèi)PCI。,,5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴

15、乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質如范圍、部位及程度。,6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高 血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾 患及選擇治療方案時。,冠狀動脈造影的禁忌癥,碘過敏或造影劑過敏；有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者；未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；,未糾

16、正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴重的肝腎功能不全者。出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者。,冠狀動脈造影的禁忌癥,病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因,二、冠狀動脈造影術前準備,1、術前必需設備： 放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng),急救設備： 除顫器 術前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復蘇設備； 供氧系統(tǒng)； 主動脈內(nèi)球囊反

17、搏裝置和導管；,臨時人工心臟起搏器： 特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。 各種急救藥品和輸液泵。,2、工作人員： 至少4名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、放射線技術員1名,3、完善術前各種輔助檢查：血、尿、大便常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖、糖化、血脂及電解質、BNP；測定出凝血時間、凝血

18、酶原時間及活動度；傳染病八項，甲功、肌鈣蛋白。心臟超聲；胸部平片；動態(tài)心電圖；頸動脈彩超等。,4、術前討論 及小結 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現(xiàn)問題及術前藥物準備等予以評估和落實。,5、術前應認真詢問病人過敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史。6、術前行過敏試驗（介入室）。7、備齊術前和術中用藥。,8、術前一日行雙側

19、手腕、腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照,11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、 心功能差及腎功能受損等病人。選用非離子型造影劑；術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv；盡量減少造影劑用量。,12、術前4-6小時禁食水，但常規(guī)口服藥可以服用；術前常規(guī)抗栓（常規(guī)應用ASP和波立維總量分別在300mg以上，否則給予臨時嚼服

20、負荷量，或者應用ASP300mg和替格瑞洛180mg）13、術前應糾正病人電解質紊亂和酸堿 平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖等,15、疑有冠狀動脈痙攣者，術前2－3天 服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物16、對于精神緊張者，術前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等,17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術18、詳細了解病人病情，術前初步預測冠

21、 狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇 投照體位,19、術前囑病人行平臥位排尿訓練20、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、簽訂術前協(xié)議書（預交費用2-3萬）22、術前醫(yī)囑,小 結,詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影術的適應證和禁忌證；結合病情和輔助檢查，認真進行術前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術中可能出現(xiàn)的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術前術中藥物準備等,小 結,完善的術前檢查和準備，

22、可以減少手術風險和術后并發(fā)癥；充分的術前準備是冠狀動脈造影手術成功的關鍵和前提！,冠狀動脈造影術和PCI術后注意事項,圍手術期抗血栓治療,術前常規(guī)抗栓，常規(guī)應用ASP和波立維總量分別在300mg以上，否則給予臨時嚼服負荷量；或者應用ASP300mg和替格瑞洛180mg；術后雙抗1年，后ASP終身服藥。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑有利于減少PCI術后急性、亞急性血栓形成。有并發(fā)癥的PCI術后可考慮應用肝素。術前使用低分子肝素者，術

23、中肝素的使用問題，尚無確切說法,術后處理及護理,術后醫(yī)囑術后即刻心電圖，測血壓、體溫，聽診心肺，檢查橈動脈或足背動脈搏動及手或足的血運情況。觀察心率、血壓、及心電圖的變化.急性期并發(fā)癥心律失常、休克等并發(fā)癥.及時完成手術記錄、術后首次病程記錄、術后病程記錄。,術后護理——壓迫止血，觀察穿刺部位及皮膚,,1.橈動脈 止血器加壓包扎，每個1h放氣一次，根據(jù)患者個人情況如手術時間、凝血情況等，每次大約放1-2ml氣體。6-8h后可以拆除止

24、血器。2.密切觀察患者穿刺部位的有無出血、血腫。3.密切觀察術肢的皮膚溫度、顏色、感覺的改變，橈動脈搏動情況，是否劇烈疼痛，觀察術肢上臂是否腫脹。足背動脈搏動情況.4、術后1-2h內(nèi)最好抬高患肢，以緩解患者的腫脹。5、拆除止血器后，傷口三天不要沾水，術肢三天不要測血壓，七天不要提重的東西。6.注意有無下肢深部靜脈血栓形成,平臥術側肢體限制活動.7.無肝素化造影可直接拔除動脈鞘管，PCI術后根據(jù)ACT值拔管,加壓包扎.沙袋壓

25、迫6-8H,患肢伸直制動, 平臥24小時,鼓勵病人早活動.保留靜脈和動脈鞘管,主要原因：1.病人處于動脈肝素化狀態(tài),拔管不利于穿刺部位止血.2.近期發(fā)生PTCA相關冠狀動脈閉塞時,可再次行冠脈造影和急診PTCA.,術后護理——適量飲水,,1、術后1、2、3小時內(nèi)每小時飲水400-500ml，一般術后24小時內(nèi)飲水量約1500-2000ml，患者自身感受，少量多飲，已不引起胃部不適為前題。術3h內(nèi)尿量最好能達800ml。,2、對于

26、術前腎功能異常（尤其是肌酐清除率<30mL/min), 術前6~12h及術后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水1~1.5mL/(kg.h）水化治療。,術后負效應的觀察與護理,,冠狀動脈常見并發(fā)癥：1、冠狀動脈內(nèi)膜撕裂及夾層2、冠狀動脈痙攣3、冠狀動脈閉塞4、冠狀動脈破裂或穿孔5、室顫或陣法性室性心動過速6、心包填塞,術后負效應的觀察與護理,其他負效應：1.腰酸.腹脹,術后平臥術側下肢伸直24h所致.2.穿刺部位的損傷.局部

27、出血.血腫.3.栓塞:栓子可來源于導管或導絲表面的血栓.觀察雙下肢足背動脈搏動情況.4.尿潴留:術前訓練床上排尿;誘導排尿;心理疏導.5.低血壓,竇性心動過緩:迷走反射所致.出現(xiàn)迷走反應用阿托品或/和多巴胺 iv6.造影反應:過敏反應;毒性反應.7.下肢深部靜脈血栓;,術后負效應的觀察與護理,8.一般術中末次肝素3-6h拔管 ，彈力繃帶12h后拆除，或改為普通繃帶9.拆繃帶時注意有無血腫及血管雜音10.12~24h可床上

28、翻身或坐起及床邊活動，如無血管并發(fā)癥，24h后下地 11.心功能正常，補鹽水500~1000ml/h×412.術前充分抗栓后，術后不需常規(guī)使用肝素13.無合并癥的擇期PCI可48~72h出院,冠心病放上支架后就萬事大吉？,,支架是冠心病病人的福音。急性心梗病人，如及時放入支架，就可以將死亡率降低到5%―6%；非急、重癥的心絞痛患者，如放入支架也能緩解癥狀，并提高體力活動能力。但放支架畢竟只能算是一種急救治療手段，而不是“

29、保命符”。對于已經(jīng)獲救的心梗病人，最重要的是二級預防——防復發(fā)。,PCI術后的二級預防,抗血小板治療 環(huán)氧化酶生成抑制劑：阿司匹林 ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 非噻吩吡啶類ADP受體拮抗劑 ：替格瑞洛強化降脂治療高血壓患者血壓達標糖尿病患者血糖控制,改變生活方式,定期運動,減輕生活壓力,注意體重,戒煙限酒,,健康飲食,,低膽固醇、低脂低鹽低糖,多吃谷類水果、蔬菜家禽、魚少吃豬