侵權(quán)責(zé)任法環(huán)境下的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛典型案例分析與思考,王凱戎西城區(qū)醫(yī)學(xué)會 2017.03.09,主要內(nèi)容,醫(yī)療糾紛防范處理的法律法規(guī)復(fù)習(xí)基層醫(yī)療糾紛主要特點(diǎn)和典型案例,2.侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施后的醫(yī)療糾紛情況,十一屆全國人大常委會第十二次會議于2009年12月26日表決通過國家主席胡錦濤簽署第21號主席令公布2010年7月1日起施行,一、 醫(yī)療糾紛防范處理法律法規(guī)復(fù)習(xí),侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施帶來的主要變化責(zé)任構(gòu)成和舉證責(zé)任分配的變化醫(yī)療損害責(zé)任五

2、種主要表現(xiàn)形式,責(zé)任構(gòu)成和舉證責(zé)任,過錯(cuò)責(zé)任——行為人因過錯(cuò)侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。（一般侵權(quán)，誰主張誰舉證）推定過錯(cuò)責(zé)任——根據(jù)法律規(guī)定推定行為人有過錯(cuò)，行為人不能證明自己沒有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。（舉證責(zé)任特殊分配）無過錯(cuò)（嚴(yán)格）責(zé)任——行為人損害他人民事權(quán)益，不論行為人有無過錯(cuò)，法律規(guī)定應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的，依照其規(guī)定。（特殊侵權(quán)，舉證責(zé)任倒置）,醫(yī)療損害責(zé)任—過錯(cuò)責(zé)任原則,患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其

3、醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。,舉證規(guī)則的重大變化,侵權(quán)法實(shí)施前醫(yī)療糾紛訴訟的舉證責(zé)任侵權(quán)法實(shí)施后患方承擔(dān)主要的舉證責(zé)任需要實(shí)施推定過錯(cuò)責(zé)任的三種特殊情況規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任的四種情形,侵權(quán)責(zé)任法實(shí)施前的舉證規(guī)則,最高人民法院2001年12月21日《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，2002年4月1日起執(zhí)行。執(zhí)行時(shí)間長達(dá)8年?！耙蜥t(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)

4、舉證責(zé)任”。,侵權(quán)法實(shí)施后患方承擔(dān)舉證責(zé)任,醫(yī)療損害責(zé)任的責(zé)任構(gòu)成和責(zé)任方式《指導(dǎo)意見》對舉證責(zé)任的明確規(guī)定 北京市高級人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行） 2010年11月18日,《指導(dǎo)意見》規(guī)定的舉證責(zé)任,患者一方應(yīng)當(dāng)首先證明其與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在醫(yī)療關(guān)系并發(fā)生醫(yī)療損害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提交病歷及相關(guān)資料說明相應(yīng)的診療過程。交費(fèi)單、掛號單等診療憑證及病歷、出院證明等證據(jù)可以用于證明醫(yī)療關(guān)系

5、存在?；颊咭环教峁┎怀錾鲜鲎C據(jù)，但有其他證據(jù)能證明醫(yī)療行為存在的，人民法院可以認(rèn)定存在醫(yī)療關(guān)系。醫(yī)療產(chǎn)品損害以外的醫(yī)療損害賠償糾紛案件，患者一方認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有醫(yī)療過錯(cuò)，以及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在因果關(guān)系，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。,涉及藥械和血液糾紛的舉證責(zé)任,醫(yī)療產(chǎn)品損害賠償糾紛案件，由患者一方對產(chǎn)品缺陷、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任。因輸入的血液是否合格引發(fā)的損害賠償糾紛案件，由患者一方對血液不合格、損害結(jié)果、因果關(guān)系承擔(dān)舉證

6、責(zé)任。,適用推定過錯(cuò)責(zé)任的3種情況,患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任的情形,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了告知義務(wù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張具有免責(zé)事由時(shí) 對死因有爭議時(shí)是否告知尸檢 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張發(fā)生了醫(yī)療意外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了告知義務(wù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了向患者

7、一方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。人民法院應(yīng)當(dāng)根據(jù)病歷記載、知情同意書等證據(jù)進(jìn)行綜合認(rèn)定。,如何認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù),有下列情形之一，應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)：（1）對患者施行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；（2）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在使用醫(yī)療產(chǎn)品方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；（3）醫(yī)務(wù)人員未向患者告知，導(dǎo)致患者在進(jìn)行功

8、能恢復(fù)鍛煉等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤；（4）對患者施行其他可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果的診療活動，未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。,未盡到告知義務(wù)如何承擔(dān)責(zé)任,前款第一項(xiàng)情形中，因搶救生命垂危的患者等緊急情況的，可以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未違反告知義務(wù)。未盡告知義務(wù)，損害患者生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)等人身及財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。未盡告知義務(wù)，僅損害患者知情同意權(quán)而未損害患者人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)主張具有免責(zé)事由,醫(yī)療損害賠償糾紛案件

9、，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定的免責(zé)事由承擔(dān)舉證責(zé)任。,侵權(quán)法第60條 責(zé)任的免除或減輕,患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,對死因有爭議是否告知尸檢,患者就醫(yī)后死亡

10、，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未要求患者一方進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求患者一方協(xié)助進(jìn)行尸檢，但因患者一方的原因未進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致無法查明死亡原因，并致使無法認(rèn)定醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系或醫(yī)療機(jī)構(gòu)有無過錯(cuò)的，患者一方應(yīng)承擔(dān)不利的法律后果。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為發(fā)生醫(yī)療意外,患者有損害，醫(yī)療

11、機(jī)構(gòu)能夠證明由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊，限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療而發(fā)生醫(yī)療意外的，不承擔(dān)賠償責(zé)任。,醫(yī)療損害責(zé)任五種形式,知情同意責(zé)任診療過錯(cuò)責(zé)任產(chǎn)品或血液使用責(zé)任病歷形成和管理責(zé)任過度診療責(zé)任,知情同意責(zé)任,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面

12、同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。,診療過錯(cuò)責(zé)任,醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,產(chǎn)品或血液責(zé)任,因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)

13、構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。,病歷形成和管理責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)

14、當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。,過度診療責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。,二、基層醫(yī)療糾紛主要類型和典型案例,病歷記錄問題合理用藥問題知情同意問題,1.因病歷問題導(dǎo)致敗訴的典型案例,以下提供20個(gè)因病歷問題導(dǎo)致敗訴的典型案例,案例1：病歷中未見尸解告知書,52歲男性患者因“上消化道大出血；食管胃底靜脈曲張；肝硬化失代償；失血性休克；消化性潰瘍伴出血”由120轉(zhuǎn)來某醫(yī)院急診。救治過程中于再次出現(xiàn)嘔血，終因搶救無效于臨床死

15、亡。鑒定意見為：醫(yī)院在對被鑒定人的診療過程中存在就尸檢問題未盡到充分告知義務(wù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為，但與被鑒定人的死亡后果之間不存在因果關(guān)系。法院判決賠償精神損害撫慰金2萬元。,案例2：兩套病歷認(rèn)定其中一套偽造,賈某因交通事故被送往某二院治療，診斷急性重型閉合性顱腦損傷。出院情況為治愈，囑一個(gè)月后來院復(fù)查，兩個(gè)月后來院行顱骨修補(bǔ)術(shù)。一個(gè)月復(fù)查診斷為腦積水，住院兩個(gè)月余，病歷有兩套，均加蓋有病案復(fù)印專用章，但多處不同，如病歷的書寫、住院病室、質(zhì)控

16、護(hù)士、現(xiàn)病史記錄、既往史記錄、體格檢查及?？茩z查記錄等。某市醫(yī)學(xué)會使用其中一套病歷進(jìn)行鑒定，結(jié)論為不屬于醫(yī)療事故。某二院未對為何會存在兩套病歷進(jìn)行合理解釋，致使鑒定醫(yī)療過錯(cuò)的依據(jù)無法確定。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條的規(guī)定，某二院的行為屬于偽造病歷資料，患者有損害的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。某某二院應(yīng)對賈某某的損失承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，判決賠償613415.2元。被告不服提起上訴，二審維持原判。,案例3：醫(yī)院不能提供完整病歷,王某某因左眼下垂到

17、某醫(yī)院行矯正術(shù)，術(shù)后導(dǎo)致王某某左眼瞼閉合不全，并最終導(dǎo)致王某某左眼內(nèi)容物取出+義眼臺植入術(shù)，由于某醫(yī)院未能提供王某某全面的客觀材料，致使鑒定機(jī)構(gòu)無法完成因果關(guān)系以及參與度的鑒定。因此法院認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主責(zé)（《侵權(quán)責(zé)任法》第58條，推定責(zé)任也不一定是全部責(zé)任），判決某醫(yī)院賠償王某某人民幣211660元。,案例4：醫(yī)方不提供病歷原件,男孩彤彤因患 “先天性心臟病、法絡(luò)氏四聯(lián)癥”入某醫(yī)院。半個(gè)月后突然意識不清，呼吸驟停，陣發(fā)性抽搐，遂發(fā)生糾

18、紛。訴訟中，因院方提供的部分病歷材料不是原件，雙方爭議的事實(shí)無法通過鑒定結(jié)論予以認(rèn)定，且該院違反規(guī)定，涂改、增添病歷，具有醫(yī)療過失行為，法院認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故，判決賠償彤形247萬余元。,案例5：涂改添加病歷,癌癥患者葉某因腹部疼痛就診，醫(yī)院安排她于2月1日做結(jié)腸鏡檢查。2月1日上午做完檢查后不久，葉某便感到腹部疼痛和腹脹，隨即被安排住院治療。當(dāng)晚病情惡化，并于第二天凌晨死亡。葉某的丈夫及其子女發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對病歷記錄進(jìn)行多處涂改和添加。法院審

19、理后認(rèn)為， 醫(yī)院涂改病歷，無法提交真實(shí)的病歷， 而病歷作為醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主要依據(jù)， 因存在涂改而導(dǎo)致鑒定不能正常進(jìn)行， 另外由于死者葉某是癌癥患者， 自身疾病的惡化也是其死亡的一個(gè)原因。判決承擔(dān)六成責(zé)任， 賠償死者親屬6 0％的醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)和死亡賠償金等費(fèi)用，加上4 萬元精神損害撫慰金， 共計(jì)18萬余元。,案例6：病歷記錄不規(guī)范,張某因胸腹主動脈瘤及高血壓病入院行胸腹主動脈人工血管置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后7小時(shí)突發(fā)呼吸抑

20、制，意識喪失，心率、血壓下降，立即行人工呼吸，胸外心臟按壓及高級復(fù)蘇搶救．1個(gè)月后神志有所恢復(fù)，2個(gè)月后意識清楚出院。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為：根據(jù)現(xiàn)有資料不能認(rèn)定是否屬于醫(yī)療事故。但醫(yī)院存在以下問題：①病歷記錄及陳述均不能提供患者發(fā)生呼吸抑制的確切原因，病因中也無科內(nèi)關(guān)于誼病人的病情討論、分析、研究等記錄；②特護(hù)記錄中的病情記錄(生命體征改變)與病程記錄中有關(guān)“呼吸抑制”的情況不符，原因不明 由此反映出醫(yī)院在醫(yī)療文書書寫的規(guī)范管理方面與醫(yī)

21、療資料妥善保存方面存在嚴(yán)重缺陷。判決承擔(dān)50%賠償責(zé)任。,案例7：篡改病歷,某男性患者因“四肢無力，呼吸困難半天”到某醫(yī)院就診，住院1天余死亡。經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定，不屬醫(yī)療事故。然而，病人家屬對此提出了許多疑問，并訴訟到了法院，其中涉及病歷記錄方面的問題占到了大多數(shù)，法院隨后委托法醫(yī)對該糾紛進(jìn)行了重新鑒定。法醫(yī)鑒定后認(rèn)為，根據(jù)病程記錄，該院對疾病的確診是在聘請專家教授會診之后，但醫(yī)方將所有的診斷都修改為正確的診斷(鑒定人懷疑為事后修改補(bǔ)記)，

22、既然診斷全部正確，就要有正確的治療，而治療顯然沒有跟上，和診斷不相吻合；病歷中的其他記錄又明顯是掩蓋診斷、治療過程中存在的不足而為。病歷存在明顯的作假該案例如果不做假，就拿真實(shí)的病歷資料來鑒定，醫(yī)方是可以不承擔(dān)責(zé)任的。,案例8：病歷造假總有疏漏,車禍右足楔骨、跖骨骨折患者，傷后人住一家個(gè)體骨科診所，由于延誤診斷、治療，致使病人最終截去了右小腿，當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)會鑒定不屬醫(yī)療事故。市衛(wèi)生局認(rèn)為該個(gè)體診所提供的病例有假，遂委托法醫(yī)進(jìn)行鑒定。入院當(dāng)日

23、拍的右足踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片中，只顯示了踝關(guān)節(jié)，未顯示跖骨和楔骨，但人院當(dāng)日書寫的住院病歷中，人院診斷明確列出了跖骨骨折和楔骨骨折，顯然是以后加的；住院病歷是假的，而手術(shù)記錄、麻醉記錄卻是真實(shí)的，兩者不相符，破綻明顯。當(dāng)日急診做了手術(shù)，手術(shù)記錄明確記載骨折為手術(shù)中發(fā)現(xiàn)。術(shù)前診斷為右足碾挫傷，右足皮膚裂傷，右足骨筋膜室綜合征，未提到骨折。第三，術(shù)前和病人談話，包括手術(shù)和手術(shù)后可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥，均未提及骨折。,案例9：醫(yī)方擅自拆封病歷,患者

24、劉某因急性心肌梗死、急性冠脈綜合癥等病癥入住某醫(yī)院，施行了OPCABG術(shù)，后劉某經(jīng)搶救無效死亡。雙方發(fā)生糾紛，鑒定認(rèn)為封存的病歷檔案袋上3處白色密封膠布曾揭起后，重新粘貼，故醫(yī)院提交的病歷已無法確認(rèn)真實(shí)性，根據(jù)證據(jù)規(guī)則，推定A醫(yī)院對劉某的死亡承擔(dān)賠償責(zé)任。之后，一審法院根據(jù)人身損害賠償?shù)南嚓P(guān)規(guī)定，判決醫(yī)院對于死者劉某的家屬進(jìn)行了相應(yīng)的賠償。雙方均提出了上訴，二審法院經(jīng)審理，認(rèn)為一審法院判決理由充分，適用法律得當(dāng)，最終維持了一審的判決結(jié)果

25、。,案例10：醫(yī)院提供問題病歷,74歲的老人胸悶到醫(yī)院住院，一周后接受了冠脈造影及支架手術(shù)。術(shù)后兩天病情突然惡化，搶救無效死亡。針對家屬對病歷的異議，法院委托司法鑒定機(jī)構(gòu)對其真實(shí)性、客觀性進(jìn)行鑒定。鑒定的結(jié)果卻是“因醫(yī)護(hù)人員的病歷記載不完整……病歷缺乏客觀性，不能如實(shí)反映醫(yī)院對患者術(shù)后真實(shí)的診療行為”。判令醫(yī)院承擔(dān)20萬元賠償責(zé)任。,案例11：涂改刮擦病歷,李某，女，30歲，于某醫(yī)院剖腹產(chǎn)后數(shù)日晨起床上廁所時(shí)突然出現(xiàn)暈厥，搶救無效死亡。

26、后經(jīng)尸體解剖鑒定：死者因多發(fā)性肺動脈栓塞及大量出血而死亡。 法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員對臨時(shí)醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單及病史記錄中某些書寫內(nèi)容采取涂改、刮擦等方法掩蓋或去除原來的字跡進(jìn)行修改，其修改方法不符合病歷書寫基本規(guī)范，修改前后的字跡難以辨別，對修改內(nèi)容的真實(shí)性亦難以認(rèn)定，故對醫(yī)院提供的病史資料中涂改內(nèi)容的真實(shí)性不予確定，該病歷不具有證據(jù)效力。法院最終判令醫(yī)方承擔(dān)30%的民事賠償責(zé)任。,案例12：病歷多處時(shí)間涂改,患者韓某因心臟病

27、就醫(yī)，接受冠狀造影術(shù)+冠脈內(nèi)支架植入術(shù)+臨時(shí)起搏器植入術(shù)，后病情變化死亡，雙方發(fā)生糾紛。訴訟中原告提出對病歷進(jìn)行文字司法鑒定的申請，鑒定結(jié)論認(rèn)為病歷中有26處時(shí)間及執(zhí)行時(shí)間是由改寫形成。省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定辦公室認(rèn)為，因病歷涂改前還是涂改后的內(nèi)容為真實(shí)內(nèi)容已無法確定，故本案無法鑒定。法院推定發(fā)生一級甲等醫(yī)療事故，判令醫(yī)院賠償133652.58元。,案例13：病歷封存后被醫(yī)院擅自拆封,患者鞠某因右中央型肺癌并阻塞性肺炎入院，手術(shù)后數(shù)日死亡

28、，醫(yī)患雙方對病歷進(jìn)行了封存，但后被醫(yī)院拆封。訴訟中，因封存病歷被拆封不完整，導(dǎo)致不能進(jìn)行鑒定。另醫(yī)院不出具死亡醫(yī)學(xué)證明，未盡到“死因告知義務(wù)”，使原告未申請尸檢而喪失了這一權(quán)利，由此，從法理的角度應(yīng)推定醫(yī)療事故成立，判決被告賠償原告喪葬費(fèi)、精神撫慰金、死亡賠償金共計(jì)9萬余元。,案例14：在手術(shù)同意書中添加內(nèi)容,衛(wèi)生院在王某被確診為左腿靜脈栓塞后，在《手術(shù)同意書》中添加了一條注意事項(xiàng)，內(nèi)容為“進(jìn)行手術(shù)后有可能形成靜脈栓塞”。法院認(rèn)為由于衛(wèi)

29、生院未提供準(zhǔn)確的病歷資料，鑒定部門也就不能做出客觀公正的鑒定意見，故不能進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定的責(zé)任在衛(wèi)生院。衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院判決4萬余元。,案例15：病歷不真實(shí)鑒定無效,蘇某因被他人刺傷左側(cè)胸背部被送入院手術(shù)治療后當(dāng)日死亡。醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為醫(yī)方在診療過程中存在以下過失：1、搶救休克欠及時(shí)，是造成患者死亡的原因之一。2、手術(shù)時(shí)違反手術(shù)探查原則，是造成患者死亡的原因之一。3、履行告知義務(wù)不全面，與死亡無直接因果關(guān)系。結(jié)論為本病

30、例屬于一級甲等醫(yī)療事故，兗州市人民醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任。雙方不服。原告認(rèn)為病歷存在涂改、偽造現(xiàn)象，申請文字鑒定，認(rèn)定有多處涂改。故不采信次要責(zé)任的鑒定結(jié)論，判決按主要責(zé)任承擔(dān)賠償責(zé)任。,案例16：簽字不真實(shí)以及涂改瑕疵,魏某因患小兒腸炎入院就診，后死亡。訴訟中原告提出文字司法鑒定申請，請求對被告出具的病歷中護(hù)士的簽字真假及病歷真?zhèn)芜M(jìn)行司法鑒定。鑒定認(rèn)定多處簽字不是同一人書寫，并有多處涂改和字跡難以辨認(rèn)的情況。被告請求進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，因病歷

31、中存在多處涂改、瑕疵，故未委托進(jìn)行鑒定。法院判令醫(yī)院承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，合計(jì)151120.64元。,案例17：醫(yī)囑單簽名非醫(yī)生所簽,牛某，大學(xué)學(xué)生。因肺炎住校醫(yī)院使用環(huán)丙沙星治療，后患精神分裂癥。法院判學(xué)校敗訴，原因是病歷中醫(yī)囑單上的醫(yī)生簽名均非醫(yī)生本人所簽。法院審理認(rèn)為，涉及本案爭議焦點(diǎn)環(huán)丙沙星類藥物使用的醫(yī)囑中，醫(yī)生的簽名均非醫(yī)生本人所簽，違反了病歷記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確的要求。醫(yī)學(xué)會依據(jù)不真實(shí)病歷作出的鑒定結(jié)論，法院也就不予采

32、信?；谝陨蟽牲c(diǎn)，法官認(rèn)定校醫(yī)院在治療過程中對環(huán)丙沙星類藥物使用不當(dāng)，并導(dǎo)致牛某患精神病，對此，應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任，全部合理損失。綜合已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、殘疾人生活補(bǔ)助費(fèi)等，法院判北航賠償近103萬。,案例18：未封存病歷的重要醫(yī)學(xué)文件,患兒張某因化膿性腦膜炎在醫(yī)院病危，家屬放棄治療，簽字自動出院，出院后當(dāng)天張某某死亡。后家屬要求封存病歷，因某醫(yī)院因工作失誤未將兩份十分重要的病歷資料封存，訴訟中原告方堅(jiān)決不同意將該兩份材料作為鑒定依據(jù)，

33、法院兩次委托鑒定機(jī)構(gòu)，均被鑒定機(jī)構(gòu)退回。醫(yī)院也無法通過司法鑒定兩份手術(shù)記錄的真實(shí)性，后法院認(rèn)定因醫(yī)院的原因?qū)е聼o法完成鑒定，判決某甲醫(yī)院承擔(dān)次要責(zé)任，某乙醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任，合計(jì)支付張某某家屬38萬元。,案例19：不規(guī)范病歷賠償精神損失,14歲的余某因惡心、嘔吐等癥狀到某醫(yī)院就診，被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)過醫(yī)院奮力搶救無效后死亡。患者家屬認(rèn)為醫(yī)院在搶救其女兒的過程中存在過錯(cuò)，理應(yīng)賠償。在交涉無果的情況下，這對夫妻把該醫(yī)院告

34、到法院。結(jié)果經(jīng)鑒定，醫(yī)院在這一事件中并不構(gòu)成醫(yī)療事故，卻因不規(guī)范病歷被法院認(rèn)定對病人家屬造成精神損害，被判決承擔(dān)1.7萬余元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。,案例20：漏記重要的醫(yī)療行為,劉某，37歲，術(shù)前檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊，術(shù)中發(fā)現(xiàn)因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊，結(jié)果醫(yī)生在將包塊（包括輸卵管和卵巢）完全切除后，卻沒有將切除卵巢一事記載在病歷書上。劉女士病愈半年后，在一次Ｂ超檢查中，她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了，便到該院查閱病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷

35、記錄上沒有相關(guān)記錄。經(jīng)過調(diào)查核實(shí)后，劉女士一紙?jiān)V狀將該院告上法庭。該院隨后對此事展開調(diào)查，雖然醫(yī)生在手術(shù)過程中無任何失誤，但是按照有關(guān)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化的規(guī)定，該院醫(yī)生違反了醫(yī)療文書的“誰主刀誰書寫手術(shù)記錄”的原則。,完成病歷的十大誤區(qū),誤區(qū)一  保留病歷原貌不重要，可較隨便地涂改病歷。 誤區(qū)二  住院病歷較門診病歷重要，個(gè)別病情口頭告知即可。 誤區(qū)三  接診病人或轉(zhuǎn)出病人

36、的手續(xù)和記錄不重要。誤區(qū)四  病人主訴有外傷史，即出具外傷性診斷。 誤區(qū)五  術(shù)中出現(xiàn)新情況需改術(shù)式，對患者和家屬可告知可不告知。誤區(qū)六  出院醫(yī)囑不重要，門診隨診、定期檢查等可寫可不寫。 誤區(qū)七  有并發(fā)癥和意外是正常的，病歷中記錄不記錄不重要。 誤區(qū)八  護(hù)理記錄不重要，千篇一律，應(yīng)付應(yīng)付就可以了。 誤區(qū)九 &#

37、160;知情告知同意書有家屬簽字就行，是什么家屬不重要。誤區(qū)十 手術(shù)知情同意書中的內(nèi)容和替代醫(yī)療方案告知不重要。,2.涉藥糾紛的法律特點(diǎn)和案例分析,涉及范圍廣、情況復(fù)雜、不同的歸責(zé)原則和法律責(zé)任。難以界定是疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)療過錯(cuò)、產(chǎn)品質(zhì)量、還是藥品不良反應(yīng)。難以區(qū)別屬于疾病發(fā)生發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)、還是醫(yī)療過錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)?？咕幬锸褂霉芾硪焉仙练蓪用?。,醫(yī)療糾紛和藥品缺陷糾紛,藥品生產(chǎn)企業(yè)、銷售企業(yè)和使用單位醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成適用過

38、錯(cuò)歸責(zé)原則藥品缺陷糾紛屬產(chǎn)品質(zhì)量法調(diào)整范疇兩種問題往往相互交織或者同時(shí)存在,產(chǎn)品質(zhì)量法的有關(guān)規(guī)定,第四條　生產(chǎn)者、銷售者依照本法規(guī)定承擔(dān)產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任。第四十六條　本法所稱缺陷，是指產(chǎn)品存在危及人身、他人財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)；產(chǎn)品有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，是指不符合該標(biāo)準(zhǔn)。,產(chǎn)品缺陷的三個(gè)方面,不存在危及人身、財(cái)產(chǎn)安全的不合理的危險(xiǎn)，有保障人體健康和人身、財(cái)產(chǎn)安全的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)符合該標(biāo)準(zhǔn)；

39、（設(shè)計(jì)開發(fā)缺陷）具備產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)具備的使用性能，但是，對產(chǎn)品存在使用性能的瑕疵作出說明的除外；（生產(chǎn)缺陷）符合在產(chǎn)品或者其包裝上注明采用的產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，符合以產(chǎn)品說明、實(shí)物樣品等方式表明的質(zhì)量狀況。（警示缺陷）,產(chǎn)品責(zé)任及免責(zé)事由,第四十一條　因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其他財(cái)產(chǎn)（以下簡稱他人財(cái)產(chǎn)）損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。生產(chǎn)者能夠證明有下列情形之一的，不承擔(dān)賠償責(zé)任：未將產(chǎn)品投入流通的；產(chǎn)品投入流通時(shí)，引起損害的缺

40、陷尚不存在的；將產(chǎn)品投入流通時(shí)的科學(xué)技術(shù)水平尚不能發(fā)現(xiàn)缺陷的存在的。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥問題及案例分析,在不知情的情況下使用假藥劣藥藥品存在設(shè)計(jì)生產(chǎn)或者警示缺陷違反藥品適應(yīng)癥和禁忌癥的規(guī)定 進(jìn)藥審查、管理、用法用量錯(cuò)誤 給藥錯(cuò)誤、包裝錯(cuò)誤、告知不清患者自身錯(cuò)誤用藥導(dǎo)致不良后果 處方醫(yī)囑現(xiàn)場實(shí)物證據(jù)意識不強(qiáng)超說明書用藥的合法性及其操作,“齊二藥事件”（1）,2007年5月，11名患者或者死亡患者家屬以人身損害為由，向廣州市天河區(qū)

41、人民法院提起產(chǎn)品質(zhì)量損害賠償訴訟，向中山醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院索要共計(jì)2000余萬元的賠償款。,“齊二藥事件”（2）,2006年4月19日，中山三院感染科按廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)中心的規(guī)定，開始改用齊齊哈爾第二制藥有限公司生產(chǎn)的某品規(guī)唯一中標(biāo)藥品—亮菌甲素注射液。 4月下旬全國共有64名患者使用過該藥，13人死亡。在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院造成9人死亡。5月27日，國務(wù)院聯(lián)合專家調(diào)查組赴中山三院調(diào)查，認(rèn)定這是一起由于注

42、射齊二藥生產(chǎn)的“亮菌甲素注射液”中所含的二甘醇導(dǎo)致中毒的事件。,“齊二藥事件”（3）,齊二藥廠生產(chǎn)的假“亮菌甲素”注射液，替代“丙二醇”的工業(yè)溶劑“二甘醇”含量達(dá)325.9毫克/毫升（致死量為0.014-0.017毫克/公斤，60公斤體重的人僅需10毫克就可致死）。 相當(dāng)于129-2000倍致死劑量的“二甘醇” 通過合法的藥物批文、合法的招標(biāo)程序、合法的進(jìn)貨途徑，直接點(diǎn)滴進(jìn)病人靜脈里。,“齊二藥事件”（4）,兩個(gè)典型

43、受害人 陳某因肝病入住中山三院接受治療，共用假亮菌甲素注射液24支，病情迅速加重危及生命。其間中山三院以陳某醫(yī)療費(fèi)用短缺等為托詞，拒不先行提供肝移植等有效醫(yī)療方案，導(dǎo)致病情失去控制以至出現(xiàn)并發(fā)癥而病故。廣東省衛(wèi)生廳組織的專家討論意見書的結(jié)果：陳某死亡與假藥使用沒有關(guān)系。 任某某（戴著口罩出庭，據(jù)稱出現(xiàn)肺部感染），他在這次假藥事件中肝、腎功能嚴(yán)重受損，去年5月由中山三院墊款換了肝腎，目前正在康復(fù)中。訴

44、訟請求高達(dá)600余萬元。,“齊二藥事件”（5）,案由和訴訟主體 原告以“產(chǎn)品質(zhì)量侵權(quán)糾紛”起訴，被告為中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。 不少受害人是因?yàn)閾?dān)心齊二藥沒有賠償能力而僅把中山三院告上法庭。 2006年6月黑龍江藥監(jiān)局對齊二藥進(jìn)行了合計(jì)1920萬元的罰沒款處罰，此后，該廠已無賠償患者及其家屬的能力。,“齊二藥事件”（6）,追加被告和案由改變 在中山三院的申請下，

45、廣州市天河區(qū)法院追加了假藥的生產(chǎn)商齊二藥廠、經(jīng)銷商廣州金蘅源醫(yī)藥貿(mào)易有限公司、廣東醫(yī)藥保健品有限公司為被告。 然而，法院將本案的案由改為“醫(yī)療損害賠償糾紛”。中山三院提出異議，但法官認(rèn)為立案案由最后由合議庭決定。,“齊二藥事件”（7）,中山三院認(rèn)為，案由的改變對中山三院的影響非常大。醫(yī)療損害賠償糾紛是受害者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的糾紛，但法院已依法追加了其他三名被告參加訴訟，且雙方當(dāng)事人也非常明確地指出這是由產(chǎn)品質(zhì)量所導(dǎo)致的人

46、身損害賠償，所以本案是產(chǎn)品質(zhì)量糾紛訴訟。 從產(chǎn)品質(zhì)量侵權(quán)糾紛改為醫(yī)療損害賠償糾紛意味著這個(gè)案件的舉證責(zé)任問題、主體范圍、法律適用、法律責(zé)任確定都會相應(yīng)地發(fā)生變化。按照最高法院關(guān)于民事案由的規(guī)定，天河區(qū)法院對案由的改變不符合法律規(guī)定，也不符合案件實(shí)際情況。,“齊二藥事件”（8）,中山三院的角色 防止損害擴(kuò)大、補(bǔ)救損失的功臣？ 安全保障義務(wù)人？ 藥品銷售者？ 負(fù)有連帶責(zé)任的賠償義務(wù)人？

47、 中山三院是此次假藥事件的最早發(fā)現(xiàn)者。由于最早發(fā)現(xiàn)、報(bào)告了藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)遏止了這種“合法毒藥”在全國的蔓延。此后，中山三院又承擔(dān)了對受害患者的救治任務(wù)，為此已墊付醫(yī)療費(fèi)用數(shù)以千萬元計(jì)。,“齊二藥事件”（9）,醫(yī)院是安全保障義務(wù)人？ 原告律師認(rèn)為，患者入院時(shí)已與醫(yī)療單位形成醫(yī)療服務(wù)合同。醫(yī)院既然接受了服務(wù)收費(fèi)，就應(yīng)該向患者承擔(dān)安全保障義務(wù)，提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。從這點(diǎn)來說，醫(yī)院是需要承擔(dān)賠償責(zé)任的。

48、 中山三院則認(rèn)為，醫(yī)院在招標(biāo)采購方面存在意識表示受限。,“齊二藥事件”（10）,該藥是唯一中標(biāo)產(chǎn)品 假亮菌甲素是省衛(wèi)生廳統(tǒng)一招標(biāo)的，同一規(guī)格藥物的唯一中標(biāo)藥品，醫(yī)院在采購藥品上面沒有自主權(quán)，只能在招標(biāo)中心公布的中標(biāo)結(jié)果中進(jìn)行采購。而齊二藥生產(chǎn)的規(guī)格為10ml:5g的亮菌甲素注射液是此次招標(biāo)結(jié)果中公布的唯一中標(biāo)藥品，無從選擇。醫(yī)院在整個(gè)藥品采購和使用過程中，并沒有一點(diǎn)違反規(guī)定。,“齊二藥事件”（11）,

49、醫(yī)院是藥品銷售者？ 原告認(rèn)為，中山三院在這次涉案的亮菌甲素注射液是銷售者的角色。國家政策允許醫(yī)院在藥品進(jìn)價(jià)的基礎(chǔ)上加收15％售出，但是中山三院的售價(jià)明顯已經(jīng)達(dá)到28％，比出廠價(jià)飆升了8倍賣給患者。 齊二藥廠5元/支(出廠價(jià))賣給金蘅源，金蘅源以每支33.84元賣給省醫(yī)保，省醫(yī)保以每支36元賣給中山三院，最后從中山三院到達(dá)患者手中是46.1元。,“齊二藥事件”（12）,中山三院辯解，根據(jù)《廣東省醫(yī)療

50、機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購文件》的規(guī)定：中標(biāo)價(jià)格區(qū)間為20.01—40.00元的藥品加價(jià)幅度為28%。涉案的亮菌甲素中標(biāo)價(jià)格是36.005元，符合加價(jià)28%的規(guī)定。醫(yī)院沒有任何權(quán)力去決定藥品價(jià)格。價(jià)格由省里委托的招標(biāo)公司定中標(biāo)價(jià)和零售價(jià)，醫(yī)院只能遵守這個(gè)規(guī)定。,“齊二藥事件”（13）,負(fù)有連帶責(zé)任的賠償義務(wù)人？ 在追加被告后，原告律師認(rèn)為，根據(jù)國家《產(chǎn)品質(zhì)量法》，中山三院應(yīng)跟齊二藥廠、金蘅源和廣東醫(yī)保共同承擔(dān)連帶責(zé)任。

51、 中山三院表示，根據(jù)藥品管理的法律規(guī)定，醫(yī)院沒有檢驗(yàn)藥品的義務(wù)，本案中醫(yī)院沒有任何過錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。,“齊二藥事件”（14）,其他被告的表現(xiàn)被告方之一的齊二藥廠根本沒有派人出庭。 廣東醫(yī)藥保健公司在庭上擺出了許多資質(zhì)證書。稱“從采購的整個(gè)過程來看，我們都是按照國家的法律和行業(yè)規(guī)范去做的。招投標(biāo)的環(huán)節(jié)也完全遵守了法律規(guī)定。所以不存在任何責(zé)任”“我們是一家有悠久歷史，資質(zhì)齊全的大型公司，有一整套完備的保證藥品質(zhì)量的

52、規(guī)章制度，還有高素質(zhì)的從業(yè)人員和符合規(guī)定的營業(yè)場所和設(shè)備”。他們認(rèn)為不僅自己沒責(zé)任，金蘅源和中山三院也都沒責(zé)任。廣州金蘅源貿(mào)易有限公司稱其在驗(yàn)收銷售過程中嚴(yán)格按照藥品法程序。因無能力對涉案藥品進(jìn)行內(nèi)在質(zhì)量的檢驗(yàn)，則由生產(chǎn)商提供了涉案藥品同批號的檢驗(yàn)報(bào)告書和黑龍江省藥品檢驗(yàn)所的檢驗(yàn)報(bào)告書?！拔覀儧]發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)商的藥品是假藥，廣東醫(yī)藥保健公司和全國著名的三甲醫(yī)院中山三院也同樣沒有發(fā)現(xiàn)，如果我們是違法銷售假藥，省醫(yī)保和中山三院也是違法銷售和使用

53、假藥！”最后將矛頭指向了中山三院：“作為中山三院是涉案藥品給患者使用的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，更應(yīng)承擔(dān)起對藥品質(zhì)量的檢驗(yàn)、把關(guān)責(zé)任！”,“齊二藥事件”（15）,患者和家屬：“假藥是從中山三院賣給我們的，我們又不是跟藥廠拿的藥。至于中山三院是否向齊二藥追償，那是他們的事情。” 原告堅(jiān)持要求中山三院要負(fù)全責(zé)。群眾：齊二藥事件中中山三院有功無過；如果受害者求告無門把唯一一個(gè)單位相關(guān)人中山三院告上法庭作為責(zé)任關(guān)聯(lián)人，倒也情有可原，但如果法院這樣判，就等

54、于強(qiáng)制今后所有醫(yī)院發(fā)現(xiàn)假藥一律做假病歷隱瞞真相，對于老百姓是百害而無一利。,“齊二藥事件”（16）,激辯焦點(diǎn) 死亡鑒定是否可信？ 黑龍江檢驗(yàn)報(bào)告書是否有效？ 三被告有無驗(yàn)藥義務(wù)？ 死亡鑒定是否可信？中山三院當(dāng)庭出示廣東省衛(wèi)生廳組織的專家討論意見書，其結(jié)論顯示陳某的死亡和假藥的使用沒有關(guān)系。但原告方指出，由于死者的遺體早已經(jīng)火化，僅僅依靠病歷作出的鑒

55、定不可靠。而且這份鑒定結(jié)論的專家的身份沒有公布，在形式上并不合法。,“齊二藥事件”（17）,黑龍江檢驗(yàn)報(bào)告書是否有效？ 廣東醫(yī)藥保健公司在庭上出示了黑龍江省藥品檢驗(yàn)所的檢驗(yàn)報(bào)告書，但在質(zhì)證階段被中山三院發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)報(bào)告書上的編號和藥品編號不一致，并且檢驗(yàn)書是由齊二藥提供的復(fù)印件。三被告有無驗(yàn)藥義務(wù)？ 三被告強(qiáng)調(diào)根據(jù)藥品管理的規(guī)定，經(jīng)銷商和醫(yī)院都沒有檢驗(yàn)藥品的義務(wù)。原告律師質(zhì)問：“如果所有的環(huán)節(jié)都不用檢驗(yàn)

56、，那怎么保證藥品的真假？如果任何一個(gè)部門都沒有責(zé)任，任何一種藥都能四處流通，對我們國家人民健康的損害會有多大？”,“齊二藥事件”（18）,中山三院的態(tài)度及方案 2006年6月黑龍江藥監(jiān)局對齊二藥進(jìn)行了合計(jì)1920萬元的罰沒款處罰，依照法律規(guī)定的民事賠償優(yōu)先原則，應(yīng)追回這筆款項(xiàng)并首先用于民事賠償。 為了保障受害人合法權(quán)益，在分清法律責(zé)任的前提下，中山三院愿意墊付部分賠償，并進(jìn)而保留對其他被告和責(zé)任者進(jìn)行

57、依法追償?shù)臋?quán)利。,“齊二藥事件”（19）,判決結(jié)果： 齊二藥承擔(dān)賠償責(zé)任合計(jì)350余萬元，其他三被告承擔(dān)連帶賠償責(zé)任。,藥品說明書需要修訂（1）,患者F，男性，42歲，因“發(fā)熱、咽痛一天”于某日晚間，就診于Y醫(yī)院急診室。診斷為“上呼吸道感染”，予以加替沙星0.4，蓮必治10ml分別加入250ml生理鹽水中靜脈滴注共2天，經(jīng)治醫(yī)生未獲得患者特殊不適的任何信息。第3日下午，因“發(fā)熱后腰痛伴周身乏力、食欲下降、嘔吐等”到Y(jié)醫(yī)

58、院呼吸科就醫(yī)，診為“急性化膿性扁桃體炎”，血常規(guī)提示感染尚未控制，考慮到患者癥狀可能為藥物不良反應(yīng)，加替沙星副作用比較常見，故改用頭孢呋辛及蓮必治繼續(xù)抗感染治療。第4日，就診于某大醫(yī)院，診斷為“呼吸道感染”，停用Y醫(yī)院開出的全部藥物。第5日晚，再次到Y(jié)醫(yī)院就診，經(jīng)診查發(fā)現(xiàn)患者腎功能受損。建議進(jìn)一步確診治療?；颊哂诋?dāng)日自行前往某大醫(yī)院，后在該大醫(yī)院住院治療，診為“急性腎功能不全，藥物性腎損害”，出院時(shí)“一般情況好，查體未見異常情況”。,藥

59、品說明書需要修訂（2）,Y醫(yī)院的看法和做法 對蓮必治的使用未違反藥品說明書：符合藥品適應(yīng)癥；不存在禁忌癥；用法用量在說明書規(guī)定的范圍內(nèi)；未與其他藥品在同一容器內(nèi)使用；說明書關(guān)于腎損害的警示為：“與氨基醣甙類聯(lián)合使用時(shí)，可見輕中度的可逆性急性腎功能損害。” 醫(yī)院并未與氨基醣甙類藥物聯(lián)合使用；未得到該藥不與氨基醣甙類藥物聯(lián)合使用也有可能發(fā)生急性腎功能損害的警示。 糾紛發(fā)生后，Y醫(yī)院非常重視，多次組織

60、討論，認(rèn)真接待患者家屬，并積極聯(lián)系藥品生產(chǎn)企業(yè)，得到了該企業(yè)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的理解，努力解決糾紛。然而由于患者及其家屬要求過高（曾提出過50萬元賠償?shù)囊螅?，沒有能就賠償問題取得一致意見，患者法院提起民事訴訟。應(yīng)訴前Y醫(yī)院曾聯(lián)系藥品生產(chǎn)企業(yè)，約定由醫(yī)院出面應(yīng)訴，由藥品生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)賠償責(zé)任。,藥品說明書需要修訂（3）,訴訟過程和結(jié)果 患者F向人民法院提起民事訴訟，要求Y醫(yī)院賠償經(jīng)濟(jì)損失3萬8千余元、精神損害撫慰金5萬元。

61、 法院依法委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。鑒定結(jié)論認(rèn)定患者F急性腎功能不全是使用蓮必治所致，但醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，本案不構(gòu)成醫(yī)療事故。 患者F又申請法醫(yī)學(xué)鑒定，結(jié)論認(rèn)定了藥物引起不良后果的因果關(guān)系，同時(shí)確認(rèn)醫(yī)院沒有得到有關(guān)警示，但存在觀察不細(xì)的醫(yī)療缺陷。 在人民法院的主持下，原被告雙方達(dá)成了賠償協(xié)議，一次性賠償原告各項(xiàng)損失37000元，訴訟費(fèi)由原告負(fù)擔(dān)。 藥品生產(chǎn)企業(yè)對醫(yī)院因

62、本案所發(fā)生的損失給與了全額補(bǔ)償。,孕期錯(cuò)誤用藥（1）,女患者Y因“停經(jīng)30天、自測尿妊娠試驗(yàn)陽性、陰道出血”，到某一級醫(yī)院就診。患者此前曾3次懷孕并流產(chǎn),要求保胎。醫(yī)院聘請的一位退休主任醫(yī)師為其開出安宮黃體酮（4毫克/每日兩次）和安絡(luò)血（5毫克/日）門診治療，兩藥均為5天量。此后，患者又在他院接受保胎治療，6次超聲波檢查中5次提示胎兒頭部發(fā)育異常。孕30周時(shí)診斷為IGT（糖耐量減低），孕37周時(shí)因胎心監(jiān)護(hù)異常住院治療6天。后原告因胎兒宮

63、內(nèi)窘迫（胎心型）急診入某婦產(chǎn)醫(yī)院，剖宮產(chǎn)生下一小于胎齡兒，出生后阿氏評分低，且插管前無自主呼吸，無法離氧，始終哭不出聲。送入嬰兒室后詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)，該嬰兒雙眼不對稱、左眼眼裂小、左手食指最長、女性外陰形態(tài)異常。嬰兒之父于當(dāng)日要求放棄治療。后訴至法院。,孕期錯(cuò)誤用藥（2）,醫(yī)院認(rèn)為 根據(jù)原告自己提供的病史，孕期曾在新裝修房屋內(nèi)居住，胎兒孕期曾受環(huán)境、甲醛污染。這些有毒物質(zhì)導(dǎo)致胎兒畸形的報(bào)道極為常見。

64、安宮黃體酮為合成孕激素，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與雄性激素類似，故在孕期當(dāng)長期大量使用時(shí)，可能導(dǎo)致女性胎兒生殖器男性化，但這些女嬰隨著發(fā)育女性特征明顯，內(nèi)分泌系統(tǒng)并不會發(fā)生改變。檢索世界各國資料，從未有孕期服用安宮黃體酮導(dǎo)致胎兒其他系統(tǒng)和器官畸形的報(bào)道，也從未有過導(dǎo)致胎兒多發(fā)性畸形的報(bào)道。且本案并非長期大量使用。 嬰兒的畸形并不是致死性的，不影響生命體征，也不影響其存活。是其父于當(dāng)日要求放棄治療致死。 該女嬰

65、既無出生證明又無死亡證明，尚無民事權(quán)利能力，故原告追究女嬰“死亡”的民事責(zé)任沒有事實(shí)和法律依據(jù)。,孕期錯(cuò)誤用藥（3）,審理過程和結(jié)果 鑒定結(jié)論：法院委托進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，結(jié)論認(rèn)為，醫(yī)療過錯(cuò)存在，且不能排除因果關(guān)系。 第一審：支持實(shí)際損失及精神損害撫慰金等合計(jì)1萬元，不支持死亡賠償金。 第二審：認(rèn)為該嬰兒是出生后才死亡的，因此損害后果為死亡，故增加支持死亡賠償金3萬元。但明確：因訴訟過程

66、中二原告離婚，全部賠償給予死亡嬰兒之母，與嬰兒之父無關(guān)。,頭孢類過敏（1）,老年女患者L因“咳痰10年余，加重伴發(fā)熱2天”，到H醫(yī)院急診治療。急診醫(yī)生為其使用頭孢類藥物“羅氏芬”，因出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，為其更換其他藥物，并在其病歷中表注，可能羅氏芬過敏。次日，L在H醫(yī)院住院治療，第5至第7日，L病情加重，在使用其他抗生素未使肺部感染得到有效控制的情況下，第7日，H醫(yī)院之值班醫(yī)生為其使用頭孢類藥物“西力欣”，靜點(diǎn)5分鐘后，L出現(xiàn)喘憋加劇、血壓下

67、降、心率加快等現(xiàn)象，經(jīng)搶救無效死亡。,頭孢類過敏（2）,首次鑒定：患者L使用過西力欣，未發(fā)生過敏反應(yīng)，西力欣引起的過敏性休克極為罕見，屬于醫(yī)療意外。本例不屬于醫(yī)療事故。再次鑒定：該患者年齡大，病情重篤復(fù)雜，在用多種抗生素效果不佳的情況下，謹(jǐn)慎使用西力欣。因此次死亡病例未做尸檢，故不能完全排除導(dǎo)致猝死的其他原因，根據(jù)現(xiàn)有資料，不能認(rèn)定為醫(yī)療事故，但醫(yī)院在使用“西力欣”時(shí)未向病人家屬交代清楚可能發(fā)生的危險(xiǎn)，未進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，為院方治療中的

68、不足。,頭孢類過敏（3）,第一審：因H醫(yī)院在對l的診療過程中存在不足，故H醫(yī)院應(yīng)對L之死承擔(dān)相當(dāng)于70%的主要責(zé)任，并依該比例賠償L及其家屬之合理損失合計(jì)三十三萬三千余元，第二審：雙方不服提起上訴。二審法院判決：駁回上訴，維持原判。再審：原審原告提起申訴。再審法院認(rèn)為，H醫(yī)院對L之死負(fù)有過錯(cuò)責(zé)任，理應(yīng)賠償L家屬的全部經(jīng)濟(jì)損失，但不支持原審原告精神損害撫慰金的訴訟請求。判決賠償共計(jì)人民幣四十七萬余元。,頭孢類過敏的皮試問題（1）,頭孢

69、類抗菌藥物種類繁多，臨床應(yīng)用廣泛。關(guān)于注射用頭孢類抗菌藥物是否需要做皮膚過敏試驗(yàn)的問題，一直困擾著臨床醫(yī)務(wù)人員。據(jù)2014年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告顯示，抗感染藥物不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量居于首位，其中，頭孢菌素類不良反應(yīng)報(bào)告數(shù)量排在第一位，嚴(yán)重報(bào)告數(shù)量也排在第一位。為了患者安全，尤其是在如今醫(yī)患關(guān)系較為緊張的狀況下，為避免醫(yī)療糾紛，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)便選擇了進(jìn)行皮膚過敏試驗(yàn)。調(diào)查顯示，有49%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇對所有頭孢類抗菌藥物使用前都進(jìn)行皮試