法定醫(yī)療保險中被保險人的個人責(zé)任.pdf

1、健康是人類最基本的需求之一，也是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的基礎(chǔ)。在實施法定醫(yī)療保險，也就是社會醫(yī)療保險的國家中，保險的共濟(jì)性原則成為健康體系的一條核心原則。借助這一原則，法定醫(yī)療保險體系在一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)療資源的按需分配，解決了不同年齡、不同收入階層的疾病防治問題，從而有效降低了疾病給個人和社會帶來的負(fù)面影響，提高了人們的生活質(zhì)量，維護(hù)了社會的安定。 但是，隨著近年來法定醫(yī)療保險的市場化改革，被保險人的“個人責(zé)任”問題日益凸顯。在改革中，

2、政府頒布了各種措施，以強(qiáng)調(diào)被保險人的“個人責(zé)任”。這些措施的形式雖各不相同，效果卻常常是一致的，那就是提高了被保險人的醫(yī)療費用自付比例。改革的主導(dǎo)者——政府期望借助這種方法，提高被保險人的節(jié)約意識，抑制醫(yī)療費用的增長，降低法定醫(yī)療保險體系的支出，進(jìn)而調(diào)低個人和企業(yè)支付的保險費率，尤其是企業(yè)承擔(dān)的保險費，刺激經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這實際是將市場機(jī)制引入法定醫(yī)療保險體系，借助市場機(jī)制調(diào)節(jié)被保險人的醫(yī)療消費需求。 那么，提高個人責(zé)任的做法，究竟

3、能給國民健康帶來怎樣的影響呢? 論文指出，提供自付比例的做法雖然能夠通過價格和收入的傳導(dǎo)作用影響醫(yī)療需求，在一定程度上起到抑制浪費的作用。但是，對于那些真正需要醫(yī)療資源的被保險人而言，改革只會把更多的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁到個人身上。相比高收入階層，低收入者受改革的影響更大。這部分人本來就在經(jīng)濟(jì)狀況上處于弱勢地位，受改革的不利影響，健康狀況將由此潛伏較多的隱患。 德國2003年的醫(yī)療保險改革，為說明被保險人的個人責(zé)任問題提供了一個

4、實際案例。在這次改革中，政府提高了保險者在醫(yī)藥用品及輔助用品、門診以及住院方面的加付(Zuzahlung)額度，取消和降低了一些補(bǔ)貼。德國政府想借此提高資源使用效率，降低醫(yī)療費用支出，使醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)擺脫財務(wù)窘境，進(jìn)而降低保險費率，減輕企業(yè)的負(fù)擔(dān)，為德國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展注入新的活力。 政府的這些措施，在不同的醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生了不同的效果。在醫(yī)藥領(lǐng)域，在價格彈性的作用下，中低價藥品受到的沖擊最重。相比之下，那些價格高昂的藥品受到影響相對較小。

5、這也意味著，普通民眾的日常用藥會受到較大影響。因為人們在日常生活中使用最多的，往往是那些中低價藥物。在門診領(lǐng)域，改革可以有效減少同一被保險人同時多處就醫(yī)的現(xiàn)象，但卻不能明顯降低其總體就醫(yī)(門診)一次數(shù)，甚至?xí)碳け槐ｋU人增加到同一個全科醫(yī)生就診的次數(shù)。在住院治療方面，改革的相關(guān)措施不能有效改善保險者的健康狀況，而純粹是一種轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療費用的行為。為了緩和改革帶來的沖擊，政府依舊采用設(shè)定繳納金額上限以及設(shè)定減免條例的做法。但是，這些沿襲舊制的

6、做法并沒有多大新意。在引導(dǎo)保險者合理高效使用醫(yī)療資源方面，提高加付額度的做法沒有取得明顯效果。但是，這些措施對緩解醫(yī)療保險局的資金緊張狀況卻有明顯的效果。德國的2003年法定醫(yī)療保險改革，引起了大批社會群眾的不滿。個人責(zé)任有著豐富的涵義，包含衛(wèi)生領(lǐng)域的方方面面。而此次改革雖然高喊提高個人責(zé)任，但卻只是致力于提高醫(yī)療費用的自付比例。政府提高衛(wèi)生資源使用效率、改善法定醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)狀況、刺激經(jīng)濟(jì)增長的初衷是無可厚非的，但是，這不能以妨害民眾健

7、康為代價。此次改革在一定程度上反映出處理好健康、個人責(zé)任和法定醫(yī)療保險之間關(guān)系的重要性：在醫(yī)療衛(wèi)生方面，健康是個人責(zé)任和法定醫(yī)療保險體系的出發(fā)點和歸宿；個人責(zé)任對于維護(hù)法定醫(yī)療保險體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障民眾的健康，是不可或缺的，但其作用也不可過于高估。這一關(guān)系應(yīng)成為政府和被保險人處理個人責(zé)任和法定醫(yī)療保險共濟(jì)性的基本原則。 根據(jù)這一原則，保險者應(yīng)該加強(qiáng)自我責(zé)任意識，積極主動地承擔(dān)起個人責(zé)任。這就意味著，在法定醫(yī)療保險框架內(nèi)，保險者

8、應(yīng)按時足額繳納保險費用有意識地提高醫(yī)療資源的使用效率，避免浪費。這不僅包括自我約束，也包含盡可能地監(jiān)督醫(yī)生的合理用藥這些措施有助于促進(jìn)醫(yī)療保險體系的長遠(yuǎn)發(fā)展，使其為提高民眾的健康水平發(fā)揮更大的作用。除此之外，保險者也應(yīng)該采取措施，直接提高個人的健康水平，如： 培養(yǎng)健康的生活飲食習(xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉注重維持良好的精神狀態(tài)不斷更新自我保健知識，正確使用非處方藥。 對于政府而言，民眾的健康應(yīng)該成為醫(yī)療改革的主線。為了牢牢抓住這條

9、主線，政府要注意一下幾點： 改革的主要目標(biāo)應(yīng)該是改善民眾的健康狀況。即使改革同時也肩負(fù)了其它社會責(zé)任，如改善投資環(huán)境等，但是，健康這一目標(biāo)的主導(dǎo)地位是不可撼動的。不能為了實現(xiàn)其它次要目標(biāo)而損害健康，或者為健康埋下隱患。 在法定醫(yī)療保險體制下，如果想以調(diào)節(jié)需求的方式抑制醫(yī)療支出的增長，那么，調(diào)節(jié)的重點應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)的提供方，而不是患者(即被保險人)。這是由醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)方的強(qiáng)勢地位決定的，由于醫(yī)生具有專門知識，患者對其行為的

10、影響有限。 政府一方面要強(qiáng)化被保險人的個人責(zé)任意識(全面的個人責(zé)任，而不僅僅是醫(yī)療費用的自付比例)，另一方面也要為其承擔(dān)個人責(zé)任提供更好的社會環(huán)境，如開展健康教育、強(qiáng)化醫(yī)藥信息的可及性等，為個人更正確有效地經(jīng)營自己的健康，提供更加有利的外部環(huán)境。 雖然加強(qiáng)被保險人的自我責(zé)任，可以有效地改善個人的健康狀況，但是，也應(yīng)該看到，在保障健康這一方面，個人責(zé)任是不能取代法定醫(yī)療保險的。這主要是由疾病的特點所決定的。所以，原則上來說