外科基本操作切開縫合一般傷口處理

1、外科基本操作之切開/縫合/一般傷口處理,肝膽外科陳增銀,外科基本操作—概論,外科基本操作是各種手術(shù)操作中最基本的操作技術(shù)，任何手術(shù)中都要用到，每個外科醫(yī)師必須熟練掌握這些基本操作技術(shù)，才能為做好手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。 內(nèi)科醫(yī)師也應(yīng)掌握！,外科基本操作—概論,外科基本功—— 其操作并不復(fù)雜繁瑣，但需反復(fù)訓(xùn)練 熟能生巧，即是掌握技能的關(guān)鍵 。,切開、止血、分離、結(jié)扎

2、、縫合、引流,外科基本操作—概論,常用外科器械及其正確使用方法。 任何手術(shù)操作，不論大小、復(fù)雜或簡單，均離不開其工具——手術(shù)器械，手術(shù)中通用的器械即為外科常用器械。外科常用器械根據(jù)結(jié)構(gòu)特點不同而分為許多種類型和型號。只有掌握了各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點和基本性能，才能正確、靈活地使用，才能達(dá)到手術(shù)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快、細(xì)”的基本要求。 工欲善其事， 必先利其器！

3、 ——觀看視頻,外科基本操作—切開,外科基本操作 之 切 開,外科基本操作—切開,切開是外科手術(shù)的第一步，是指使用某種器械（通常為各種手術(shù)刀）在組織或器官上造成切口的外科操作過程，是外科手術(shù)最基本的操作之一。 一 、操作目的：顯露病變部位、避免或減少副損

4、傷,外科基本操作—切開,二、操作原則：為充分暴露手術(shù)部位，方便手術(shù)操作，理想的切口應(yīng)滿足以下要求： 　?、?離手術(shù)部位最近：最好能直達(dá)手術(shù)區(qū)域； 　?、?與重要結(jié)構(gòu)平行：切口方向應(yīng)與該部位重要血管、神經(jīng)走行一致，以免損傷； 　?、?盡量照顧美觀，不遺留難看的疤痕，如顏面部手術(shù)切口應(yīng)與皮紋一致，并盡可能選取較隱蔽的切口； ④避免越過關(guān)節(jié)，痊愈后不影響功能； ⑤ 充分顯露手術(shù)部位，且便于延長

5、：應(yīng)根據(jù)病人的體型、病變深淺、手術(shù)的難度及麻醉條件等因素來計劃切口的大小。,外科基本操作—切開,腹部 外科常用切口,外科基本操作—切開,三、操作步驟： 1、選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀 2、正確的傳遞方法 3、正確的執(zhí)刀方法 4、正確的運刀方式,外科基本操作—切開,選擇適當(dāng)?shù)牡氖中g(shù)刀,外科基本操作—切開,正確的執(zhí)刀法：正確執(zhí)刀方法有以下四種：    1)執(zhí)弓式：是常用的執(zhí)刀

6、法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開等如圖(1~2)。,外科基本操作—切開,2)執(zhí)筆式：動作的主要用力在指部，為短距離精細(xì)操作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等如圖(1~3)。圖1~3 執(zhí)筆式,外科基本操作—切開,3)抓持式：握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等如圖(1~4)。,外科基本操作—切開,4)反挑式：全靠在指端用力挑開，多

7、用于膿腫切開，以防損傷深層組織。如圖(1~5)。,外科基本操作—切開,無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線，要適中。如圖(1~6)所示都是錯誤的執(zhí)刀姿勢。,外科基本操作—切開,正確的操作過程及運刀方式　標(biāo)記——消毒——鋪巾——皮膚固定——切開——護(hù)皮,外科基本操作—切開,切皮時的固定,切開時固定皮膚,外科基本操作—切開,正確的運刀方式,垂直下刀、水

8、平走行、垂直出刀，用力均勻,外科基本操作—切開,總之，進(jìn)行切開操作時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點：繃緊皮膚 切的利 起止刀垂 移行斜 深度一致 分層切 腔膜切開 防傷臟,外科基本操作—縫合,外科基本操作

9、 之 縫 合,外科基本操作—縫合,縫合是將已經(jīng)切開或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對合或重建其通道，恢復(fù)其功能。 縫合是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。,外科基本操作—縫合,●不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。 ●縫合可以用持針鉗進(jìn)行，也可徒手直接拿直針進(jìn)行 ●此外還有皮膚釘合器，消化道吻合器，閉合器等。

10、,外科基本操作—縫合,縫合的基本步驟以皮膚間斷縫合為例說明縫合的步驟：縫合步驟（1）進(jìn)針；（2）拔針；（3）出針；（4）夾針,外科基本操作—縫合,（1）、進(jìn)針縫合時左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗（執(zhí)法見前面章節(jié)），用腕臂力由外旋進(jìn)，順針的弧度剌入皮膚，經(jīng)皮下從對側(cè)切口皮緣穿出。 　?。?）、拔針可用有齒鑷順針前端順針的弧度外拔，同時持針器從針后部順勢前推； 　?。?）、出針、夾針當(dāng)針要完全拔出時，阻力已很小，可松開持針器

11、，單用鑷子夾針繼續(xù)外拔，持針器迅速轉(zhuǎn)位再夾針體（后1／3弧處），將針完全拔出，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟。 1 持針器前端應(yīng)夾住縫針的前1/3；2 需針尖垂直于紗布縫線板，手腕用力，順著針的弧度穿出,外科基本操作—縫合,縫合的方法很多，目前尚無統(tǒng)一的分類方法●按組織的對合關(guān)系：分為單純縫合、外翻縫合、內(nèi)翻縫合三類；●縫合時縫線的連續(xù)與否：間斷和連續(xù)縫合；●按縫線與縫合時組織間的位置關(guān)系：水平縫合、垂直縫合；●按

12、縫合時的形態(tài)：荷包縫合、半荷包縫合、U字縫合、8字縫合、T字縫合、Y形縫合等；●另外還有用于特別目的所做的縫合，如減張縫合、皮內(nèi)縫合、縫合止血等。今天主要介紹下面幾種縫合方法：,外科基本操作—縫合,常見縫合方法簡介： 　1、單純縫合法：使切口創(chuàng)緣的兩側(cè)直接對合的一類縫合方法，如皮膚縫合。 　　（1）、單純間斷縫合：操作簡單，應(yīng)用最多，每縫一針單獨打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合，尤其適用于有感染的創(chuàng)口縫合。

13、 單純間斷縫合,外科基本操作—縫合,（2）、連續(xù)縫合法：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。 連續(xù)縫合法,外科基本操作—縫合,（3）、連續(xù)鎖邊縫合法 （4）、8字縫合：由兩個間斷縫合組成，縫扎牢固省時，如筋膜的縫

14、合。 兩種8字縫合法,外科基本操作—縫合,2.內(nèi)翻縫合法 使創(chuàng)緣部分組織內(nèi)翻，外面保持平滑。如胃腸道吻合和膀胱的縫合。 （1）、荷包縫合法：在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時將中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，有利于愈合。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。

15、 荷包縫合,外科基本操作—縫合,（2）、半荷包縫合法：常用于十二指腸殘角部、胃殘端角部的包埋內(nèi)翻等。 半荷包縫合（十二指腸殘端下角包埋）,外科基本操作—縫合,3. 外翻縫合法：使創(chuàng)緣外翻，被縫合或吻合的空腔之內(nèi)面保持光滑，如血管的縫合或吻合。 　　間斷垂直褥式外翻縫合法：如松馳皮膚的縫合。

16、 間斷垂直褥式外翻縫合法,外科基本操作—縫合,4. 減張縫合法：對于縫合處組織張力大，全身情況較差時，為防止切口裂開可采用此法，主要用于腹壁切口的減張?？p合線選用較粗的絲線或不銹鋼絲，在距離創(chuàng)緣2－2.5cm處進(jìn)針，經(jīng)過腹直肌后鞘與腹膜之間均由腹內(nèi)向皮外出針，以保層次的準(zhǔn)確性，亦可避免損傷臟器?？p合間距離3－4cm，所縫合的腹直肌鞘

17、或筋膜應(yīng)較皮膚稍寬。使其承受更多的切口張力，結(jié)扎前將縫線穿過一段橡皮管或紗布做的枕墊，以防皮膚被割裂，結(jié)扎時切勿過緊，以免影響血運。,外科基本操作—縫合,減張縫合法,外科基本操作—縫合,5. 皮內(nèi)縫合法：可分為皮內(nèi)間斷及皮內(nèi)連續(xù)縫合兩種，皮內(nèi)縫合應(yīng)用眼科小三角針、小持針鉗及0號絲線。縫合要領(lǐng)：從切口的一端進(jìn)針，然后交替經(jīng)過兩側(cè)切口邊緣的皮內(nèi)穿過，一直縫到切口的另一端穿出，最后抽緊，兩端可作蝴蝶結(jié)或紗布小球墊。常用于外露皮膚切口的縫合，如

18、頸部甲狀腺手術(shù)切口。其縫合的好壞與皮下組織縫合的密度、層次對合有關(guān)。如切口張力大，皮下縫合對攏欠佳，不應(yīng)采用此法。此法縫合的優(yōu)點是對合好，拆線早，愈合疤痕小，美觀。,外科基本操作—縫合,皮內(nèi)間斷縫合,皮內(nèi)連續(xù)縫合,外科基本操作—縫合,器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)有困難時。優(yōu)點是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時間及不妨礙視線。其缺點是，當(dāng)有張力縫合時，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的辦

19、法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助。,外科基本操作—縫合,縫合的基本原則 　　（1）、要保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對合?？p合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來美觀，更重要的是，受力及分擔(dān)的張力一致并且縫合嚴(yán)密，不致于發(fā)生泄漏。 　?。?）、注意縫合處的張力適度。結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過緊，換

20、言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過緊過松均可導(dǎo)致愈合不良。傷口有張力時應(yīng)進(jìn)行減張縫合，傷口如缺損過大，可考慮行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)或皮片移植。 　?。?）、縫合線和縫合針的選擇要適宜。無菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴(yán)重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應(yīng)選擇相應(yīng)型號的無損傷針線。,外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),外科基本操作 之

21、 清 創(chuàng) 術(shù),外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),外科手術(shù)按?？品址N類頗多、基礎(chǔ)外科手術(shù)需要所有醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握。 清創(chuàng)術(shù)（Debridement） 是開放性損傷初期處理清除污染驅(qū)除異物的典型手術(shù)。 包括： 切開、切除、清洗、清除、止血、縫合、引流。 目的： 在細(xì)菌感染或侵入之前，不失時機對傷口徹底清創(chuàng)、防止感染，為傷口I期愈合創(chuàng)造條件。,外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),1.&#

22、160;術(shù)前準(zhǔn)備： ①     傷員全身情況 ②     傷口局部情況、污染程度、血跡 ③     氣候?qū)谟绊?④     全身及局部早期處理情況 ⑤ 時間越早越好（≤6—8小時）

23、2.  外傷救治原則： ①     先救命后治傷 ②     不同部位分清主次及輕重緩急 ③     要仔細(xì)，盡量保留或保護(hù)活組織 ④   污染過重二期縫合,生命體征不穩(wěn)定暫緩手術(shù),外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),3

24、. 污染傷口的手術(shù)步驟 ——整個過程，保持無菌技術(shù) 1)．清洗去污，①用無菌紗布覆蓋傷口；②剪去毛發(fā)，除去傷口周圍的污垢油膩(用肥皂水、松節(jié)油)，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚。,刷洗創(chuàng)口周圍皮膚,外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),2)．傷口的處理：①常規(guī)麻醉后，消毒傷口周圍的皮膚，取掉覆蓋傷口的紗布，鋪無菌巾。換手套，穿無菌手術(shù)衣；②檢查傷口，清除血凝塊和異物；⑧切除失去活力的組織；④必要時可擴大傷口，以便處理深部創(chuàng)傷組織；⑤傷口內(nèi)徹底

25、止血；⑧最后再次用無菌生理鹽水和雙氧水反復(fù)沖洗傷口。,清洗傷口,切除失活組織,必要時擴創(chuàng),外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),3)．縫合傷口：①更換手術(shù)單、器械和手術(shù)者手套；②按組織層次縫合創(chuàng)緣；③污染嚴(yán)重或留有死腔時應(yīng)置引流物或延期縫合皮膚。,分層縫合傷口,外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),4)．傷口覆蓋無菌紗布或棉墊，以膠布固定。,外科基本操作—清創(chuàng)術(shù),4.  各種組織處理 皮膚盡量多保留，防止張力過大

26、 肌 肉—根據(jù)色澤、張力、收縮、出血判斷,完全去除去死組織 筋 膜—應(yīng)于切開，防止筋膜間隙綜合癥,一般不縫合 血 管—小血管結(jié)扎，大血管吻合，移植 神 經(jīng)—爭取一期修復(fù)，否則做標(biāo)記二期處理 肌 腱—一期吻合或移植 骨 片—完全游離小骨片應(yīng)去除，大游離骨片清洗干凈回原處

27、 關(guān)節(jié)襄：沖洗干凈，縫合囊腔，必要時修補。,外科基本操作—總結(jié),熟 方能生 巧 功夫在課外 就幻想能夠熟練掌握 不能只靠課堂上的幾十分鐘

28、 重在平時一點一滴的積累 外科基本操作技術(shù)的練習(xí),手術(shù)刀切書法,外科基本操作—總結(jié),課后作業(yè)： 1.觀 看 視 頻 2.練習(xí)切開與縫合技術(shù) 3.推薦書籍：《簡明臨床技能圖解》 湖南科學(xué)技術(shù)出版社考試內(nèi)容：一般傷口清創(chuàng)術(shù),謝 謝 大 家！,知 識 的 寬廣度 與