喉的疾病喉科學(xué)

1、喉 科 學(xué),,喉外傷（injuries of the larynx),患者，男性，30歲。病史：2小時前被人用拳頭擊傷喉部，自覺局 部疼痛，聲嘶，喉痛明顯，不能吞咽。查體：頸前正中皮膚瘀血，未見皮下氣腫。,案 例,,診斷？需要作何檢查？,喉外部傷：閉合性喉損傷（closed injury of larynx） 開放性喉損傷（open trauma of

2、 the larynx）喉內(nèi)部傷：喉燙傷、燒灼傷、器械傷,喉外傷,,閉合性喉外傷closed injury of larynx,病因,1.多為直接的暴力 如拳擊、交通事故（方向盤）、工傷事故、鈍器打擊、扼傷、自縊等。2.環(huán)甲關(guān)節(jié)與環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位：劇烈張口、劇烈嘔吐,病 因,臨床表現(xiàn),1．喉部疼痛及壓痛2．聲音嘶啞或失聲3．咯血4．頸部皮下氣腫5．呼吸困難→窒息,臨床表現(xiàn),﹡,,檢查,1.體格檢查： 局部

3、表現(xiàn)為腫脹、瘀斑、 皮下氣腫、壓痛，嚴重時 喉外形改變。2.間接喉鏡和纖維喉鏡檢查： 黏膜水腫、血腫、聲門變 形、聲帶活動受限。,檢查,檢查,3.頸部正側(cè)位X片、 體層片4.頸部CT、MRI,環(huán)狀軟骨骨折,,,,,,治療,1.按一般外科挫傷治療：抗感染、鎮(zhèn)痛、觀察呼吸及皮下氣腫發(fā)展情況。 2.直接喉鏡下喉軟骨、復(fù)位固定術(shù)。,喉模植入喉軟骨固定術(shù),3.氣管切開術(shù)：針對明顯吸氣性

4、 呼吸困難 。,4.鼻飼,治療,開放性喉損傷open trauma of the larynx,病 因,1.戰(zhàn)時火器傷。2.工礦爆破事故或車間工作時為碎裂物擊傷。3.交通事故中，破碎擋風(fēng)玻璃及鐵器等物所傷。4.毆斗中為匕首、砍刀等銳器所傷。5.精神病患者或自殺者用剪刀等銳器自傷。,病因,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1.出血2.皮下氣腫3.呼吸困難4.聲嘶5.吞咽困難6.休克,,治療,1.急救措施⑴ 控制出血：填塞、

5、壓迫、結(jié)扎血管⑵ 呼吸困難處理：吸出咽喉部血液唾液、吸氧、取出異物 緊急—環(huán)甲膜切開—氣管切開 危急—傷口處插入氣管插管或氣管套管⑶ 抗休克⑷ 抗生素+糖皮質(zhì)激素+止血藥物 注射破傷風(fēng)抗毒素2.手術(shù)治療3.營養(yǎng)支持治療 鼻飼管、頸部食管造瘺術(shù)或胃造瘺術(shù),治療,急性會厭炎（acute epiglottitis）,患者，男性，4

6、0歲。病史：晚12時睡眠中突發(fā)咽部疼痛，伴異物堵塞 感，不能平臥，劇烈活動后自覺呼吸費力， 無聲嘶，近一周有感冒病史。檢查：咽部輕度充血，扁桃體輕度充血，無腫大。,案 例,診斷？需做什么檢查？ 治療？,,病例資料,概述,一種聲門上區(qū)以會厭局部病變?yōu)橹鞯募?性喉炎 成人及兒童均可發(fā)病 以季節(jié)交替時為高發(fā) 嚴重時可危及生命,概述,感染：主要原因變態(tài)反應(yīng)：易喉阻塞鄰近器官的急性炎癥 外傷

7、、異物、創(chuàng)傷、食物刺激、有害氣體、放射線損傷等。,病 因,病因,急性卡他型 急性化膿型 急性潰瘍型,病 理,病理分型,1．全身癥狀 發(fā)熱，精神萎靡等。 2．局部癥狀 咽痛劇烈，吞咽時加重，流涎。 會厭腫脹→構(gòu)音障礙→語音含糊不清→吸氣性呼吸 困難→窒息 3．查體 急性病容，可見會厭明顯充血腫脹， 嚴重時可呈球形。室?guī)?、聲帶等不易被看到?4．喉側(cè)位片,可見腫大的會厭。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),急

8、性會厭炎,,,咽喉部疼痛劇烈，而口咽部局部體征不符合癥狀，且發(fā)病急驟者，應(yīng)考慮。,診斷,診斷,治療,1．抗生素+激素2．切開排膿3．氣切：激素抗生素控制不佳4．其他：口腔護理、 營養(yǎng)支持,治療,回顧前述病例，分析并回答問題。,患者，男性，40歲。病史：晚12時睡眠中突發(fā)咽部疼痛明顯，伴異物堵 塞感，不能平躺，劇烈活動后自覺呼吸費 力，無聲嘶，近一周有感冒病史。檢查：咽部輕度充血，扁桃

9、體輕度充血，無腫大。,診斷？需做什么檢查？ 治療？,,案 例,小兒急性喉炎（acute laryngitis in children ）,概述,多見于6個月～3歲的嬰幼兒,小兒特點,,概述,,1.多繼發(fā)于上呼吸道感染，如普通感冒。2.急性傳染病的前驅(qū)癥狀，如流行性感冒、麻疹、百日咳、猩紅熱、水痘等。,病因,病因,1．起病急、重、全身癥狀輕重不一2．聲嘶 漸加重3．犬吠樣咳嗽 炎癥向聲門下發(fā)展→“空-空”樣咳嗽 4．吸

10、氣性喉喘鳴 以夜間為著5．嚴重時III～IV度呼吸困難→影 響生命體征→呼吸循環(huán)衰竭6．檢查 喉鏡檢查不合作,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1．聲嘶 2．犬吠樣咳嗽 3．吸氣性呼吸困難 4．肺部體征（﹣）,診斷,診斷,1．激素+抗生素2．對癥治療 吸氧、鎮(zhèn)靜、解痙、化痰、營養(yǎng)支持等3．氣管切開術(shù) 呼吸困難嚴重者（風(fēng)險大）4．注意有無心衰發(fā)生,治療,治療,喉癌 （ laryngeal carcin

11、oma ）,概述,喉部最常見的惡性腫瘤 占全身惡性腫瘤5.7%～7.6% 占耳鼻咽喉惡性腫瘤的7.9%～35% 男性遠大于女性，7~10：1 好發(fā)年齡50~70歲,概述,,1．吸煙 長期大量吸煙病史2．飲酒3．環(huán)境因素 4．病毒感染：HPV 5．癌前病變6．性激素及其受體7.體內(nèi)微量元素8.放射線,病因,病因,癌前病變precancerous lesion,喉角化癥kerat

12、osis of larynx,慢性增生性喉炎chronic hyperplastic laryngitis,成人喉乳頭狀瘤laryngeal papilloma,,,病理,病理,1.以鱗狀細胞癌為主：約占98% 2.根據(jù)發(fā)生在喉的解剖區(qū)域不同，分為聲門上型、聲門型、聲門下型。前兩型多見。,3.喉癌大體分型 潰瘍型 結(jié)節(jié)型 菜花

13、型 混合型,擴散方式,聲門上型喉癌,1．直接擴散,擴散方式,2．頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 聲門上型喉癌與聲門下型 喉癌淋巴引流豐富，頸淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為60％左右 聲門型喉癌為30％左右。3．血行轉(zhuǎn)移,臨床表現(xiàn),早期：無顯著癥狀 中期：咽喉疼痛、聲嘶等 晚期：呼吸或吞咽困難,1.聲門上型喉癌（supraglottic laryngeal carcinoma ）,臨床表現(xiàn),,早期：聲嘶 中期：

14、聲嘶加重 呼吸困難 晚期：嚴重聲嘶 呼吸吞咽困難,2.聲門型喉癌（glottic laryngeal carcinoma ）,早期：癥狀不明顯 中期：刺激性咳嗽、咯血 晚期：頸前腫塊、呼吸困難,3.聲門下型喉癌（Subglottic laryngeal carcinoma ）,貫聲門癌（transglottic laryngeal carcinoma）,特殊類型的聲門上

15、型喉癌 原發(fā)于喉室，黏膜下浸潤擴展，廣泛浸潤聲門旁間隙 病變隱匿，多因聲嘶就診,診斷,1．喉鏡檢查2．觸診3．影像學(xué)檢查4．組織病理學(xué)檢查,診斷,癥狀 年齡>40歲，癥狀（聲嘶、咽痛等）>3~4周,檢查,,,,聲門下型喉癌CT,聲門上型喉癌CT,喉癌術(shù)后頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,喉癌及其標本,喉癌組織HE染色,,,,組織病理學(xué)檢查,,0期： TisN0M0 I期： T1N0M0 II期： T2N0M0

16、III期： T3N0M0、 T1-3N1M0IV期： T4N0M0、 T4N1M0 →所有的N2 、N3、M1病變,T：腫瘤大小及局部浸潤范圍N：淋巴結(jié)受累情況M：遠處轉(zhuǎn)移,喉癌的TNM分期（UICC 2002）,鑒別診斷,1．喉結(jié)核 2．乳頭狀瘤 3．喉淀粉樣變 4．喉梅毒 5. 喉角化癥 喉黏膜白斑病 呼吸

17、道硬結(jié)節(jié)病等,鑒別診斷,活體組織病理學(xué)檢查,主要癥狀為喉痛和聲嘶 喉黏膜蒼白水腫 伴多個淺表潰瘍 呈蟲蝕樣改變 胸片、PPD實驗及活檢 確診,喉結(jié)核(laryngeal phthisis),聲嘶和呼吸困難 腫瘤呈乳頭狀 淡紅色或灰白色 肉眼較難與喉癌鑒別， 需依靠活檢確診。,喉乳頭狀瘤(laryngeal papilloma),喉淀粉樣變(amyloidosis of the larynx),聲帶

18、、喉室或聲門下區(qū)有 暗紅色腫塊，表面光滑， 活檢時覺其質(zhì)地較硬，不 易鉗取，病理檢查易于鑒 別。 非真性腫瘤，新陳代謝紊 亂導(dǎo)致發(fā)病。,喉的梅毒(laryngeal papilloma),多為二期梅毒（早期梅毒） 表現(xiàn)為聲嘶、喉痛 病變多位于喉前部，黏膜紅腫，可見梅毒結(jié)節(jié)和深潰瘍，晚期致喉畸形 病史、血清學(xué)檢查及喉活檢可確診,治療,綜合治療,手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療,生物治療

19、中醫(yī)藥治療心理治療,,首選治療方式是手術(shù)為主的綜合治療,1. 全喉切除術(shù) 2. 部分喉切除術(shù) 3. 頸淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)治療,,術(shù)式的選擇： 主要根據(jù)腫瘤的部位、范圍以及患者的全身狀況等因素而定。 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)： 喉癌手術(shù)的重要組成部分。,,CHEP,額側(cè)喉部分切除術(shù),喉裂開聲帶切除術(shù),垂直半喉部分切除術(shù),水平喉部分切除術(shù),喉部分切除術(shù),,頸淋巴結(jié)清掃術(shù),頸部及喉部淋巴分布的解剖

20、學(xué)特點使喉癌轉(zhuǎn)移灶可在較長時間內(nèi)停留于局部，為頸淋巴結(jié)清掃創(chuàng)造時機。 頸部的筋膜與筋膜間隙是頸清掃的解剖學(xué)基礎(chǔ)。,,根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 擴大的頸淋巴結(jié)清掃術(shù),頸淋巴結(jié)清掃術(shù),,分類,,放射治療在喉癌的治療中占重要地位,加速器,伽瑪?shù)?放射治療,,化學(xué)治療是喉癌的一種姑息治療手段。在綜合治療中發(fā)揮著重要作用。,化學(xué)治療,,生物學(xué)治療是人類攻克腫瘤的突破點之一。 腫瘤生物免疫靶向治

21、療，是迄今基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的最成功的范例，有可能成為喉癌生物學(xué)治療的切入點。,生物治療,,世界首個獲準上市的基因治療藥物,預(yù)后,喉癌預(yù)后較好，5年生存率超過70%。 影響喉癌預(yù)后的因素包括腫瘤部位、 臨床分期、病理類型、術(shù)后復(fù)發(fā)等。,預(yù)后,,1. 喉癌的分型及其臨床表現(xiàn)2. 喉癌的治療原則,課后題,思考題,,喉阻塞 laryngeal obstruction,概念,喉阻塞是因喉部或鄰近組織的病變，使喉腔通氣道狹窄→阻塞

22、 如不及時合理救治，可危及生命。,幼兒聲門狹小，聲門下黏膜組織疏松，且喉部神經(jīng)易受刺激而引起喉痙攣， 故發(fā)生喉阻塞多見。,概述,,病 因,,1．炎癥 2．外傷3．異物 4．水腫5．腫瘤 6．畸形7．聲帶麻痹,病因,,病 因,,炎癥,炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等,1.,病

23、因,,炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等,1.,,炎癥,病因,,病 因,炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等,1.,,炎癥,病因,,病 因,炎癥小兒急性喉炎急性會厭炎急性喉氣管支氣管炎喉白喉喉膿腫咽后膿腫口底蜂窩織炎等,1.,,炎癥,病因,,病 因,外傷喉部挫傷喉部切割傷喉軟骨骨折呼吸道燒灼傷毒氣或高

24、熱蒸氣吸入,2.,,外傷,病因,,,異物,病因,,病 因,,水腫,病因,,病 因,腫瘤喉癌喉乳頭狀瘤喉咽腫瘤甲狀腺腫瘤,5.,,腫瘤,病因,,病 因,畸形先天性喉喘鳴喉蹼喉軟骨畸形喉部瘢痕狹窄,6.,,畸形,病因,,病 因,,畸形,病因,,臨床表現(xiàn),1．吸氣性呼吸困難2．吸氣期喉喘鳴3．吸氣性軟組織凹陷4．聲嘶5．發(fā)紺,臨床表現(xiàn),吸氣時氣流將聲帶斜面向下向內(nèi)推壓，使聲帶向中線靠攏。喉黏膜充血腫脹或聲帶固定時，聲

25、帶無法做出正常情況下的外展動作來開大聲門裂，本已狹窄的聲門更加狹窄，吸氣時呼吸困難進一步加重。呼氣時氣流向上推開聲帶，使聲 門裂變大，尚能呼出氣體，故呼吸困難較吸氣時輕。,,臨床表現(xiàn),,,,顫動,狹窄聲門裂,氣流旋渦,氣 流,沖擊,,臨床表現(xiàn),,吸氣性軟組織塌陷,,臨床表現(xiàn),,,檢查,,分度,檢查,,1.由炎癥引起 I度： 藥物 II度： 藥物，準備手術(shù) III度：藥物+備氣切 I

26、V度： 緊急建立呼吸通道2.由異物、腫瘤等原因引起 根據(jù)不同程度的呼吸困難，決定手術(shù)時機,治療,明確病因，采取不同治療手段。,治療,氣管切開術(shù)（ tracheotomy）,(常規(guī))氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù),,,,,應(yīng)用解剖學(xué) 適應(yīng)證 術(shù)前準備 手術(shù)方法 并發(fā)癥,(常規(guī))氣管切開術(shù),常規(guī)氣管切開,1. 頸部安全三角區(qū) 以胸骨上 窩為頂，兩側(cè)胸鎖乳突肌的 前緣為邊的三角形區(qū)域。2. 頸段氣管 3

27、. 氣管切開術(shù)要求在2～4氣管 環(huán)之間進行，不能低于5環(huán)。,應(yīng)用解剖學(xué),解剖,4. 第2、4氣管環(huán)的前壁有甲狀 腺峽部。5. 頸白線 兩側(cè)胸骨舌骨肌及 胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中 線相接形成白色筋膜線。6. 氣管膜部 氣管后壁無軟骨， 與食管前壁相接。,1.喉阻塞 III～IV度喉阻塞，尤其病因不能盡快解除時。2.下呼吸道分泌物潴留，如昏迷、呼吸肌無力、喉肌麻痹等危重病人的搶救。3.

28、頭頸部手術(shù)如喉、下咽及口咽等手術(shù)前。,適應(yīng)證,適應(yīng)癥,1.備好手術(shù)器械。2.按年齡、性別備好氣管套管。3.備好氧氣、吸引器、麻醉喉鏡及搶救藥品。4.簽手術(shù)同意書。,術(shù)前準備,術(shù)前準備,體位,手術(shù)方法,橫、縱切口,1.體位 仰臥位 肩下墊枕 頭后仰2.麻醉 一般局麻3.操作步驟 切口 橫或縱切口,,手術(shù)方法,,并發(fā)癥