質子泵抑制劑合理使用資料

1、重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,質子泵抑制劑預防應激性潰瘍的合理應用,綦江區(qū)人民醫(yī)院藥學部,一、質子泵抑制劑（proton-pump inhibitors,PPIs）概述,,? 抑制胃酸? 奧美拉唑20-40mg/d? 蘭索拉唑30mg/d? 泮托拉唑40mg/d? 雷貝拉唑10mg/d? 埃索美拉唑20-40mg/d? 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,PPIs的藥理作用,?

2、 抑制胃酸? 奧美拉唑20-40mg/d? 蘭索拉唑30mg/d? 泮托拉唑40mg/d? 雷貝拉唑10mg/d? 埃索美拉唑20-40mg/d? 服藥一周均可抑制24小時胃酸量的90%,PPIs的藥理作用,不同藥物的抑酸能力,重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,? 抗酸藥：胃內PH大于4的時間僅為4小時? H2受體拮抗劑：胃內PH大于4的時間僅為8小時? 質子泵抑制劑：胃內PH大于4的時間為18小時,PPIs的臨床

3、應用,重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,對CYP2C19的抑制作用,? CYP2C19抑制劑中，PPIs效果由強至弱排泄依次為：奧美拉唑>蘭索拉唑>埃索美拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑（最弱）。,重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,,,,PPI在特殊人群中的應用,PPIs的不良反應,長期應用（≥1年）?胃嗜鉻細胞增生和類癌形成?血清鐵、VitB12和白細胞等下降。?髖骨骨折,常見?消化系統(tǒng)（腹痛、腹瀉、便秘、消化不良、惡心、腸

4、道菌群紊亂）?中樞神經系統(tǒng)：頭痛、頭暈?泌尿、內分泌、造血等,嚴重和新的?橫紋肌溶解?致幻覺,1.抑制胃酸分泌，胃內PH值發(fā)生變化，影響其他藥物吸收。?如奧美拉唑20mg po qd+琥珀酸亞鐵0.2g po tid?奧美拉唑20mg po qd+多潘立酮10mg po tid2.主要通過cyp450酶代謝，影響其他藥物的代謝。?如奧美拉唑與氯吡格雷的相互作用,PPIs的藥物相互作用,二、質子泵抑制劑預防應激性潰

5、瘍(stress ulcer,SU)的應用,應激性潰瘍（stress ulcer，SU）是指機體在各類嚴重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴重心理疾病等應激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。因而，預防SU的救治危重癥患者不可忽視的環(huán)節(jié)。,應激性潰瘍,? （1）嚴重顱腦、頸脊髓外傷（又稱Cushing潰瘍）? （2）嚴重燒傷，燒傷面積>30

6、%（又稱Curling潰瘍）? （3）嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)傷（創(chuàng)傷嚴重度評分≥16分）? （4）各種困難、復雜的手術（如復雜肝臟手術、器官移植術，手術時間在3小時以上者）? （5）膿毒癥? （6）多臟器功能障礙綜合征（MODS)? （7）休克或持續(xù)低血壓、心、肺、腦復蘇術后? （8）嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等? （9）心腦血管意外,誘發(fā)SU最常見的應激源,應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（20

7、15版）中華醫(yī)學雜志2015.95（20）1555.1557,1、具有以下一項高危因素應使用預防藥物；?（1）呼吸衰竭（機械通氣時間>48h);?（2）凝血機制障礙：國際標準化比值（INR）>1.5,血小板正常值2倍；?（3）1年內有消化道潰瘍或出血病史；?（4）嚴重顱腦、勁脊髓外傷（顱腦損傷格拉斯哥昏迷評分≤10分）；?（5）嚴重燒傷（燒傷面積>30%）；?（6）嚴重創(chuàng)傷、多發(fā)燒（創(chuàng)傷程度評分≥16）；

8、應激,ICU危重患者預防su的指征,應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學雜志2015.95（20）1555.1557應激性粘膜病變預防與治療------中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志2015,1、具有以下一項高危因素應使用預防藥物；?（7）各種困難、復雜的手術，如復雜肝臟手術、器官移植、手術時間較長(>3h)等；?（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；?（9）急性呼吸窘迫綜

9、合征（ARDS)；?（10）休克或持續(xù)低血壓（持續(xù)低血壓>30min指收縮壓40mmHg）；?（11）膿毒癥；?（12）心腦血管意外；?（13）嚴重心理應激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。,ICU危重患者預防su的指征,應激性潰瘍防治專家組，應激性潰瘍防治專家建議（2015版）中華醫(yī)學雜志2015.95（20）1555.1557應激性粘膜病變預防與治療------中國普外科專家共識（2015）中國實用外科雜志2015,2、具有

10、以下任意兩項高危因素時也應考慮使用預防藥物：?（1）ICU住院時間>1周；?（2）糞便隱血持續(xù)時間≥3d;?（3）大劑量使用糖皮質激素（劑量>氫化可的松250mg/d）?（4）合并使用非甾體類抗炎藥,ICU危重患者預防su的指征,1. 積極處理基礎疾病和危險因素，消除應激源。2.加強胃腸道監(jiān)護：可插入胃管，定期定時監(jiān)測胃液PH值，必要時進行24h胃內PH監(jiān)測，并定期監(jiān)測血紅蛋白水平及糞便隱血試驗。3.應

11、盡早腸內營養(yǎng)：早期腸內營養(yǎng)對于危重癥患者不僅具有營養(yǎng)支持作用，持續(xù)的食物刺激有助于維持胃腸黏膜的完整性、增強黏膜屏障功能，可能對預防su有重要作用。,預防SU的策略和措施,4.高度重視圍手術期處理，盡量去除應激性潰瘍的危險因素，并采用快速康復措施減輕手術應激；對于需要急診手術的嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染或感染性休克病人，應遵循損傷控制外科理念，避免在危重癥基礎上增加過重的手術應激，爭取以最小的創(chuàng)傷控制病情，待病情穩(wěn)定后再擇期進行確定性手術。

12、5.藥物預防的目標是控制胃內ph≥4。研究證實質子泵抑制劑（ppi）能夠迅速改變胃內酸性環(huán)境（ph≥6）。,預防SU的策略和措施,可選擇的藥物包括：抗酸藥、胃粘膜保護劑、組胺-2受體拮抗劑（H2RA）、質子泵抑制劑（PPI）等。1.具備應激源但不具備高危因素的低風險人群： H2RA類：法莫替丁20mg,雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均1次/d（藥效可持續(xù)12h）。并依據(jù)藥物經濟學原則選擇藥物。,預防SU的藥物選擇,2

13、.具備應激源同時具備一個高危因素的高風險人群：?（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。?（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg， qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg， qd，雷貝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑20-40mg， qd， 首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經濟學原則選擇藥物。?對于非ICU的中高危人群，應在危險因素出現(xiàn)后，按照上述方法

14、給藥。,預防su的藥物選擇,預防SU的藥物選擇,3.具備應激源同時具備兩個或兩個以上高危因素的高風險人群：? 靜脈給予奧美拉唑40mg，q12h；艾索拉唑30mg，q12h；泮托拉唑40mg，q12h；埃索美拉唑40mg,q12h。并依據(jù)藥物經濟學原則選擇藥物。? 對于非ICU的高危人群，應在危險因素出現(xiàn)后靜脈注射或滴注PPI，使胃內PH迅速上升至4以上，藥物的用法同上。,4.對擬做重大手術的患者，估計術后有并發(fā)SU可能者：

15、 手術前開始應用口服PPI或H2RA以提高胃內PH值。（1）H2RA類：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。（2）PPI類：奧美拉唑20-40mg，qd，蘭索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷貝拉唑10-20mg，qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予。并依據(jù)藥物經濟學原則選擇藥物。,預防su的藥物選擇,發(fā)生SU的藥物治療,? 一旦發(fā)生su出血

16、，應積極治療原發(fā)病，同時立即采取各種措施控制出血：推薦使用PPI針劑如奧美拉唑或埃索美拉唑，首劑80mg靜脈推注，以后8mg/h維持。視情況可聯(lián)合應用生長抑素類藥物、止血藥物。,? 目前尚無明確的預防SU停藥指征，建議以患者臨床出血的風險降低，可耐受腸道營養(yǎng)、臨床癥狀開始好轉或轉入普通病房為預防SU停藥時機。? 對于存在高酸分泌情況（如頭顱手術、嚴重燒傷）的患者，建議至能經口進食滿足所需營養(yǎng)時停藥。,預防su的停藥時間,?抗

17、血小板藥物?非甾體抗炎藥?糖皮質激素,藥物相關性胃腸黏膜損害的質子泵抑制劑應用,抗血小板藥物相關胃腸粘膜損害的PPIs預防應用的建議,? PPIS是預防抗血小板藥物相關消化道損傷的首選藥物優(yōu)，于米索前列醇等黏膜保護劑和H2RA。? 建議根據(jù)患者具體情況，決定PPI聯(lián)合應用的時間，高?；颊呖稍诳寡“逅幬镏委煹那?個月聯(lián)合使用PPI，6個月后改為H2RA或間斷服用PPI。? 2009年至今，美國FDA與歐盟相繼警示氯

18、吡格雷不要與奧美拉唑（及埃索美拉唑）聯(lián)合應用，但是不包括其他PPI。,抗血小板藥物相關胃腸黏膜損害的PPIs預防應用的建議,? 約15%-30%應用NSAIDs和阿司匹林的患者會發(fā)生消化性潰瘍，其中2%-4%的患者可能發(fā)生潰瘍出血或穿孔。,NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預防建議,NSAIDs潰瘍并發(fā)癥預防建議,,注：NSAIDs為非甾體抗炎藥；COX-2為環(huán)氧合酶-2,糖皮質激素藥物潰瘍并發(fā)癥的預防,幾種情況：?1. 對于使用糖皮質激素聯(lián)用

19、非選擇性NSAIDs的人群，無論何種劑量，都應予以PPI預防胃粘膜損傷；?2. 對于給藥劑量（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，或長期服用維持劑量：2.5-15mg/d的人群，應密切關注其胃腸道出血癥狀，必要時予以PPI。,,質子泵抑制劑在腫瘤治療相關嘔吐中的應用,,,質子泵抑制劑的DDD值,ATC code 英文名稱 中文名稱 劑型 DDD值A02BC01 omeprarole 奧美拉唑

20、 注射劑 20mg 口服 20mg A02BC03 lansoprazole 蘭索拉唑 注射劑 30mg 口服 30mgA02BC02 pantoprazole 泮托拉唑 注射劑 40mg

21、 口服 40mgA02BC04 rabeprarole 雷貝拉唑 口服 20mgA02BC05 esomeprazole 埃索美拉唑 注射劑 30mg 口服 30mgA02BC06 dexlansoprazole 右蘭索拉唑 口服 30mg,臨床應用情