高齡孕產(chǎn)婦的孕期管理

1、高齡孕產(chǎn)婦的孕產(chǎn)期管理,晉中市婦幼保健院 王麗紅,2024/2/27,1,A,目,錄,2024/2/27,01,概述,,,,,,,,,,,,,2024/2/27,,當(dāng)二胎、高齡成為一個時代的焦點,,,,,,,,,,,,,晉中市婦幼保健院,晉中市婦幼保健院,回顧2016年產(chǎn)科領(lǐng)域的進(jìn)展，我想大家和我本人感受是一樣的，與我們產(chǎn)科相關(guān)的最重點問題就是，二胎政策的全面放開，孕婦群體中高齡及合并癥女性明顯飆升。隨著年齡的增高，在準(zhǔn)備懷孕

2、以及妊娠期間，所產(chǎn)生的問題就更為突顯，這給我們產(chǎn)科醫(yī)生所帶來的挑戰(zhàn)也接踵而至：出生缺陷，瘢痕妊娠，合并癥的增多等等問題，都不得不讓我們進(jìn)一步思考，當(dāng)二胎、高齡已經(jīng)成為當(dāng)今時代特色的時候，作為產(chǎn)科醫(yī)生能積極的做些什么？如何更好地保障這部分群體的健康？,晉中市婦幼保健院,高齡孕婦所占比例逐年增加,2011年孕產(chǎn)婦分娩年齡構(gòu)成中，高齡孕產(chǎn)婦占所有總孕產(chǎn)婦的10.1%，其中35～39歲的高齡孕婦占8.3%，≥40歲者占1.8%。2013年底，我

3、國開始實施“單獨二孩”政策，2014年高齡孕產(chǎn)婦比例稍有增加，占分娩產(chǎn)婦的12.2%。2015年底“全面二孩”政策出臺實施，2016年上半年，高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)比例達(dá)到19.9%，其中≥40歲比例大幅增加。說明隨著“二孩”政策的實施，近幾年高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)將繼續(xù)快速增長，而且其中≥40歲的孕產(chǎn)婦所占比例增加明顯。,世界衛(wèi)生報告提出：重視每一名母親和兒童。,全世界每年仍有50萬婦女死于與妊娠和分娩有關(guān)的疾病，每年有近400萬新生兒死于生后28天

4、以內(nèi)。孕產(chǎn)婦死亡率是衡量國家或地區(qū)社會進(jìn)步、經(jīng)濟發(fā)展的敏感指標(biāo)。,2024/2/27,4,,出生人口數(shù)量增加，高危孕產(chǎn)婦比例增高,2016年上半年全國孕產(chǎn)婦死亡率18.3人/十萬，增長30.6%。,婦幼健康服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和服務(wù)資源面臨新的挑戰(zhàn)。,產(chǎn)科工作特點,高風(fēng)險,急診多（尤其夜間急診）病情變化快病人周轉(zhuǎn)頻工作預(yù)見性差,2024/2/27,6,02,高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,,,,,,,,,,,,,2024/2/2

5、7,2.高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,多個研究認(rèn)為，與育齡孕婦相比，盡管高齡孕婦接受過更高水平的教育、具有更好的經(jīng)濟能力、較高的社會地位、有良好的健康運動意識，但這些條件的提高并沒有降低隨著生育年齡增長而增加的并發(fā)癥，高齡孕婦發(fā)生不孕、死胎、胎兒畸形、妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓疾病等發(fā)病率自35歲以后明顯增高。,2024/2/27,8,2.高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,2.1 高齡婦女不孕癥發(fā)生率增加 超過

6、35歲后，女性機體各個重要臟器生理功能不同程度下降，其中最主要的是卵巢功能下降，雌激素、孕激素水平明顯降低，卵子質(zhì)量顯著下降，著床受孕率降低，同時各種婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜息肉和急慢性盆腔炎性疾病等發(fā)病率增加，其中，妊娠合并子宮肌瘤在≥35歲者增加5.1倍。因此，高齡婦女生育力隨著年齡的增加而急劇下降，需要輔助生殖技術(shù)受孕比例增加，同時受孕成功率降低，活產(chǎn)率也顯著降低。,2.高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,2.2 高

7、齡婦女自然流產(chǎn)率與胎兒畸形率增加 調(diào)查表明，<35歲自然流產(chǎn)率為10%～15%，35歲以后的流產(chǎn)率達(dá)25%，≥40歲以后流產(chǎn)率達(dá)35%。流產(chǎn)率明顯增高與卵巢功能下降、受精卵質(zhì)量下降有明顯關(guān)系，與內(nèi)科合并癥如慢性高血壓、糖尿病和甲狀腺疾病發(fā)病率增高都有關(guān)系。高齡導(dǎo)致遺傳物質(zhì)易于發(fā)生畸變與異常，認(rèn)為≥35歲的高齡產(chǎn)婦面臨圍產(chǎn)期死亡、低出生體重兒、早產(chǎn)、胎兒染色體畸形、胎兒畸形等不良圍產(chǎn)期結(jié)果的風(fēng)險較20～34歲產(chǎn)

8、婦高1.6～2.6倍 。,2.高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,2.3 高齡孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生率增大和發(fā)病孕周明顯提前。 隨著母親年齡的增長，孕期母體和胎兒面臨風(fēng)險也加大，有研究表明≥35歲的高齡產(chǎn)婦其妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等發(fā)病率較20～34歲產(chǎn)婦高1.5倍。,2024/2/27晉中市婦幼保健院,2.高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,2024/2/27晉中市婦幼保健院,2.3 高齡孕婦妊娠并發(fā)癥發(fā)生

9、率增大和發(fā)病孕周明顯提前。 高齡孕婦的基礎(chǔ)代謝率降低，體重指數(shù)較大，基礎(chǔ)疾病如肥胖、慢性高血壓、糖尿病、肝腎功能損害和心臟病的發(fā)生率較高，妊娠期糖尿病的風(fēng)險增加2.4倍，孕期糖尿病會增大巨大兒、難產(chǎn)和妊娠高血壓的風(fēng)險，而糖尿病合并妊娠的高齡孕婦，胎兒發(fā)生先天性心臟病和神經(jīng)管畸形的風(fēng)險明顯增高。因此，建議高齡孕婦在孕前需要檢查血糖、血壓，積極控制血糖、血壓水平，合理調(diào)整飲食與用藥，同時積極增加運動量降低體重指數(shù)，通過孕前、孕期

10、保健，積極預(yù)防慢性病的加重和妊娠相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。,2.高齡孕婦的自身特點與面臨的風(fēng)險,2.4 高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高 與適齡孕婦相比，高齡孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高，可達(dá)54.1%，增高與以下因素有關(guān)：（1）高齡孕婦合并癥和并發(fā)癥增多。（2）高齡孕婦心理狀態(tài)不佳，要健康子代的欲望隨著年齡的增加而增加，同時心理負(fù)擔(dān)增大，對自身健康的疑問、新生兒性別及是否畸形的擔(dān)憂加大，以及壓力增大導(dǎo)致精神緊張，不利于分娩。（3

11、）高齡孕婦瘢痕子宮多，第一胎剖宮產(chǎn)所埋下的隱患開始顯現(xiàn)，再次剖宮產(chǎn)概率加大。（4）瘢痕妊娠、前置胎盤特別是兇險型前置胎盤發(fā)生率高，手術(shù)風(fēng)險加大，產(chǎn)后出血、子宮破裂、子宮切除等概率隨之增加。,03,高齡孕婦的孕期管理,,,,,,,,,,,,2024/2/27,3、高齡孕婦的孕期管理,3.1 完善孕前評估 對于有高危因素的婦女有再生育意愿者，必需進(jìn)行孕前咨詢，充分評估再次妊娠的風(fēng)險，及時干預(yù)妊

12、娠合并癥。如檢查體重、血壓、血糖、甲狀腺功能；關(guān)注月經(jīng)情況、排除婦科腫瘤；剖宮產(chǎn)史者注意子宮切口情況；指導(dǎo)合理飲食和運動。,3、高齡孕婦的孕期管理,3.2 加強出生缺陷的篩查、診斷 3.2.1 孕前咨詢評估 盡可能做到出生缺陷的一級預(yù)防，詳細(xì)詢問既往夫妻雙方病史，及早發(fā)現(xiàn)夫妻雙方遺傳病史及基因異常攜帶者，并告之風(fēng)險，必要時行植入前遺傳篩查或植入前遺傳學(xué)診斷。,3、高齡孕婦的孕期管理,3.2

13、 加強出生缺陷的篩查、診斷 3.2.2 孕期篩查 對所有高齡孕婦，在妊娠11～13+6周超聲測量胎兒頸項透明帶厚度（ NT）、鼻骨、神經(jīng)管等缺陷，如果有以上超聲軟指標(biāo)異常，可行絨毛活檢或者羊膜腔穿刺抽取羊水了解染色體有無異常。高齡孕婦，無論單胎還是雙胎妊娠，孕12～14周都建議采用無創(chuàng)基因檢測技術(shù)來確定胎兒是否有非整倍體疾?。ㄈ?3、18、21-三體綜合征），

14、準(zhǔn)確率可以高達(dá)99%。如果無創(chuàng)基因檢測發(fā)現(xiàn)異常，一定需要通過絨毛活檢或者羊水細(xì)胞學(xué)的常規(guī)染色體分析來進(jìn)行復(fù)核與確診，決定是否終止妊娠。對于高齡孕婦，在孕中期的早期，即應(yīng)該通過上述的不同時期的染色體檢查方法盡可能排除胎兒染色體異常，在18～24周進(jìn)行胎兒系統(tǒng)結(jié)構(gòu)超聲篩查，對于體外受精-胚胎移植或單絨毛膜雙胎胎兒先天心臟缺損風(fēng)險增加，需行胎兒超聲心動圖檢查。,3、高齡孕婦的孕期管理,3.3 加強對兇險性前置胎盤的管理

15、 超聲與磁共振成像協(xié)助診斷是否有胎盤植入，及時轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)療機構(gòu)，適時計劃性手術(shù)終止妊娠。術(shù)前充分準(zhǔn)備，多學(xué)科會診，同時多次與患者及其家屬溝通，告之風(fēng)險，以獲得支持與理解,3、高齡孕婦的孕期管理,3.5 完善產(chǎn)后康復(fù)，促進(jìn)身心健康，提高后續(xù)生活質(zhì)量 重視心理咨詢，減少產(chǎn)后抑郁癥，加強盆底康復(fù)訓(xùn)練與指導(dǎo)，完善高齡產(chǎn)婦育兒指導(dǎo)，同時注意關(guān)注產(chǎn)

16、褥期宣傳與指導(dǎo)。,3、高齡孕婦的孕期管理,3.4 加強VBAC管理 目前認(rèn)為，瘢痕子宮不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，應(yīng)當(dāng)適時以適當(dāng)?shù)姆置浞绞浇K止妊娠。,,總之，隨著高齡高危孕婦人數(shù)的增多，必須加強孕前和孕期管理，可以設(shè)立高齡孕婦門診、瘢痕子宮再次妊娠門診等；多措并舉，降低出生缺陷兒出生率；規(guī)避孕產(chǎn)婦與胎兒相關(guān)風(fēng)險并減少圍產(chǎn)兒并發(fā)癥，獲得良好的妊娠結(jié)局，是我們進(jìn)行高齡孕產(chǎn)婦管理的目標(biāo)。,04,高齡孕婦產(chǎn)時的管理,,,,,

17、,,,,,,2024/2/27,高齡孕婦產(chǎn)時管理,1、實行婦系孕統(tǒng)保健三級管理的—早發(fā)現(xiàn)及高孕婦危并及時診治2、使用孕婦保健手冊—提產(chǎn)科高質(zhì)量，降低“三率” (產(chǎn)孕婦亡死率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率)、3、對高危對娠妊行進(jìn)篩查、監(jiān)護(hù)和管理—盡早篩查出具有高危因素的孕婦，及早估評及診治。不斷提高高危妊娠管理的“三率”(高危妊娠檢出率、高危妊娠隨診率及高危娠妊院住分娩率)，是這降低孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率和病殘兒出生率的重要手段。,

18、妊娠高齡孕婦產(chǎn)時管理,高齡孕婦住院分娩者對妊娠晚期出現(xiàn)異常情況的，如妊娠期高血壓病疾、GDM、胎兒生長受限、胎盤、羊水異常、包括妊娠合并慢性疾病、及疤痕子宮孕婦等，高危妊娠者應(yīng)加強管理，以保確母兒安全 。,產(chǎn)科團(tuán)隊核心能力,專業(yè)基礎(chǔ)扎實；?？萍寄苁炀殻徊粩嗵岣叩募本饶芰?；教學(xué)能力；溝通能力；綜合人文素質(zhì),,加強產(chǎn)科建設(shè)—產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、護(hù)士各負(fù)責(zé)其，形成一支具有協(xié)作能力、搶救能力及高質(zhì)素的產(chǎn)科團(tuán)隊。 多學(xué)科協(xié)作-----

19、手術(shù)麻醉科、輸血科、兒科、檢驗科 、ICU、彩超室等,妊娠高齡孕婦產(chǎn)時管理,入院,該住院沒有安排住院入院后待產(chǎn)時間過長,2024/2/27晉中市婦幼保健院,患者的需求至上,患者為中心，關(guān)注患者個體本身和患者的病情，既注重于患者身體的護(hù)理，又強調(diào)關(guān)心患者的精神需求。以患者為中心的境界 憂患者之憂 樂患者之樂 設(shè)身處地為患者想和做。,2024/2/27晉中市婦幼保健院,產(chǎn)程觀察：,1、胎心音情況2、胎動情況？是否告知孕婦

20、如何監(jiān)測胎動3、宮縮情況？如何監(jiān)測宮縮有無異常？4、是否了解宮口擴展情況？了解羊水量及性質(zhì)？5、異常情況及時通知醫(yī)生處理,2024/2/27,20,提高接產(chǎn)技術(shù),產(chǎn)程的管理-----新產(chǎn)程CST的判斷快樂分娩提高助產(chǎn)技術(shù)藥物鎮(zhèn)痛（硬膜外麻醉）,2024/2/27晉中市婦幼保健院,安全管理,點線面的管理1、點（關(guān)鍵點）:入院評估、出院評估、交接班2、線：產(chǎn)程、手術(shù)過程、術(shù)后和產(chǎn)后兩小時（第四產(chǎn)程）3、面:月質(zhì)量分析總結(jié)

21、4、輕松的環(huán)境和氛圍,2024/2/27晉中市婦幼保健院,找關(guān)鍵點,產(chǎn)房：產(chǎn)前評估、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程、第四產(chǎn)程、縮宮素的使用、米索、人工破膜產(chǎn)程中的危重癥：羊水栓塞、肩難產(chǎn)、臍帶脫垂、子宮破裂、軟產(chǎn)道裂傷、子宮內(nèi)翻。新生兒窒息復(fù)蘇,2024/2/27晉中市婦幼保健院,按摩子宮圖片 人工剝離胎盤,,2024/2/27,86,積極處理第三產(chǎn)程,胎肩娩出時給予縮宮素有控制的牽拉臍帶胎盤娩出后

22、按摩子宮,×,√,2024/2/27,91,加強第四產(chǎn)程觀察記錄,生命體征的觀察：血壓、脈搏---休克指數(shù)膀胱和尿量的觀察：1、尿潴留 容量不足2、宮底高度觀察：3、子宮收縮 宮腔積血4、陰道出血情況：陰道血腫 2:1:1,2024/2/27晉中市婦幼保健院,產(chǎn)后2小時觀察記錄表,（有異常隨時記錄）,2024/2/27,95,出血量評估,稱重法測失血量： 分娩后敷料重量（濕重） — 分娩前敷料重量（

23、干重） 1.05容積法：專用產(chǎn)后接血容器、收集血液后量杯測量面積法： 血濕面積按17cm×18cm=10cm(單層） 16cm×17cm=10cm(雙層)目測法： 估計失血量 × 2-3倍

24、 目測法比客觀失血量少48%,2024/2/27,88,呼救同時進(jìn)行必要救治,迅速建立靜脈通路（開放2條、保證有效）持續(xù)測量各項生命體征（胎心、血壓、心率、呼吸等）給患者吸氧、保暖、詢問病史根據(jù)病情準(zhǔn)備搶救用物及藥品等,2024/2/27,59,胎兒娩出后出血,始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克 羊水栓塞？,2024/2/27,92,產(chǎn)后出血---胎盤因素處理,,2024/2/27,93,產(chǎn)

25、后出血 2:1:1管理,接產(chǎn)時出血量≥200ml產(chǎn)后觀察2小時內(nèi)出血量≥100ml產(chǎn)后2小時----24小時出血量>100ml積極尋找出血原因,2024/2/27,90,,2024/2/27,84,瘢痕子宮越來越多,是否可以再次經(jīng)陰道分娩高齡孕產(chǎn)婦瘢痕子宮分娩方式的選擇，應(yīng)遵循《剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩（VBAC）專家共識》及《2014年的剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識》，如：實施VBAC時，產(chǎn)前充分評估；在孕產(chǎn)婦及家屬知情同意自愿的

26、前提下實施；告知存在子宮破裂的風(fēng)險；在有條件進(jìn)行緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行；產(chǎn)時嚴(yán)密監(jiān)測母兒狀況；一定具備早期識別子宮破裂的能力。,2024/2/27晉中市婦幼保健院,疤痕子宮越來越多,術(shù)前充分評估識別兇險性前置胎盤,2024/2/27晉中市婦幼保健院,05,加強產(chǎn)科急危重癥的管理,,,,,,,,,,,,,2024/2/27,產(chǎn)科搶救與管理,產(chǎn) 房 待產(chǎn)室 母嬰同室

27、 手術(shù)室,重大搶救全院配合,2024/2/27,40,建立產(chǎn)房快速反應(yīng)團(tuán)隊,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG）及其委員會建議創(chuàng)建產(chǎn)科快速反應(yīng)團(tuán)隊，并建議快速反應(yīng)團(tuán)隊（rapid respond team PRT）應(yīng)進(jìn)行定期演練以提高其應(yīng)急能力。 產(chǎn)房快速

28、反應(yīng)團(tuán)隊的建立，可以早期識別孕產(chǎn)婦病情惡化的征兆并快速做出反應(yīng)，能夠大大改善母嬰結(jié)局，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。,產(chǎn)科危重患者搶救流程,搶救體現(xiàn)“穩(wěn)、準(zhǔn)、快” 同步行動：吸氧、輸液、采血、備皮、留置尿管、聽胎心,2024/2/27,58,現(xiàn)場搶救人員分工,領(lǐng)導(dǎo)組——總協(xié)調(diào)、溝通總指揮----產(chǎn)科主任（高年資主任醫(yī)師與家屬溝通）行動組----醫(yī)師、護(hù)士、麻醉、助產(chǎn)（實施搶救）監(jiān)測組---

29、-醫(yī)護(hù)（記錄、給藥，匯報，記錄病程）外勤組----年輕護(hù)士（外圍工作）,2024/2/27,44,產(chǎn)科危重癥管理,圍繞孕產(chǎn)婦危重評審建立搶救制度(督導(dǎo)與落實)成立產(chǎn)科搶救小組（制定內(nèi)容符合科室實際，做到切實可行）,2024/2/27,45,搶救人員安排（實地實戰(zhàn)演練）,分工明確（2人、3人、4人）記錄、觀察、處理醫(yī)囑抽血留取標(biāo)本，管理液路，藥物治療取血、追化驗，外聯(lián)取藥，備用品,2024/2/27,46,團(tuán)隊?wèi)?yīng)定期培訓(xùn)，進(jìn)

30、行模擬急救演練,羊水栓塞新生兒窒息復(fù)蘇產(chǎn)后出血…,2024/2/27,47,急救管理——細(xì)節(jié)決定成敗,1、各種急救化驗袋（采血注意事項）2、搶救用藥計算3、產(chǎn)科常用藥物配伍禁忌與區(qū)別4、羊水栓塞全部用藥盒、子癇搶救全部用藥盒、 新生兒搶救全部用藥盒…5、急救提示：電話號碼、通知流程6、急救流程上墻 ┅,2024/2/27,56,,院內(nèi)危急癥救治體系立即到場（5分鐘）全院合作孕產(chǎn)婦救治綠色通道患者情況未平

31、穩(wěn)前不能離開患者,2024/2/27,82,產(chǎn)科緊急事件處理搶救流程,2024/2/27,57,產(chǎn)科突發(fā)事件處理（應(yīng)急流程及演練）,,,,急性胎兒宮內(nèi)窘迫,,,先兆子宮破裂,,,子宮破裂,,,手、足先露,子宮內(nèi)翻,,,,胎盤早剝,2024/2/27,2024/2/27,最后，我希望產(chǎn)科同行們，在不斷地提高疾病處置能力時，也要注重自己的身體健康，注意醫(yī)療安全，這樣才能更好保障高風(fēng)險的孕婦及孩子的平安。最后祝大家2017年產(chǎn)科領(lǐng)域能取