馬尼菲病例討論

1、AIDS合并馬尼菲青霉菌病、肺炎克雷伯（多重耐藥）1例,廣元市第三人民醫(yī)院 感染科 謝 輝,病例資料： 患者，閻XX，男，26歲， 因“畏寒、發(fā)熱，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性20+天 ” 于2015年9月30日入院。 入院20+天前患者受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱（T 41.0℃），鼻塞，流清涕，咽干，頭昏、頭痛，無咳嗽、咳痰，無胸悶、胸痛，無惡心、嘔吐，在東菀市長(zhǎng)安醫(yī)院住院治療，

2、胸部CT：雙肺粟粒狀結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定，請(qǐng)結(jié)合臨床或進(jìn)一步檢查。腹部彩超：脾大，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議復(fù)查。輸血前檢查：HIV 陽性。診斷為“1、肺炎？2、肺結(jié)核？3、HIV感染？”，經(jīng)過積極抗感染治療1周后，癥狀稍有緩解后立即回四川，轉(zhuǎn)入廣元市中心醫(yī)院。,其間仍有畏寒、發(fā)熱（T 40.0℃），出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏痰，痰少不易咳出，感氣緊，腹痛、腹脹，腹瀉，每天約4次，解黃色稀大便，納差、厭油，全身乏力，全身并出現(xiàn)淡紅色丘疹，無瘙癢、疼痛。胸部C

3、T提示：雙肺彌漫性稍高密度結(jié)節(jié)，縱膈多發(fā)淋巴結(jié)顯示，結(jié)核？其它？輸血前檢查：HIV 陽性。（09-28）血常規(guī)：Hb 96g/L PLT 12×10^9/L；（09-29）生化：TP 44.1g/L ALB 20.2g/L AST 200U/L；多次血培養(yǎng)提示：絲狀真菌生長(zhǎng)。診斷為“1、播散性馬爾尼菲青霉菌病；2、AIDS？”并給予抗感染、抗真菌、經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核、對(duì)癥支持等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，09月29日廣元市疾控中心確診HI

4、V抗體陽性。故由廣元市中心醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，以“AIDS”收治住院。,入院查體： T:38.5℃，P:117次/分，R:22次/分鐘，BP:124mmHg/86mmHg 消瘦，神清，背部可見密集淡紅色丘疹，四肢可見散在淡紅色丘疹，于頸部、頜下、鎖骨上凹有淺表淋巴結(jié)腫大。氣管居中，雙肺呼吸音粗、急促，雙下肺可聞及濕性啰音，心率117次/分鐘，心律齊，腹部稍膨隆，全腹柔軟，腹部輕壓痛，無反跳痛，脾臟輕度腫大，腸

5、鳴音正常。生理反射正常，病理反射陰性。,輔助檢查： 血?dú)夥治觯篜H 7.492 PCO2 24.3mmHg PO2 77.4mmHg HCO3- 21.60mmol/l K 3.33mmol/L；血常規(guī)： Neu% 81.2% RBC 3.10×10^12/L Hb 89g/L PLT 21×10^9/L； 凝血功能：基本正常。PCT 4.85ng/ml； 生化：結(jié)核抗體

6、弱陽性； TP 44.1g/L ALB19.6 g/L ALT 23.4U/L AST 217.1U/L LDH 1200.4U/L HBDH 1037.8U/L K 3.10mmol/L NA129.3 mmol/L CA 1.65mmol/L；免疫全套：IgM 0.24g/L C3 0.30g/L C4 0.06g/L bCRP 109.41mg/L,過去史及個(gè)人史： 既往體質(zhì)一般，無傳染病史，無外傷手術(shù)史

7、，無輸血史，無藥物過敏史。無吸毒史，男同。,入院診斷： 1、AIDS 2、馬爾尼菲青霉菌病 3、急性呼吸衰竭（I 型） 4、肺部感染 5、低蛋白血癥 6、中度貧血 7、低鉀血癥 8、肝功能損害,治療經(jīng)過： 繼續(xù)完善輔助檢查：cd4+計(jì)數(shù) 186個(gè)/mm3

8、 入院后給予給予注射用兩性霉素B 5mg /日起、頭孢哌酮舒巴坦2.0 q12h，胸腺五肽肌注，參麥扶正固本，氨溴索止咳化痰，地塞米松10mg /日，注射用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80 mg /日，復(fù)方磺胺甲噁唑片0.96 TID口服，肌酐、復(fù)合維生素營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)液等治療。,第六天： 仍有畏寒、發(fā)熱，體溫曲線下移，咳嗽、咳白色粘稠痰，量少，無呼吸困難。 血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 3.5 10^9/L、紅細(xì)胞數(shù) 2

9、.57 10^12/L、血紅蛋白濃度 74 g/L、血小板數(shù) 25 10^9/L，特殊細(xì)菌涂片：抗酸桿菌 未查見；PCT 0.77ng/ml；痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種ESBL；藥敏試驗(yàn)：阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感。提示為多重耐藥菌。 兩性霉素B 逐漸加量 20mg /日 改用哌拉西林他唑巴坦抗感染，蔗糖鐵補(bǔ)鐵，氨基酸支持，口服復(fù)方皂礬丸。,第十天： 發(fā)熱癥狀逐漸消

10、失，仍有咳嗽，痰少，精神好轉(zhuǎn)，無腹痛、腹瀉。 RBC 3.04×10^12/L Hb 90g/L PLT46 ×10^9/L；PCT 0.10ng/ml；生化：ALB 31.8g/L ALT 262.4U/L AST 371.2U/L K 4.27mmol/L NA 133.0mmol/L CA 1.95mmol/L；血培養(yǎng)：無細(xì)菌生長(zhǎng)。胸部CT：1、雙肺病灶，性質(zhì)？感染？肺TB？請(qǐng)結(jié)合臨床。2、縱膈淋巴

11、結(jié)腫大；雙側(cè)胸腔少量積液及胸膜增厚。3、心包少量積液。加用水飛薊濱膠囊護(hù)肝治療，停用胸腺五肽減量，并給予碳酸氫鈉漱口預(yù)防口腔真菌感染，將兩性霉素B 20mg 改為30mg/日治療劑量。逐漸停用地塞米松。,第十五天 ： 發(fā)熱完全停止，無呼吸困難，精神好轉(zhuǎn)。 痰培養(yǎng)：培養(yǎng)出肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種 ESBL；藥敏試驗(yàn)：阿米卡星、慶大霉素、亞胺培南敏感。提示仍為多重耐藥菌，且對(duì)哌拉西林他唑巴坦耐藥，停哌拉西林他唑巴

12、坦，暫不使用其他抗生素。,第二十三天： 復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù) 3.4 10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比 76.6 %、淋巴細(xì)胞百分比 8.3 %、紅細(xì)胞數(shù) 2.71 10^12/L、血紅蛋白濃度 85 g/L、血小板數(shù) 75 10^9/L；肝功、電解質(zhì)：正常。 。痰培養(yǎng)：檢出肺炎克雷伯菌少量。 第二十七天： 復(fù)查胸部CT：1、雙肺間質(zhì)性改變；2、雙肺紋理增多。經(jīng)過積極治療后，患者癥狀基本消失，治療同前，觀察病情變化

13、。,第二十九天： 癥狀體征完全消失，予以出院。 出院繼續(xù)口服氟康唑治療 維持磺胺口服0.96 BID 回當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院抗病毒治療 經(jīng)過2月回訪，無不適，使用TDF+3TC+EFV方案,入院治療1周CT情況：,出院時(shí)CT情況：,問題1： 對(duì)于AIDS發(fā)熱時(shí)間大于2周的病人，在診斷不明時(shí)，是否治療上需要同時(shí)使用抗細(xì)菌、真菌、抗病毒等藥