頸、肩、上肢疼痛課件

1、頸、肩、上肢疼痛,云南省第二人民醫(yī)院疼痛科,脊柱的形狀與發(fā)病率的關(guān)系,側(cè)面觀：脊柱是呈長“S”形曲線，有4個(gè)彎曲。原發(fā)性彎曲：胸椎和骶椎，是先天形成的。繼發(fā)性彎曲：頸曲和腰曲，是發(fā)育過程中，隨著抬頭、站立和行走而逐漸形成的。因此，后天因素對頸椎和腰椎所造成的影響更大，發(fā)病率更高。,第一節(jié) 頸椎病,一、頸椎的解剖（一）頸脊柱 頸脊柱有7個(gè)頸椎骨、6個(gè)椎間盤及相關(guān)韌帶連結(jié)構(gòu)成。除寰椎（C1）、樞椎（C2）與隆椎（C7）結(jié)構(gòu)

2、特殊外，其余頸椎均和典型的脊椎相仿。 頸1-2之間無椎間盤，直接形成關(guān)節(jié)，其他各椎體之間均以椎間盤相連。 頸部的椎管呈三棱形，正常成人的頸5-6段椎管前后徑在15mm以上。,,（二）頸椎、椎間盤 頸椎椎體較小，其椎間盤比椎體的上下面還小。故頸椎間盤的單位面積所受的壓力較其他椎間盤為大，如腰5~骶；承壓為9.5kg/cm2，而頸5-7則為11.5 kg/cm2。 頸椎間盤更易磨損與變性，且常發(fā)生在活動(dòng)度較大的下頸椎，即頸5-7椎之

3、間。,（三）鉤椎關(guān)節(jié) 頸椎的上面呈冠狀位凹陷，其兩側(cè)有嵴狀突起，即鉤突。椎體的下面呈冠狀位隆凸，其兩側(cè)呈斜坡狀。這樣，上一椎體似乎坐在下一椎體上面的槽內(nèi)，十分類似杵臼，而側(cè)方的鉤突則與斜坡相對合形成鉤椎關(guān)節(jié)，后者又稱神經(jīng)弓椎體關(guān)節(jié)或Lusehka關(guān)節(jié)。,（四）頸椎椎管的解剖特點(diǎn) 頸椎椎管的長度是可變的，頸脊柱前屈時(shí)，椎管拉長，前緣可達(dá)1.5CM，其后緣可拉長達(dá)5CM，其內(nèi)的脊髓亦隨之拉長變細(xì)而緊

4、張。頸脊柱后伸時(shí)，椎管變短，脊髓如手風(fēng)琴樣折疊而變粗，也易于受到前方或后方的擠壓，當(dāng)頸椎椎管先天性或發(fā)育性的狹窄或椎管內(nèi)有占拉性病變時(shí)，脊髓容易受到壓擠。,（五）頸脊髓的解剖特點(diǎn) 頸脊髓內(nèi)占位性病變，首先引起上肢功能障礙繼續(xù)發(fā)展才發(fā)生下肢功能障礙，患者常有尿潴留。若為頸脊髓外受壓，因椎體束排列的特殊性，則下肢先受損害而出現(xiàn)感覺改變及運(yùn)動(dòng)障礙，時(shí)間久了或壓迫嚴(yán)重，隨后才發(fā)展到上肢功能障礙。,（六）頸脊神經(jīng)根的解剖特點(diǎn)

5、及椎間孔的形態(tài) 頸神經(jīng)有八對，因第一 頸神經(jīng)根由顱骨與第一頸椎間穿出，故第四至第五頸椎間孔出來的則是第五頸神經(jīng)根。 椎間孔為卵圓形。,,（七）頸部動(dòng)脈的解剖特點(diǎn) 頸椎的一對椎動(dòng)脈，左粗 右細(xì)，是從鎖骨下動(dòng)脈分出的 第一個(gè)分支，一般從第六頸椎橫突孔進(jìn)入，并通過以上各頸 椎橫突孔靠神經(jīng)根前面垂直上行，該動(dòng)脈由寰椎橫突孔穿出 后，先轉(zhuǎn)向后內(nèi)方并繞過寰椎

6、 側(cè)塊的外后側(cè)達(dá)寰椎后弓上面 的椎動(dòng)脈溝繼續(xù)向前穿過寰枕 膜及脊膜上方，最后經(jīng)枕大孔 進(jìn)入顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下隙。,（九）頸椎病的X線平片改變（1）輕度 頸脊柱生理性前凸變平直（2）中度 頸脊柱生理性前凸消失，椎間隙稍變窄，椎體前、后緣及鉤突輕度骨贅形成。（3）重度 上述改變均顯著，此外可顯示頸椎半脫位及椎間孔縮小等。（4）輕重度 椎體后緣骨贅明顯，椎間孔顯著縮小，椎管狹窄，在頸5~6段前后

7、徑<12㎜。,,頸椎病定義：因頸椎間盤退行性改變本身及其繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近組織、并引起各種癥狀和/或體征者，稱之為頸椎病。一、病因與病理1.頭頸部外傷及勞損2.頸椎間盤退行性改變3.頸椎骨贅形成4.椎管狹窄,二、頸椎病分型（一）頸型頸椎病診斷要點(diǎn)1、頸部、肩部及枕部疼痛，頭頸部活動(dòng)因疼痛而受限。因常在早晨起床時(shí)發(fā)病，故稱為落枕。2、頸肌緊張，有壓痛點(diǎn)，頭顱活動(dòng)受限。3、X線片上顯示頸椎曲度改變，動(dòng)

8、力攝片上可顯示椎間關(guān)節(jié)不穩(wěn)與松動(dòng)。由于肌痙攣頭偏歪，側(cè)位X線片上出現(xiàn)椎體后緣一部分重影，稱雙邊雙突征象,（二）神經(jīng)根型頸椎病診斷要點(diǎn)1、具有典型的根性癥狀，其范圍與受累椎節(jié)相一致。頸肩部、頸后部酸痛，并沿神經(jīng)根分布區(qū)向下放射到前臂和手指，輕者為持續(xù)酸痛、脹痛、重者可如刀割樣、針刺樣疼痛；有時(shí)皮膚有過敏，撫摩有觸電感；神經(jīng)根支配區(qū)域有麻木及明顯感覺減退。,2、神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)多為陽性，痛點(diǎn)封閉療法對上肢放射痛無顯效。3、X線正位

9、片上顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生。側(cè)位片上生理弧消失或變直，椎間隙變窄，有骨刺形成。伸曲動(dòng)力片示頸椎不穩(wěn)。,（三）脊髓型頸椎病診斷要點(diǎn)1、自覺頸部無不適，但手動(dòng)作笨拙，細(xì)小動(dòng)作失靈，協(xié)調(diào)性差，胸部可有束帶感。2、步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒，不能跨越障礙物。,3、上下肢肌腱反射亢進(jìn)，張力升高，Hoffmann征陽性，可出現(xiàn)踝陣攣和髕陣攣，重癥時(shí)Babinski征可能呈陽性，早期感覺障礙較輕，重癥時(shí)可出現(xiàn)不規(guī)則痛覺減退。感覺喪失或減退區(qū)呈片狀或條狀。

10、4、X線顯示病變椎間盤狹窄，椎體后緣骨質(zhì)增生5、MRI檢查示脊髓受壓呈波浪樣壓跡，嚴(yán)重者脊髓可變細(xì)，或呈念珠狀。磁共振還可顯示椎間盤突出，受 節(jié)段脊髓可有信號改變。,（四）椎動(dòng)脈型頸椎病診斷要點(diǎn)1、頸性眩暈（即椎-基動(dòng)脈缺血征）和猝倒史，且能除外眼源性及耳源性眩暈。2、個(gè)別患者出現(xiàn)植物神經(jīng)癥狀。3、旋頸誘發(fā)試驗(yàn)陽性。4、X線片顯示椎節(jié)不穩(wěn)及鉤椎關(guān)節(jié)增生。5、椎動(dòng)脈造影及椎動(dòng)脈血流檢測可協(xié)助定位，但不能作為

11、診斷依據(jù)。,(五)交感型頸椎病診斷要點(diǎn)1、酸困壓迫性或灼性鈍痛，界限模糊而不具體，觸覺疼痛過敏與異常，肌張力增高。2、肢體發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌改變，皮膚變薄，關(guān)節(jié)周圍組織萎縮。,3、心前區(qū)呈持續(xù)時(shí)間較長的壓迫痛或壓痛，其最大特點(diǎn)是轉(zhuǎn)動(dòng)頸部，向上高舉手臂或咳嗽、打噴嚏時(shí)疼痛可明顯加重。4、頸椎或上胸片顯示退行性變，功能位顯示有頸椎失穩(wěn)。,(六)混合型頸椎病同時(shí)兼有上述兩型或兩型以上的癥狀、體征者，即可診斷為混合

12、型頸椎病。臨床多主張以“X型伴Y型”下診斷，前者為主，后者為輔。,三、治療（一）一般治療：健康教育（二）藥物治療：非甾體抗炎藥（三）物理治療（四）注射治療 1.痛點(diǎn)注射 2.神經(jīng)阻滯治療 3.硬膜外神經(jīng)阻滯治療（五）小針刀治療,（六）銀質(zhì)針治療（七）介入治療：臭氧消融術(shù)、射頻治療、激光和膠原酶融合術(shù)等。（八）手術(shù)治療,第二節(jié) 肩周炎,肩周炎是肩關(guān)節(jié)周圍炎的簡稱，又名：五十肩、凍結(jié)肩。是一種肩關(guān)

13、節(jié)周圍軟組織與關(guān)節(jié)囊發(fā)生慢性進(jìn)行性病理變化的疾病。一、病因：常常起因于創(chuàng)傷或腱鞘炎、滑囊炎，有時(shí)很難確定其起因。二、癥狀（一）肩部疼痛:晝輕夜重是本病的一大特點(diǎn)。（二）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（三）怕冷,三、體征（一）壓痛：肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯壓痛點(diǎn)。（二）活動(dòng)受限：肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，前屈受限較少。（三）肌肉痙攣與萎縮：早期痙攣，晚期萎縮。,四、影像學(xué)檢查 年齡較大

14、或病程長者，X平片可見肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。外傷患者M(jìn)RI檢查有肩袖、肩關(guān)節(jié)周圍肌腱撕裂等損傷。,五、治療（一）鍛煉與理療（二）藥物： NSAIDS類藥（三）皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（四）神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)注射治療（五）肩關(guān)節(jié)松解（六）必要時(shí)針刀松解或銀質(zhì)針治療（七）關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù),,第三節(jié) 肱骨外上髁炎,又稱“網(wǎng)球肘”、肱橈關(guān)節(jié)滑囊炎。一、病因：肌腱附著連接處部分纖維過度拉伸，引起肱骨

15、外上髁骨膜下出血、骨膜炎、鈣化及瘢痕形成等病理改變。,二、臨床表現(xiàn) 勞累后肘外側(cè)疼痛，逐漸加重，疼痛可向上臂及前臂放射。擰毛巾、掃地等動(dòng)作疼痛加劇，甚至持物落地。,三、體征 肱骨外上髁及肱橈關(guān)節(jié)間隙處有明顯壓痛點(diǎn)，腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)（+），前臂伸肌腱牽拉試驗(yàn)（+）。,四、治療（一）藥物治療： NSAIDS類藥（二）物理治療：超短波、超激光等（三）局部注射（四）小針刀治療（五）銀質(zhì)針治療（六