輕性心理疾病神經(jīng)癥、癔癥、應(yīng)激相關(guān)障礙

1、輕性心理疾病,第五章 輕性心理疾病,第一節(jié) 神經(jīng)癥 神經(jīng)癥是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀或或神經(jīng)衰弱癥狀的心理疾病。本疾病有一定的人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響。癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。各種神經(jīng)癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內(nèi)臟、內(nèi)分泌或代謝和腦器質(zhì)性疾病，稱神經(jīng)癥樣綜合征。,診斷標(biāo)

2、準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn) 至少有下列1項(xiàng)：①恐懼；②強(qiáng)迫癥狀；③驚恐發(fā)作； ④焦慮；⑤軀體形式癥狀；⑥軀體化癥狀；⑦疑病癥 狀；⑧神經(jīng)衰弱癥狀⑨人格解體癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損或無法擺脫的精神痛苦，促使其主動求 治。病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個月，驚恐障礙另有規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮物質(zhì)所 致精神障礙、各種精神病性

3、障礙，如精神分裂癥、偏 執(zhí)性精神病，及心境障礙等。,,,,,,,焦慮癥,它是一種并非有焦慮刺激引起的或不能用焦慮刺激合理解釋的，以焦慮和緊張情緒體驗(yàn)為主，同時伴有明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和運(yùn)動性不安為特征的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種。焦慮癥焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，

4、不應(yīng)診斷為焦慮癥。,焦慮癥多發(fā)生在20-40歲，女性多于男性。 焦慮癥的病因尚無定論，有人認(rèn)為是精神內(nèi)部沖突所致，在兒童時期就有沖突體驗(yàn)，繼而被壓抑，成年后在某種條件下又喚起。有人認(rèn)為焦慮癥可能有特殊的生物學(xué)基礎(chǔ)和遺傳傾向，親屬患病率為15%，一般人只有3%，單卵雙生同病率為41%，雙卵雙生只有4%；患者的腎上腺素、去甲腎上腺素和乳酸分泌增加。,驚恐障礙臨床表現(xiàn) 是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)

5、作并不局限于任何特定的情境，具有不可預(yù)測性。驚恐發(fā)作為繼發(fā)癥狀，可見于多種不同的精神障礙，如恐懼性神經(jīng)癥、抑郁癥等，并應(yīng)與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內(nèi)分泌失調(diào)等。驚恐障礙發(fā)作時有明顯的植物性神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，心悸、呼吸困難、胸悶、胸痛、四肢發(fā)麻、出汗、發(fā)抖，患者驚恐萬分，似乎死亡迫近，大聲呼救，發(fā)作時間1-20分鐘，有時達(dá)數(shù)小時，可反復(fù)發(fā)作多次。診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 驚恐發(fā)作需符合以下4項(xiàng)：①發(fā)作無明顯誘

6、因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測； ② 在發(fā)作間隙期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀； ③ 發(fā)作時表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)； ④發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。,,,,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 患者因難以忍受又無法解脫而感到痛苦。病程標(biāo)準(zhǔn) 在1個月內(nèi)至少有3次發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼 發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個月。 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排

7、除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥、 或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作。 （2）排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻 細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)性驚恐發(fā) 作。,,,,,,廣泛性焦慮臨床表現(xiàn) 是一種缺乏明確對象和具體內(nèi)容的提心吊膽，雖認(rèn)識到杞人憂天，但不能控制，頗為苦惱，容易激惹，對聲音過敏，注意力集中困難，記憶力不好。患者還有軀體

8、癥狀，植物性神經(jīng)功能亢進(jìn)，口干、惡心、脹氣、腹瀉、呼吸加快、心動過速、尿頻、月經(jīng)不調(diào)、陽痿、面色潮紅等?；颊哌€有運(yùn)動性癥狀，如緊張性頭痛、肌肉緊張或強(qiáng)直、手震顫、睡眠障礙、有惡夢?；颊咭螂y以忍受又無法解脫而感到痛苦。多數(shù)焦慮癥有較好的預(yù)后。診斷標(biāo)準(zhǔn) 癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列2項(xiàng)：① 經(jīng)常或持續(xù)的無明確對象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；② 伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動性不安。,,,,嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功

9、能受損，患者困難以忍受又無 法解脫，而感到痛苦。病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個月。排除標(biāo)準(zhǔn) （1）排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、 冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮； （2）排除興奮藥物過量、催眠鎮(zhèn)靜藥 物，或抗焦慮藥的的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫 癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁 狂癥、抑郁癥，精神分裂癥等伴發(fā)的

10、 焦慮。,,,,,,診斷要點(diǎn)注意 必須同時具有精神性焦慮和軀體性焦慮，兩者缺一不可，即只有精神性焦慮或只有軀體性焦慮，無論其焦慮嚴(yán)重程度如何，都不能診斷為焦慮癥。 并不存在足以引起焦慮的相應(yīng)刺激，或者有相應(yīng)的焦慮刺激，但刺激程度與焦慮程度和焦慮持續(xù)時間明顯不相稱，即焦慮反應(yīng)并非起源于現(xiàn)實(shí)危險或不能用現(xiàn)實(shí)事件作出合理解釋。,鑒別診斷 與焦慮反應(yīng)的鑒別：對諸如重大考核、重要約會等發(fā)生焦慮反應(yīng)

11、，這是人們在社會生活中對可能造成心理上的挫折的某種情境進(jìn)行反應(yīng)時的一種正常的反應(yīng)狀態(tài)，但這種情境很少原封不動的反復(fù)出現(xiàn)，即使反復(fù)出現(xiàn)，也能通過不斷的適應(yīng)漸感習(xí)慣而減少焦慮反應(yīng)的強(qiáng)度，從而最終消除這種反應(yīng)狀態(tài)。而焦慮癥患者在任何情況下都有可能發(fā)生焦慮反應(yīng)，既說不清原因也無法擺脫。,矯治自我監(jiān)測傾聽訴述和解釋放松訓(xùn)練系統(tǒng)脫敏抗焦慮藥物,恐懼癥,是一種過分和不合理地懼怕外界客體或處境為主的神經(jīng)癥?；颊呙髦獩]有必要，但仍不能

12、防止恐懼發(fā)作，恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經(jīng)癥狀?；颊邩O力回避所害怕的客體或處境，或是帶著畏懼去忍受。 恐懼癥的病因有很多，遺傳與素質(zhì)因素是有影響的，患者的個性多為膽小、害羞、被動、依賴、焦慮等，從小多受到母親的過分保護(hù)，早期的不良體驗(yàn)、促發(fā)心理沖突的不良生活事件、父母或他人的示范與影響等都是可能病因。,臨床表現(xiàn) 極其強(qiáng)烈的恐懼反應(yīng)，并伴有心慌、面赤、出汗、顫抖等自主神經(jīng)癥狀，常有期待性緊張不安和焦慮，而恐

13、懼刺激物或情境一旦出現(xiàn)，則極力逃避。 我國恐懼癥的患病率為0.59‰，女性多于男性，發(fā)病年齡多在20歲左右。診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)：①對某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險不相稱；②發(fā)作時有焦慮或自主神經(jīng)癥狀；③有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；④知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制。 （2）對恐懼情境和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀； （3）排除焦慮癥、分裂癥、

14、疑病癥。,,,,場所恐懼癥 是對特殊公共場所的恐懼。一般地講，凡 是密閉或擁擠的，具有包圍感的難以輕易 脫身的場所，都有可能誘發(fā)患者的莫名驚 恐而使其奪門而出，嚴(yán)重時患者會感到透 不過氣來，似將昏迷。社交恐懼癥 是對際交往的恐懼?；颊邩O力避免與恐懼 對象交往，如不得不與其交往，便會臉

15、紅 、心悸、出汗、顫抖，或舉止笨拙、驚慌 失措、忐忑不安。,,,,,診斷要點(diǎn) (1)明知恐懼反應(yīng)是不合理、不切實(shí)際的，即與引起恐懼反應(yīng)的實(shí)際刺激不相稱，知道引起恐懼反應(yīng)的處境、物體和社交過程對自己往往并無傷害或威脅，也知道別人并不會為此而引起恐懼反應(yīng)，但難以擺脫。 (2)發(fā)作時常伴有心慌、臉紅、出汗、惡心、頭暈、顫抖等植物性神經(jīng)功能紊亂癥狀。 (3

16、)對引起恐懼反應(yīng)的處境、物體和人際交往極力采取回避態(tài)度，盡管也知道回避是不必要的，但仍反復(fù)出現(xiàn)，無法控制，因而常影響一個人的行為和社會適應(yīng)能力。,鑒別診斷 與焦慮癥、疑病癥等其他神經(jīng)癥的鑒別 焦慮癥的焦慮癥狀并非源于現(xiàn)實(shí)的危險，通常沒有明確的具體對象；而恐懼癥的焦慮癥狀，如緊張不安或驚恐發(fā)作等，只與特定的處境、事物和人際交往相聯(lián)系的。 疑病癥是根據(jù)不足地懷疑自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病而反復(fù)求醫(yī)、反復(fù)檢

17、查以證實(shí)自己確已患某種疾病，這種懷疑患有某種疾病的先占觀念，無法通過解釋或檢查的陰性結(jié)果予以消除。而恐懼癥如表現(xiàn)為疾病恐懼癥，則是害怕得病而拒絕接觸病人甚至回避醫(yī)院。,與抑郁癥、精神分裂癥等鑒別 抑郁癥患者也可伴有恐懼癥狀，但其基本癥狀為抑郁；而恐懼癥有時也會出現(xiàn)繼發(fā)抑郁反應(yīng)。但一般較輕，極少達(dá)到符合抑郁癥診斷的程度。 精神分裂癥患者有時也有不合情理的恐懼反應(yīng)，但其有嚴(yán)重的妄想觀念和思維障礙，也無自知力，認(rèn)為這些

18、反應(yīng)是必要的，而恐懼癥患者無精神分裂癥的妄想、思維障礙等癥狀，也明知恐懼和回避反應(yīng)不合情理而仍難以擺脫、無法控制。,矯治認(rèn)知療法 幫助恐懼癥的患者分析對象與恐懼反應(yīng)之間建立的條件作用的原理。系統(tǒng)脫敏法 根據(jù)系統(tǒng)脫敏法的步驟進(jìn)行。藥物 丙咪嗪、氯丙咪嗪等三環(huán)類藥物或百憂解等5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物抗抑郁；也可用氯羥安定、賽洛特等。,強(qiáng)迫癥,它是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)

19、迫和反強(qiáng)迫，二者強(qiáng)烈的沖突使患者感到焦慮和痛苦；患者體驗(yàn)到觀念或沖動是來源于自我，但違反自己的意愿，雖極力抵抗，卻無法控制；患者也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。強(qiáng)迫癥多起病于青少年期或成年早期。病程遷延者可以儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。,臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀念 ①強(qiáng)迫思考；②強(qiáng)迫表象；③強(qiáng)迫懷疑；④強(qiáng)迫對立思維； ⑤強(qiáng)迫回憶。強(qiáng)迫情緒 主要表現(xiàn)為強(qiáng)迫性恐懼。強(qiáng)迫意向 具體表現(xiàn)是內(nèi)在驅(qū)使

20、、內(nèi)在沖動。強(qiáng)迫行為 ①屈從性強(qiáng)迫行為；②對抗性強(qiáng)迫行為；③強(qiáng)迫性儀式化動 作；診斷要點(diǎn) (1)至少有以下4項(xiàng)強(qiáng)迫癥狀之一：①強(qiáng)迫觀念；②強(qiáng)迫情緒；③強(qiáng)迫意向；④強(qiáng)迫行為（動作），且強(qiáng)迫癥狀是出自內(nèi)心而非外力所致，即自我強(qiáng)迫。明知強(qiáng)迫癥狀不合情理或毫無意義而仍反復(fù)出現(xiàn)。 (2)對強(qiáng)迫癥狀力圖抗拒和排斥而又不能控制和無力擺脫。 (3)強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴(yán)重的內(nèi)心沖突并伴隨著強(qiáng)烈的焦

21、慮和痛苦情緒。,,,,,,,,,,鑒別診斷 與精神分裂癥的鑒別 精神分裂癥的強(qiáng)制性癥狀屬“非我”性，即常歸咎于外力所強(qiáng)加，且對強(qiáng)制性癥狀不具批判力，認(rèn)為是合情合理的；而強(qiáng)迫癥的強(qiáng)迫癥狀則屬“自我”性，是出自于內(nèi)心，而非外力所強(qiáng)加，且對之具有批判力，認(rèn)為是不合情理或毫無意義的。 與抑郁癥、焦慮癥的鑒別 強(qiáng)迫癥患者可伴有抑郁和焦慮情緒，但一般并不太重；抑郁癥和焦慮癥患者有時也會出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，通

22、常也不突出，都不符合彼此的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,矯治支持性心理治療 教育干預(yù)行為療法 自控法（制想法、行為中止法、替代法）藥物 氯丙咪嗪抗抑郁,神經(jīng)衰弱,神經(jīng)衰弱主要是以腦和軀體功能衰弱為特征，表現(xiàn)為精神易興奮，但易疲勞，以及緊張、煩惱、易激惹等情緒癥狀和肌肉緊張性疼痛、睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。 50年代末，我國對本癥作過大量的調(diào)查研究，認(rèn)為主要

23、病因?yàn)椋荷窠?jīng)系統(tǒng)功能過度緊張；長期心理沖突和精神創(chuàng)傷引起負(fù)性情感體驗(yàn)；生活節(jié)奏紊亂，過分勞累緊張為發(fā)病條件；感染、中毒、顱腦創(chuàng)傷和軀體疾病對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，均可成為誘因。 多起病緩慢，就診時往往已數(shù)月以上的病程?？勺匪輰?dǎo)致長期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。也偶有突然失眠或頭痛起病，無明顯原因者。病程持續(xù)或時輕時重。及時適當(dāng)?shù)闹委煻鄶?shù)可好轉(zhuǎn)，病程兩年以上的慢性病人或合并人格障礙者，預(yù)后欠佳。,臨床表現(xiàn)衰弱癥狀

24、 腦力易疲勞，無精打采，自感腦子遲鈍，注意不集中或不 能持久，記憶差，腦力和體力均易疲勞，效率顯著下降。情緒癥狀 感到煩惱，緊張而不能松弛，易激惹等。其內(nèi)容常與 現(xiàn)實(shí) 生活中的各種矛盾有關(guān)，感到困難重重，難以應(yīng) 付?？捎?

25、 焦慮和抑郁，但不占主導(dǎo)地位。興奮癥狀 感到精神易興奮，表現(xiàn)為回憶和聯(lián)想增多，且控制不 住， 伴有不快感，但沒有言語運(yùn)動增多。這種情況在 入睡前較 多，表現(xiàn)為對指向性思維感到費(fèi)力，而缺乏 指向的思維

26、 卻很活躍，因難以控制而感到痛苦，有時對聲光很敏感。肌肉緊張性疼痛 如緊張性頭痛、肢體肌肉酸痛等。睡眠障礙 如入睡困難，為多夢所苦，醒后感到不解疲乏，無睡眠感（ 實(shí)際已睡，自感未睡），睡眠醒覺節(jié)律紊亂（夜間不睡，白 天無精打采和打瞌睡）。其他心理生理障礙 如頭暈眼花、耳鳴、心慌、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、

27、 多汗、陽痿、早泄或月經(jīng)紊亂等。,,,,,,,,,診斷要點(diǎn) (1)神經(jīng)衰弱臨床表現(xiàn)的“衰弱癥狀、情緒癥狀、興奮癥狀、肌肉緊張性疼痛癥狀和睡眠障礙癥狀”中至少具有3項(xiàng)癥狀。 (2)病程至少在3個月以上。 (3)必須排除其他各種神經(jīng)癥、心境障礙中的抑郁癥以及易引發(fā)神經(jīng)衰弱癥狀的軀體疾病與腦器質(zhì)性疾病。,鑒別診斷 軀體疾病：神經(jīng)衰弱的癥狀常見于各種腦器質(zhì)性和其他軀體疾病，如腦的炎癥、腫瘤、變

28、性、外傷、中毒、腦血管病變等，以及結(jié)核、潰瘍、內(nèi)分泌等軀體疾病。此時應(yīng)診斷為這些疾病的神經(jīng)衰弱綜合征，屬于這些原發(fā)性疾病的癥狀之一類。 精神分裂癥：早期可有神經(jīng)衰弱癥狀，但患者不關(guān)心自己健康，不迫切求治，并有相應(yīng)的精神病性癥狀。 抑郁癥：可有神經(jīng)衰弱癥狀，但情感低落和伴發(fā)其他癥狀。 其他神經(jīng)癥：出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀時，應(yīng)按等級診斷原則只診斷其他神經(jīng)癥。,慢性疲勞綜合征： 美國疾病控制中心的

29、診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn) 新近起病的嚴(yán)重而虛弱性疲勞，持續(xù)至少6個 月；沒有發(fā)現(xiàn)引起疲勞的內(nèi)科或精神科疾病。次要標(biāo)準(zhǔn) 包括頭痛、肌痛、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、咽痛、淋巴 結(jié)痛、肌無力、活動后持久性疲勞、神經(jīng)心理 癥狀（如易激惹、健忘、注意不集中、思維困 難、抑郁等）、睡眠障礙、突然發(fā)生疲勞等（ 要求至少有其中8項(xiàng)癥狀）?？陀^標(biāo)

30、準(zhǔn) 包括低熱（37.6-38.0℃），非滲出性咽炎， 頸前或腋下淋巴結(jié)腫大，觸痛。,,,,,,矯治心理治療支持性心理治療：通過解釋、疏導(dǎo)、使患者提高對本病的認(rèn)識，引導(dǎo)其不要將注意力全部集中在對自身疾病的觀察上，增加自信心。行為治療：自我放松訓(xùn)練，必要時配合生物反饋治療。藥物治療 抗焦慮劑、腦代謝藥等，宜小劑量服用。,軀體形式障礙,是一種以持久擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經(jīng)癥?；颊咭?/p>

31、這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其疑慮。即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念。經(jīng)常伴有焦慮或抑郁情緒。盡管癥狀的發(fā)生和持續(xù)不愉快的生活事件、困難或沖突密切有關(guān)，但患 者常否認(rèn)心理因素的存在。他們也拒絕探討心理病因的可能，甚至有明顯的抑郁和焦慮情緒時也同樣如此。無論是從生理還是心理方面了解癥狀的起因，都很困難?；颊叱Ｓ幸欢ǔ潭葘で笞⒁猓ū硌菪停┑男袨?，并相信其疾病是軀體性的，

32、需要進(jìn)一步的檢查，若患者不能說服醫(yī)生接受這一點(diǎn)，便會憤憤不平，此時更易伴有尋求注意的行為。本障礙男女均有，為慢性波動性病程。,診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）以軀體癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)： ①對軀體癥狀過分擔(dān)心（嚴(yán)重性與實(shí)際情況明 顯不相稱），但不是妄想； ②對軀體癥狀過分關(guān)心，如對通常出現(xiàn)的生理 現(xiàn)象和異常感覺過分關(guān)心，但不是妄想； （3）反

33、復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。,軀體化障礙臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，最重要的特點(diǎn)是應(yīng)激引起的不快心情，以轉(zhuǎn)化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)。最常見的是胃腸道不適（如疼痛、打嗝、返酸、嘔吐、惡心等）、異常的皮膚感覺（如瘙癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等）、皮膚斑點(diǎn)，性及月經(jīng)方面的主訴也很常見，常存在明顯的抑郁和焦慮?？捎卸喾N癥狀同時存在。患

34、者為此進(jìn)行過許多檢查，均沒有陽性發(fā)現(xiàn)，甚至手術(shù)探察卻一無所獲。常為慢性波動性病程，并伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙，很少能夠完全緩解。女性遠(yuǎn)多于男性，多在成年早期發(fā)病，女性最早的癥狀可能與性方面的困難或婚姻、戀愛問題有關(guān)。有的患者因經(jīng)常接受治療，可致藥物依賴或?yàn)E用。,診斷要點(diǎn)癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主， 在下 列4組癥狀之中，至少有 2 組共 6 項(xiàng)：①胃腸道

35、癥狀：如腹痛； 惡心；腹脹或脹氣；嘴里無味或舌苔過厚；嘔吐或反胃；大便次 數(shù)多、稀便，或水樣便；②呼吸循環(huán)系癥狀：如氣短；胸痛；③ 泌尿生殖系癥狀：如排尿困難或尿頻；生殖器或其周圍不適感； 異常的或大量的陰道分泌物；④皮膚癥狀或疼痛癥狀：如疤痕； 肢體或關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或刺痛感； （2）體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)

36、現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)，能對癥狀的嚴(yán) 重性、變異性、持續(xù)性或繼發(fā)的社會功能損害作出合理解釋； （3）對上述癥狀的優(yōu)勢觀念患者痛苦，不斷求診，或要求進(jìn)行各 種檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生合理解釋，均不能打消其疑慮； （5）如存在自主神經(jīng)活動亢進(jìn)的癥狀，但不占主導(dǎo)地位。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 常伴有社會、人際及家庭行為方面長期存在的嚴(yán)重障礙。病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)

37、重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年。,,,,,,鑒別診斷 軀體疾?。洪L期患軀體化障礙的患者與其同齡人一樣有同等機(jī)會發(fā)生其他獨(dú)立的軀體疾病，如果患者主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性發(fā)生轉(zhuǎn)化，這提示可能有軀體疾病，應(yīng)考慮進(jìn)一步檢查和會診。 抑郁癥：軀體化障礙通常伴以程度不等的抑郁和焦慮，如果抑郁和焦慮本身在嚴(yán)重和持續(xù)時間上不足以診斷，則不必分開診斷。 疑病癥：軀體化障礙患者關(guān)注的重點(diǎn)是癥狀本身及癥狀的個別影響，而疑病癥患者的注意力更

38、多的指向潛在進(jìn)行性的嚴(yán)重疾病過程及其致殘后果。疑病癥患者傾向于要求進(jìn)行檢查以確定或證實(shí)潛在疾病的性質(zhì)，而軀體化障礙患者要求治療以消除癥狀。在軀體化障礙中，常有藥物過度使用，同時也存在長期不遵醫(yī)囑的情況，而疑病癥患者害怕藥物及其副作用，常頻繁更換醫(yī)生尋求保護(hù)。,未分化軀體形式障礙臨床表現(xiàn) 如果病程短于2年，臨床表現(xiàn)符合軀體化障礙或者不典型，均應(yīng)診斷本型。診斷要點(diǎn) （1）軀體癥狀的主訴具有多樣性、變異性的特點(diǎn)，但構(gòu)成

39、軀體化障礙的典型性不夠，應(yīng)考慮本診斷； （2）除病程短于2年外，符合軀體化障礙的其余標(biāo)準(zhǔn)。,,,,疑病癥臨床表現(xiàn) 是一種以擔(dān)心或相信患嚴(yán)重軀體疾病的持久性優(yōu)勢觀念為主的神經(jīng)癥，患者因?yàn)檫@種癥狀反復(fù)就醫(yī)，各種醫(yī)學(xué)檢查陰性和醫(yī)生合理的解釋，均不能打消其疑慮。即使患者有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質(zhì)、程度，或患者的痛苦與優(yōu)勢觀念，常伴有焦慮或抑郁。對身體畸形（雖然根據(jù)不足）的疑慮或優(yōu)勢觀念也屬本癥。

40、 本障礙男女均有，無明顯家庭特點(diǎn)（與軀體化障礙不同），常為慢性波動性病程。診斷要點(diǎn) （1）以疑病癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)：①對軀體疾病過分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況明顯不相稱；②對健康狀況，如通常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象和異常感覺作出疑病性解釋，但不是妄想；③牢固的疑病觀念，缺乏根據(jù)，但不是妄想； （2）反復(fù)就醫(yī)或要求醫(yī)學(xué)檢查，但檢查結(jié)果陰性和醫(yī)生的合理解釋，均不能打消其疑慮。 嚴(yán)重時社會功能受損

41、。 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少3個月。,,,,鑒別診斷 抑郁癥：常有疑病傾向，但顯著的情緒低落和伴發(fā)其他抑郁的癥狀。 精神分裂癥：早期可出現(xiàn)疑病癥狀，但內(nèi)容較荒謬或不固定，患者不積極要求治療，并有其他精神病性癥狀。 其他神經(jīng)癥：各有其臨床特征，且疑病癥狀在整個病程中不占主導(dǎo)地位，疑病癥狀隨原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)消失。 軀體化障礙：患者注意癥狀，患者訴說的疾病及其癥狀數(shù)量較多，且經(jīng)常變化，不像疑病

42、癥患者注意疾病本身及后果。疑病癥患者的疑病觀念涉及一種或兩種軀體疾病，患者訴說的病名前后一致。 軀體疾病：有的患者主訴可能是在真實(shí)癥狀基礎(chǔ)上的夸大，不可誤為疑病癥狀。故在診斷疑病癥前常行全面檢查，肯定排除各種軀體疾病后方作出疑病癥診斷。,軀體形式自主神經(jīng)紊亂臨床表現(xiàn) 是一種主要受自主神經(jīng)支配的器官系統(tǒng)（如心血管、胃腸道、呼吸系統(tǒng)）發(fā)生軀體障礙所致的神經(jīng)癥樣綜合征?；颊咴谧灾魃窠?jīng)興奮癥狀（如心悸、出汗、臉紅、震

43、顫）基礎(chǔ)上，又發(fā)生了非特異的，但更有個體特征和主觀性的癥狀，如部位不定的疼痛、燒灼感、沉重感、緊束感、腫脹感，經(jīng)檢查這些癥狀都不能證明有關(guān)器官和系統(tǒng)發(fā)生了軀體障礙。因此本障礙的特征在于明顯的自主神經(jīng)受累，非特異性的癥狀附加了主觀的主訴，以及堅(jiān)持將癥狀歸咎于某一特定的器官或系統(tǒng)。診斷要點(diǎn) （1）至少有下列2項(xiàng)器官系統(tǒng)（心血管、呼吸、食管和胃、胃腸道下部、泌尿生殖系統(tǒng)）的自主神經(jīng)興奮體征：①心悸；②出汗；③口

44、干；④臉發(fā)燒或潮紅； （2）至少有下列1項(xiàng)患者主訴的癥狀：①胸痛或心前區(qū)不適；②呼吸困難或過度換氣；③輕微用力即感過度疲勞；④吞氣、呃逆、胸部或上腹部的燒灼感等；⑤上腹部不適或胃內(nèi)翻騰或攪拌感；⑥大便次數(shù)增多；⑦尿頻或排尿困難；⑧腫脹感、膨脹感或沉重感； （3）沒有證據(jù)表明患者所憂慮的器官系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)或功能的紊亂； （4）并非僅見于恐懼障礙或驚恐發(fā)作時。,,,,鑒別診斷廣泛性焦慮：患者往往表現(xiàn)為明顯的

45、精神性焦慮，如以緊張、害怕、預(yù)期性焦慮為主要癥狀。同時伴有軀體性焦慮癥狀，但患者不將其歸咎于某一系統(tǒng)疾患。軀體形式障礙：可有自主神經(jīng)癥狀，但與許多其他感覺和感受相比，既不突出也不持續(xù)，且癥狀并不總是歸于某個特定器官或系統(tǒng)。,矯治心理治療支持性心理治療：給予患者解釋、指導(dǎo)、疏通，令其了解疾病癥狀有關(guān)的知識，對于緩解情緒癥狀、增強(qiáng)治療信心有效。心理動力學(xué)治療：幫助患者探究并領(lǐng)悟癥狀背后的內(nèi)在心理沖突，對于癥狀的徹底緩解有效。認(rèn)知治

46、療：對于疑病觀念明顯且疑病性格的人，予以認(rèn)知糾正，有遠(yuǎn)期療效。森田療法：使患者了解癥狀實(shí)質(zhì)并非嚴(yán)重，采取接納和忍受癥狀的態(tài)度，繼續(xù)做自己的事和順應(yīng)自然的生活，對于緩解疾病癥狀、提高生活質(zhì)量有效。藥物治療 抗焦慮藥物和抗抑郁藥物，可針對軀體癥狀表現(xiàn)可予對癥處理。,癔癥（解離或轉(zhuǎn)化障礙）,它是一種以解離癥狀（部分或完全喪失對自我身份識別和對過去記憶，即癔癥性精神癥狀）和轉(zhuǎn)化癥狀（在遭遇無法解決的問題和沖突時產(chǎn)生的不快心情，以轉(zhuǎn)

47、化成軀體癥狀的方式出現(xiàn)，即癔癥性軀體癥狀）為主的精神障礙，這些癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，且可因暗示或“繼發(fā)得益”而發(fā)生、加重或減輕、消失。本障礙有癔癥性人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會（環(huán)境）因素影響，除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多反復(fù)遷延。常見于青春期和更年期，女性較多。,臨床表現(xiàn) 癔癥癥狀（即無病理基礎(chǔ)的癥狀和體征） 特點(diǎn)：①癔癥癥狀與患者想象中的疾病的癥 狀相似。②癔癥癥狀

48、 可因暗示或“繼發(fā)得益”而變化。 癔癥癥狀可分為：癔癥性精神障礙 ①癔癥性遺忘；②癔癥性漫游；③癔癥性假性 癡呆；④癔癥性交替人格。癔癥性軀體障礙 ①癔癥性大發(fā)作；②癔癥性癱瘓；③癔癥性失 音；④癔癥性震顫；⑤癔癥性失明；⑥癔癥性 失聰；⑦癔癥球；⑧癔癥性膚覺缺失。,,,,,,,,診斷要點(diǎn) (1)起病急，

49、病前有明顯的心理應(yīng)激源。癔癥癥狀缺乏相應(yīng)的病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)基礎(chǔ)。 (2)癔癥癥狀可因暗示發(fā)生而加重或減輕或消失。 (3)癔癥癥狀的持續(xù)時間與“繼發(fā)得益”有關(guān)。 (4)應(yīng)排除其他精神疾病和軀體疾病引起的癔癥樣癥狀。,鑒別診斷與具有癔癥樣癥狀的軀體疾病的鑒別 主要與癲癇的鑒別與各種精神障礙的鑒別 各種精神障礙都各有其基本的突出的特殊癥狀。與詐病的鑒別 詐病有明顯動機(jī)的

50、欺騙性行為。,矯治疏泄 引導(dǎo)患者詳細(xì)講述與癔癥癥狀發(fā)作相關(guān)的應(yīng)激事件的內(nèi)容。解釋 提供患者對引起癔癥癥狀原因的認(rèn)識。暗示 在于減輕和消除癔癥癥狀。藥物 鎮(zhèn)靜劑（苯巴比妥鈉、氯丙嗪等）。,應(yīng)激相關(guān)障礙,它是一組主要由心理、社會（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙，也稱反應(yīng)性精神障礙。決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程、及臨床表現(xiàn)的因素有： （1）生活事件和生活處境，如劇烈的

51、超強(qiáng)精神創(chuàng)傷或生活事件或持續(xù)困難處境，均可成為直接原因； （2）社會文化背景； （3）人格特點(diǎn)、教育程度、智力水平、及生活態(tài)度和信念等； （4）不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及各種非心因性精神病性障礙。,急性應(yīng)激障礙（急性應(yīng)激反應(yīng)） 以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因。在受到刺激后立刻（多在1小時之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)為強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮，行為有一定的盲目性；或者為精神運(yùn)動性抑制

52、，甚至木僵。如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時短暫，預(yù)后良好，緩解完全。,癥狀標(biāo)準(zhǔn) 以異乎尋常的和嚴(yán)重的精神刺激為原因，并至少有下列1 項(xiàng)：（1）有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動性興奮，行為有一 定的盲目性；（2）有情感遲鈍的精神運(yùn)動性抑制（如反 應(yīng)性木僵），可有輕度意識模糊。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能嚴(yán)重受損。病程標(biāo)準(zhǔn) 在受刺激后若干分鐘至若干小時發(fā)病，病程短暫，一般

53、 持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1月內(nèi)緩解。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙 ，及抑郁癥。,,,,,,,急性應(yīng)激性精神?。毙苑磻?yīng)性精神病） 它是一種急性應(yīng)激障礙的亞型，由強(qiáng)烈并持續(xù)一定時間的心理創(chuàng)傷事件直接引起的精神病性障礙。以妄想、嚴(yán)重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解。急性或亞急性起病，經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后良好，恢復(fù)后精神正常，一般無人格缺

54、陷。,癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）病前遭受強(qiáng)烈精神刺激；（2）以妄想或 嚴(yán)重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與精神刺激因素 明顯相關(guān)，而與個體素質(zhì)因素關(guān)系較小。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能和自知力嚴(yán)重受損。病程標(biāo)準(zhǔn) 病程短暫，僅個別病例超過1個月。消除病因 或改換環(huán)境（如解除拘禁）后迅速緩解。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除癔癥性精神病，以及其他非心因性精神病 。,,,,,,,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

55、（PTSD）臨床表現(xiàn) 有異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。主要表現(xiàn)為： （1）反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢境、或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回響； （2）持續(xù)的警覺性增高； （3）持續(xù)的回避 （4）對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘； （5）對未來失去信心。少數(shù)患者有人格改變或有神

56、經(jīng)癥病史等附件因素，從而降低了對應(yīng)激源的應(yīng)對能力或加重疾病過程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長達(dá)數(shù)年。,癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）遭受對每個人來說都是異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災(zāi)人禍） （2）反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)（病理性重現(xiàn)），并至少有下列1項(xiàng)：①不由自主 地回想受打擊的經(jīng)歷；②反復(fù)出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的惡夢；③反復(fù)發(fā)生錯覺、 幻覺；④反復(fù)發(fā)生觸景生情

57、的精神痛苦，如目睹死者遺物、舊地重游，或忌 日等情況下會感到異常痛苦和產(chǎn)生明顯的生理反應(yīng)，如心悸、出汗、面色蒼 白等； （3）持續(xù)的警覺性增高，至少有下列1項(xiàng)：①入睡困難或睡眠不深；②易激 惹；③集中注意困難；④過分地?fù)?dān)驚受怕； （4）對與刺激相似或有關(guān)的情境的回避，至少有下列2項(xiàng)：①極力不想有關(guān) 創(chuàng)傷性經(jīng)歷的

58、人與事；②避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起 痛苦回憶的地方；③不愿與人交往、對親人變得冷淡；④興趣愛好范圍變窄 ，但對與創(chuàng)傷經(jīng)歷無關(guān)的某些活動仍有興趣；⑤選擇性遺忘；⑥對未來失去 希望和信心。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙延遲發(fā)生（即在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā) 生），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3

59、個月。排除標(biāo)準(zhǔn) 排除情感性精神障礙、其他應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙等。,,,,,,,適應(yīng)障礙 因長期存在應(yīng)激源或困難處境，加上患者有一定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時有適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，并使社會功能受損。病程往往較長，但一般不超過6個月。通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個月內(nèi)起病。隨著時過境遷，刺激的消除或者經(jīng)過調(diào)整形成了新的適應(yīng)，精神障礙隨之緩解。,癥狀標(biāo)準(zhǔn) （1）

60、有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變 （如出國、移民、入伍、退休等）； （2）有理由推斷生活事件和人格基礎(chǔ)對導(dǎo)致精神障礙均起著重要的 作用； （3）以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，并至少有下列1項(xiàng)：① 適應(yīng)不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；②生 理功能障礙，如睡眠不好、食欲不

61、振等； （4）存在見于情感性障礙（不包括妄想和幻覺）、神經(jīng)癥、應(yīng)激障 礙、軀體形式障礙，或品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的 診斷標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會功能受損。病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙開始于心理社會刺激（但不是災(zāi)難性的或異乎尋常的）發(fā) 生后1個月內(nèi)，符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已1個月。應(yīng)激因素消除后，癥狀 持續(xù)一般不超過6個月。

62、排除標(biāo)準(zhǔn) 排除情感性精神障礙、急性或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、神經(jīng)癥、軀體形式 障礙，以及品行障礙等。,,,,,,,矯治認(rèn)知行為療法 系統(tǒng)脫敏法消除對回憶的恐懼反應(yīng)，運(yùn)用認(rèn)知技巧質(zhì)疑非理性想法。應(yīng)激管理療法 幫助患者解決某些具體問題，以緩減他們的應(yīng)激，也可以運(yùn)用思維終止法抑制干擾性想法。社會文化治療 用該民族的文化標(biāo)準(zhǔn)來理解和治療患者。藥物