血脂知識(shí)培訓(xùn)

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血脂知識(shí)培訓(xùn),,基 礎(chǔ) 篇,內(nèi)容提要,一、血脂與脂蛋白二、血脂檢測及臨床意義三、血脂異常分類四、血脂異常的檢出五、心血管病綜合危險(xiǎn)的評估,一、血脂與脂蛋白,血脂是血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱膽固醇和甘油三酯必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝,,,,血脂組成成分,血脂,中性脂肪,類

2、脂,甘油三酯（TG ）,膽固醇（TC）,磷脂、糖脂、固醇、類固醇,,參與能量代謝,,,,,,,,參與合成細(xì)胞漿膜、類固醇、膽汁酸,脂蛋白的結(jié)構(gòu),極低密度脂蛋白 (VLDL),脂蛋白的分類及特點(diǎn),,脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）,,,,,,,,,,,,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直徑 (nm),VLDL,5,10,,,,,IDL,VLDL,乳糜殘粒,H

3、DL3,HDL2,乳糜微粒,LDL,,Lp(a),總膽固醇（TC）：血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和甘油三酯（TG）： 臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：基本能反映血液LDL總量，具有致AS作用高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：具有抗AS作用,二、血脂檢測及臨床意義,脂蛋白的臨床意義,AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞（Nature 2008）,,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌

4、細(xì)胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,,,并發(fā)癥,LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化起始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用,進(jìn)展,持續(xù)的LDL進(jìn)入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細(xì)胞形成 平滑肌細(xì)胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進(jìn)入動(dòng)脈壁LDL氧化 單核細(xì)胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動(dòng)脈粥樣化形成,正常動(dòng)脈,內(nèi)皮功能不全,穩(wěn)定斑塊

5、和不穩(wěn)定斑塊,,中膜,,脂質(zhì)核心,纖維帽,,血管內(nèi)腔,,內(nèi)膜,,纖維帽,,血管內(nèi)腔,脂質(zhì)核心,,,,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,,T淋巴細(xì)胞,,巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）,,激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(HLA-DR+ ),正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞,斑塊進(jìn)展的終點(diǎn)：發(fā)生心血管事件,Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H,,,不穩(wěn)定心絞痛,心肌梗死,猝死,穩(wěn)定性 心絞痛,穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,,斑塊破裂

6、,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,,,,,,,,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,不穩(wěn)定斑塊,三、血脂異常分類,血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高，俗稱高脂血癥高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常,繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥,繼發(fā)性高脂血癥指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起

7、繼發(fā)性血脂升高在排除了繼發(fā)性高脂血癥后, 即可診斷為原發(fā)性高脂血癥,四、血脂異常的檢出,20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測定一次血脂對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測血脂,血脂檢查的重點(diǎn)對象,冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是

8、直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查,我國人群的血脂合適水平,五、心血管病綜合危險(xiǎn)的評估,一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和, 即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和我國長期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病

9、危險(xiǎn)因素,穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者,有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的粥樣硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者,冠心病及其等危癥,穩(wěn)定型冠心病,冠心病等危癥,危險(xiǎn)評估——其他心血管病主要危險(xiǎn)因素,高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大 吸煙 肥胖（BMI≥28kg/m2) HDL-C45歲,女性>55歲

10、 高HDL-C血癥(>60mg/dL)：保護(hù)性因素,代謝綜合征,具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖：男性腰圍＞90cm，女性＞85cmBMI ：≥25kg/m2血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：男＜0.91mmol/L （35mg/dL） 女＜1.01mmol/L（39mg/dL）血壓：≥140/ ≥90mmHg空腹血糖≥110mg

11、/dL或餐后2小時(shí)血糖≥140mg/dL；或有糖尿病史,,心血管病綜合危險(xiǎn)評估,*有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年 風(fēng)險(xiǎn)>20%為冠心病等危癥**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危,,治 療 篇,內(nèi)容提要,一、血脂異常的治療原則二、血脂異常的藥物治療,一、血脂異常的治療原則,心血管危險(xiǎn)因素血脂水平,,,危險(xiǎn)評估,決定治療,確定目標(biāo)值,達(dá)標(biāo),,,血脂異常的干預(yù)措施,治療性生活

12、方式改變(TLC)藥物治療達(dá)標(biāo),,根據(jù)危險(xiǎn)分層 個(gè)體化調(diào)脂心血管病綜合危險(xiǎn)：低危，中危， 高危，極高危干預(yù)強(qiáng)度：不同之目標(biāo)水平,,,,,,調(diào)脂的基本原則,Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17–S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435,降低 LDL

13、-C是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)1,2,LDL-C<160mg/dl,LDL-C<130mg/dl,LDL-C<100mg/dl,LDL-C<70mg/dl,85.4%,78%,30.5%,22.3%,33.8%,N=2094,臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素多中心協(xié)作研究. 中華心血管雜志.2007;35:420-427,中國血脂異?；颊週DL-C達(dá)標(biāo)率極低3,2006年第二次中國臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究，在21家省

14、級部級醫(yī)院和6家地市級醫(yī)院中進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性調(diào)查研究,血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl（mmol/L）,臨床中常見危險(xiǎn)人群,病房、CCU： ACS患者為極高危， PCI術(shù)后患者大部分為極高危門診冠心病患者：50%左右為極高危，如52.9%冠心病患者伴有糖尿病；男性冠心病患者仍在吸煙比例也很高門診冠心病患者至少為高危糖尿病患者：已有冠心病或腦卒中，為極高危至少為高危高血壓+多個(gè)危險(xiǎn)因素（常見的包括年齡

15、>55歲，男性，吸煙）：至少為中等高危,改善生活方式與藥物治療,血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物,血脂異常治療的其他措施,外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用基因治療技術(shù)尚不成熟透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者,

16、二、血脂異常的藥物治療,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, ?-3脂肪酸,血脂異常的藥物治療,,,針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 – ACS，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照 – 與常規(guī)治療或活性藥物對照,,早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率,19944S

17、 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,,,在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益,2006,SPAR

18、CL,證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用,,他汀15年循證：奠定抗動(dòng)脈粥樣硬化基石地位,2008,JUPITER,為他汀用于心血管疾病一級預(yù)防提供了證據(jù),,2009,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù),,,,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國他汀應(yīng)用的問題: 不足--------應(yīng)用面不夠廣

19、積極 不規(guī)范-----安全掌握不夠 謹(jǐn)慎指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療:根據(jù)不同對象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì)，設(shè)定起治要求和治療目標(biāo)值按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物達(dá)標(biāo)或降低LDL-C達(dá)30-40%選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,,1.開始藥物治療時(shí) 血脂、

20、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量———,達(dá)標(biāo)安全,2. 4~8周復(fù)查 ———— 6-12月復(fù)查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,,,他汀類藥物常見不良反應(yīng),肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高0.5-2%劑量依賴性他汀禁忌：膽汁郁積和活動(dòng)性肝病肌痛、肌炎、橫紋肌溶解頭痛，失眠，抑郁消化不良，腹瀉，腹痛，惡心等消化道癥狀,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35:

21、390-413.,他汀嚴(yán)重不良反應(yīng)與大劑量或藥物合用密切相關(guān),,單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀類藥物治療，很少發(fā)生肌炎，但當(dāng)大劑量使用或與其他藥物合用時(shí)，肌炎的發(fā)生率增加多數(shù)他汀類藥物由肝臟細(xì)胞色素P-450進(jìn)行代謝，因此，同其他與CYP藥物代謝系統(tǒng)有關(guān)的藥物同用時(shí)會(huì)發(fā)生不利的藥物相互作用,中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-413.,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊

22、 煙酸類：煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊 膽固醇吸收抑制劑：依折麥布 其他?-3脂肪酸普羅布考,不同類別調(diào)脂藥的療效,+++：強(qiáng)效 ++：中效 +：弱效 -：無效,趙水平.降脂藥物臨床療效評價(jià).實(shí)用藥物與臨床2006;9:67-70.中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì). 中華心血管病雜志 2007; 35: 390-