膀胱癌+葛巖

1、膀胱癌,河南省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科九病區(qū)葛巖,概 述,膀胱癌多見于50～70歲的男性，絕大多數(shù)來自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。按其生長方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。,主要內(nèi)容,膀胱的解剖及生理功能膀胱癌的流行病學(xué)和病因?qū)W膀胱癌的臨床特點膀胱癌的診斷膀胱癌的化療及具體病例膀胱癌的護(hù)理,,1. 膀胱的解剖及生理功能,膀胱位于盆腔前部空虛時上界平恥骨聯(lián)合上緣充盈時膀胱尖升至恥骨聯(lián)合上緣以上，腹膜反折處也隨之上升

2、,男性膀胱,女性膀胱,膀胱的生理功能,儲存尿液平均容量，一般成人300～500ml，最大600ml周期性排尿,2. 膀胱癌的流行病學(xué)及病因?qū)W,發(fā)病前10位惡性腫瘤的構(gòu)成 (中國2010年腫瘤登記年報),,男性,女性,,,不同地區(qū)惡性腫瘤發(fā)病率 (中國2010年腫瘤登記年報),膀胱癌發(fā)病率,膀胱癌死亡率,膀胱癌的病因?qū)W-危險因素,吸煙（30%-50%，患病風(fēng)險是不吸煙者的4倍）職業(yè)因素（20%，紡織、染料制造、橡膠化學(xué)、藥物制

3、 劑和殺蟲劑生產(chǎn)、油漆、皮革及鋁和鋼鐵生產(chǎn)-芳香胺類物質(zhì)）慢性膀胱炎及其他感染（細(xì)菌、寄生蟲）化療（環(huán)磷酰胺，風(fēng)險高9倍，潛伏期6~13年）濫用非那西汀（潛伏期10年以上）盆腔放射（風(fēng)險高2 ~ 4倍）,化學(xué)致癌物,芳香胺類,3. 膀胱癌的臨床特點,膀胱腫瘤的組織學(xué)分類,尿路上皮腫瘤 尿路上皮癌 （UC，移行細(xì)胞癌， >90%）

4、 鱗癌 SCC 腺癌 AC 非尿路上皮腫瘤 小細(xì)胞癌 癌肉瘤 轉(zhuǎn)移性癌非上皮腫瘤 神經(jīng)纖維瘤 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性淋巴瘤 肉瘤,TNM 分期,AJCC Cancer

5、 Staging 7th ed 2010,T 分期,非肌層浸潤性 （75%） Tis Ta T1 肌層浸潤性（25%） T2-T4,癥 狀,無痛性血尿（最常見，85%）膀胱刺激癥狀（廣泛原位癌、肌層浸潤性膀胱癌）轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀,轉(zhuǎn) 移 途 徑,淋巴轉(zhuǎn)移常見，血行轉(zhuǎn)移多在晚期,4. 膀胱癌的診斷,,實驗室檢查 尿常規(guī)、血常規(guī) 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：在病人新鮮尿液中，易發(fā)現(xiàn)脫落的腫瘤

6、細(xì)胞，簡便易行，故尿細(xì)胞學(xué)檢查可作為血尿的初步篩選。反復(fù)多次查以提高檢出率。,,影像學(xué)檢查：經(jīng)腹壁B超簡便易行，能發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的腫瘤，可作為病人的最初篩選。能了解腫瘤部位、大小、數(shù)目及浸潤深度，初步確定臨床分期。,,,影像學(xué)檢查 IVU可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響，如有患側(cè)腎積水或腎顯影不良，常提示腫瘤已侵及輸尿管口。膀胱造影可見充盈缺損。,,影像學(xué)檢查 CT和MRI多用于浸潤性癌，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤膀

7、胱壁深度以及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)。,,膀胱鏡檢查 為膀胱癌最重要的檢查方法，能直接看到腫瘤的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)等，并可取活組織檢查。,5. 膀胱癌的化療及具體病例,化 療,膀胱灌注化療靜脈化療化療方案（NCCN推薦）GC（吉西他濱+順鉑）MVAC（甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素、順鉑）CMV（順鉑、甲氨喋呤、長春堿）,膀胱灌注化療,化療（低危腫瘤）絲裂霉素C（Mitomycin C, MMC）表阿霉

8、素（EPI）吡南阿霉素（THP）羥基喜樹堿（HCPT）阿霉素、吉西他濱、噻替哌等免疫治療（中、高危腫瘤）卡介苗（Bacillus Calmette-Guerin, BCG）干擾素（IFN）及白細(xì)胞介素-2 （IL-2）,膀胱灌注化療,僅能降低復(fù)發(fā)率，尚不能降低進(jìn)展率尚無證據(jù)哪種藥物更好具體的藥物無公認(rèn)的理想灌注劑量和方案 AUA對MMC的推薦劑量及方案 MMC40m

9、g + NS 40ml 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年重復(fù)灌注化療療效尚不明確,Eur Urol 2002;41:105-112J Urol 1996;155:1233-1238,膀胱灌注化療的不良反應(yīng),局部反應(yīng)化學(xué)性膀胱炎全身反應(yīng)皮疹（絲裂霉素）心臟毒性（表阿霉素）,膀胱灌注治療指南（NCCN）,Ta, G1-2 觀察或行單次膀胱灌注化療Ta,

10、G3 或 T1，G1-2 觀察、BCG（推薦）或MMC膀胱灌注T1，G3 切除不徹底者行ReTURB 病理為陰性則行BCG（推薦）或MMC膀胱灌注 陽性則行全膀胱切除 首次TURBt切除徹底者 BCG（推薦）或MMC膀胱灌注 全膀胱切除任何Tis 均使用BCG,膀胱灌注化療常用藥物及方案,絲裂霉素（MM

11、C）40mg + NS 40ml （保留2小時） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年法瑪新（ EPI ） 50mg + NS 40ml （保留1小時） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年吡柔比星（THP） 30-40mg + NS 40ml（保留30分鐘） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年拓僖（HC

12、PT） 40mg + NS 40ml （保留2小時） 1次/周×8周，然后1次/月，持續(xù)至1年,靜脈化療,,病例一,王連珠 男 80歲 3315462014.2.17入住我院2014.3.18轉(zhuǎn)入我科2014.3.4手術(shù)后病理示：膀胱浸潤性尿路上皮癌化療方案 絲裂霉素60mg d1 2周期 目前已經(jīng)出院,病例二,蘇定漢 男 64歲 3

13、066932013.7.25入住內(nèi)科2013.4.19手術(shù)后病理：膀胱腺癌化療方案 吉西他濱1.6 d1,8+順鉑20mg d1-5 2周期 吉西他濱1.6 d1,8+卡鉑0.2 d1,0.3d2 2周期 4周期化療后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定,病例三,張獻(xiàn)幫 男 72歲 3249752013.11.20入住內(nèi)科2013.11.5手術(shù)后病理：浸潤性尿路上皮癌化療方案 絲

14、裂霉素40mg d1 1周期 吉西他濱1.6 d1,8+順鉑30mg d1-3 4周期 病情穩(wěn)定,6. 膀胱癌的護(hù)理,護(hù) 理 評 估,(一)健康史,生活因素,藥物因素,遺傳因素,疾病因素,職業(yè)因素,,,,,,膀胱癌,護(hù)理評估,(二)身體狀況血尿：是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。常表現(xiàn)為間歇性無痛性肉眼血尿，可自行減輕或停止，易給患者造成“好轉(zhuǎn)”或“治愈”的錯覺而貽誤治療。出血量多少與腫瘤大小、數(shù)目及

15、惡性程度不成比例。非上皮性腫瘤血尿一般較輕。,,護(hù)理評估,(二)身體狀況排尿異常 膀胱刺激征 排尿困難 尿潴留,晚期：膀胱內(nèi)的腫瘤組織壞死、潰瘍和合并感染所致。,,腫塊增大堵塞膀胱口,護(hù)理評估,(二)身體狀況腫塊及疼痛 浸潤癌晚期，在下腹部恥骨上區(qū)可觸及腫塊，堅硬，排尿后不消退。 廣泛浸潤盆腔或轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)腰骶部疼痛。,

16、護(hù)理評估,(二)身體狀況全身表現(xiàn) 阻塞輸尿管可致腎積水、腎功能不全； 下肢浮腫、貧血、體重下降、衰弱等癥狀； 晚期病人，可出現(xiàn)惡病質(zhì)及腫瘤轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。,護(hù)理診斷及合作性問題,1．焦慮或悲哀：與泌尿系腫瘤對生命的威脅、手術(shù)后排尿模式改變有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與癌癥慢性消耗、血尿及放療、化療的副作用有關(guān)。3．排尿異常：排尿困難或尿潴留、膀胱刺激癥狀等 與腫瘤浸潤及出血等有

17、關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿外滲、尿瘺、體液失衡,護(hù)理目標(biāo),病人情緒穩(wěn)定；營養(yǎng)狀況得到改善；體液維持平衡；維持正常排尿功能；并發(fā)癥發(fā)生時，可及時得到防治。,護(hù)理措施,腫瘤病人的護(hù)理,化療期護(hù)理,,,除此之外，膀胱腫瘤病人還應(yīng)做好以下護(hù)理。,護(hù)理措施,對膀胱內(nèi)灌注化療藥物的病人，應(yīng)將用蒸餾水或等滲鹽水稀釋的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，夾閉，每15分鐘變換一次體位，保留2小時后排出。 絲裂霉素20mg