腹股溝區(qū)局部解剖

1、腹股溝區(qū)的局部解剖,腹股溝區(qū) Inguinal Region,一、概 述,二、腹股溝區(qū)的范圍,內界：腹直肌外緣上界：髂前上棘至腹直肌外緣的水平線下界：腹股溝韌帶,三、腹股溝區(qū)腹壁的層次,皮膚淺筋膜 Comper (淺層 Fat）Scarpa (深層 Fiber ）肌層,腹外斜肌 obliquus externus abdominis腹股溝韌帶 inguinal lig.腔隙韌帶(陷窩韌帶) lac

2、unar lig.腹股溝管淺(皮下)環(huán) superficial inguinal ring,,,,淺筋膜內有腹壁淺動、靜脈腹前壁下半部有兩條較大的淺動脈：腹壁淺動脈 superficial epigastric artery起自股動脈，越過腹股溝韌帶中、內1／3交界處走向臍部，淺動脈的外側，尚有起自股動脈走向髂棘的旋髂淺動脈 superficial iliac circumflex artery,,,,為寬闊扁肌，位于腹前外側部的淺

3、層，起始部呈鋸齒狀，起自下位8個肋骨的外面，肌束由外上斜向前下方，后部肌束向下止于髂棘前部，上中部肌束向內移行于腱膜，經腹直肌的前面，并參與構成腹直肌鞘的前層，至腹正中線終于白線。腹外斜肌腱膜的下緣卷曲增厚連于髂前上棘與恥骨結節(jié)之間，稱為腹股溝韌帶inguinal lig. 。,腹外斜肌 obliquus externus abdominis,起自第12胸神經及第 l腰神經前支，在腹內斜肌和腹橫肌之間，行于髂前上棘內上方約2.5cm處通

4、過腹內斜肌，向內下方達腹外斜肌腱膜的深面，在淺環(huán)上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜，前皮支常經淺環(huán)的內側腳上方穿出分布到恥骨上方的皮膚。,,髂腹下神經 iliohypogastric nerve,髂腹股溝神經 ilioinguinal nerve,在髂腹下神經下方，相距約一橫指并與其平行，經腹股溝管，位于精索的外側，出淺環(huán)后分布于陰囊(或大陰唇)前部的皮膚。,腹股溝韌帶的內側端有一小束腱纖維向下后方止于恥骨梳，為腔隙韌帶(陷窩韌帶) l

5、acunar lig.。在恥骨結節(jié)外上方，腱膜形成近乎三角形的裂孔，為腹股溝管淺(皮下)環(huán) superficial inguinal ring。,精索中筋膜：腹內斜肌精索內筋膜：腹橫肌、腹橫筋膜精索外筋膜：腹外斜肌腱膜淺面的深筋膜,腹股溝管深(腹)環(huán) deep inguinal ring 在腹股韌帶中點上方約1.5cm處，為腹橫筋膜向外的突口。,腹內斜肌的最下部發(fā)出一些細散的肌束，向下包繞精索和睪丸，稱為提睪肌 c

6、remaster，收縮時可上提睪丸。,在腹外斜肌深面。起始于胸腰筋膜、髂棘和腹股溝韌帶的外側l/2或l/3，肌束呈扇形，即后部肌束幾乎垂直上升止于下位3個肋骨，大部分肌束向前上方以不同斜度放散而變成腱膜，在腹直肌外側緣分為前后兩層包裹腹直肌，參與構成腹直肌鞘的前、后兩層，在腹正中線終于白線。,腹內斜肌 oblique internus abdominis,腹內斜肌的下部肌束行向前下方，作凸向上的弓形，跨過精索后，延為腱膜，再向內側與腹橫

7、肌腱膜會合形成腹股溝鐮 inguinal falx或稱聯(lián)合腱 conjoint tendon，,在腹內斜肌深面，較薄弱。起自下位6個肋軟骨的內面、胸腰筋膜、髂棘和腹股溝韌帶的外側l/3，肌束橫行向前；延為腱膜，腱膜的上部與腹內斜肌腱膜后層愈合并經腹直肌后方至腹白線，下部則和腹內斜肌腱膜后層一起經腹直肌的前方至腹白線，分別構成腹直肌鞘的后層和前層。腹橫肌最下部分分別參與提睪肌和腹股溝鐮的構成。,腹橫肌 transversus abdomi

8、nis,腹膜下筋膜(腹膜外脂肪),位于腹橫筋膜與壁腹膜之間，在腹下部特別是腹股溝區(qū)脂肪組織較多；向后與腹膜后間隙的疏松結締組織相連續(xù)。由于有腹膜外脂肪組織，壁腹膜容易剝離，故膀胱、剖腹產等手術，一般不需進入腹膜腔，經腹膜外入路即可施行。,腹壁下動脈的體表投影,臍與腹股溝韌帶中內1/3的連線,臨床意義,術中確診直疝與斜疝的關鍵腹穿時注意勿傷及此動脈,下腹前壁內面觀

9、 在臍以下腹前壁的壁腹膜形成五條皺襞：位于正中線者(由臍至膀胱尖)為臍正中襞median umbilical fold其中有臍正中韌帶，是胚胎期臍尿管的遺跡；位于臍正中外側者為臍內側襞 medial umbilical fold，內有臍動脈索，是胚胎期臍動脈閉鎖后的遺跡；最外側者為臍外側襞 lateral umbilical

10、fold (腹壁下動脈襞)，其中有腹壁下血管。在腹股溝韌帶上方，臍外側襞的內、外側，分別為腹股溝內、外側窩，是腹前壁的薄弱部位，腹腔的內容物，可由此突出形成腹股溝疝。,,為男性精索或女性子宮圓韌帶所通過的一條肌和腱之間的裂隙，位于腹前外側壁的下部。由外上斜貫向內下方，在腹股溝韌帶內側半的上方，長約4.5cm。管的內口稱腹股溝管深(腹)環(huán) deep inguinal ring ，管的外口即腹股溝管淺(皮下)環(huán)。管有四個壁，前壁是腹外斜肌腱

11、膜和腹內斜??；后壁是腹橫筋膜和腹股溝鐮；上壁為腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶。,四、腹股溝管,1、腹外斜肌在此初移行為腱膜；2、腹內斜肌和腹橫肌達不到腹股溝韌帶內側半的上方；3、男性有精索、女性有子宮園韌帶在此通過，形成潛在的肌筋膜裂隙；4、人在站立時腹股溝區(qū)所承受的腹內壓力最大。,五、腹股溝區(qū)生理性薄弱的因素,直 疝 三 角,即腹壁下動脈與腹股溝韌帶和腹直肌外緣所圍成的三角形（海氏角）。由此三角膨出的疝叫直疝,定

12、義,提睪肌恥骨束及其臨床意義,楊凌洪 王競 凌光烈 徐恩多中國醫(yī)科大學第一臨床學院外科局解手術組,摘要,目的：通過對100側腹股溝區(qū)標本的解剖觀察，研究疝的發(fā)病和疝修補術的復發(fā)的解剖學因素。方法：用福爾馬林固定的尸體常規(guī)解剖和 4～10倍的解剖放大鏡進行觀察。疝修補術中使用 25～50 mA－V（毫安一伏）電刺激此肌束觀察生理反應。,結果：發(fā)現(xiàn)自提睪肌發(fā)出一肌束，由外上向內下以腱膜性結構抵止于恥骨結節(jié)，將其命名為“

13、提睪肌恥骨束”，出現(xiàn)率為 100％，此肌束由生殖股神經的生殖支支配。用直流電刺激此肌束或生殖股神經的生殖支，可出現(xiàn)肌束收縮并使弓狀下緣向腹股溝韌帶靠攏，導致弓狀下緣下方的肌肉缺損間隙變小。結論：證實了以往提及的“掩閉器機理”和內環(huán)的“括約肌機能”主要是由于此肌束的收縮所致。疝修補術時保留此肌束可減少疝的復發(fā)。,關鍵詞,提睪?。桓箖刃奔。桓箼M?。桓构蓽乡?,腹股溝疝是常見病之一。手術治療方法較多，但均有一定的復發(fā)率，為1～10％左右，其

14、中斜疝為1～7％；直疝為斜疝的5～10倍；股疝約為6％，復發(fā)的原因是多方面的，主要是對腹股溝區(qū)某些結構的認識不同，以及對不同的病理解剖變化所采取的手術方法不同等因素所致。我們對中國人腹股溝區(qū)進行解剖中，看到尚未報道的肌束------提睪肌恥骨束，現(xiàn)報道如下:,1 材料和方法,本研究分為尸體組和活體組。（1）尸體組：用福爾馬林固定的尸體100側（成人80側；兒童20側；均為男性）用常規(guī)解剖法和4～10倍的解剖放大鏡進行觀察，并對提睪肌恥

15、骨束進行了組織學觀察。,,（2）活體組：在腹股溝疝10例手術中進行觀察（斜疝9例；直疝1例；均為男性成人），在連續(xù)硬膜外麻醉下，取仰臥位，術中每例均可見有提睪肌恥骨束，同時用直流電分別刺激“提睪肌恥骨束”、提睪肌及腹內斜肌下緣附近的肌纖維，當直流電為 25～ 50 mA－V（毫安一伏）時，出現(xiàn)生理反應，同時進行了錄像及拍照。,2 結果,2.l在100側腹股溝區(qū)標本和10側腹股溝疝手術中，我們見到由提睪肌發(fā)出一束肌纖維向內下方走行，以腱膜

16、性結構抵止于皮下環(huán)內上方的恥骨結節(jié)，由于此肌束起源于提睪肌，抵止于恥骨結節(jié)，可稱為“提睪肌恥骨束”（圖1）。無論解剖標本及腹股溝疝手術均見有此肌束，其出現(xiàn)率為100％。,圖1 箭頭所示提睪肌恥骨束及髂腹股溝神經,,2.2提睪肌恥骨束的形態(tài)及毗鄰（l）提睪肌恥骨束的起始和毗鄰：提睪肌由腹內斜肌下緣發(fā)出處至皮下環(huán)上緣這一段可分為上、中、下三部分，在100側固定標本中，“提睪肌恥骨束”由上段發(fā)出者15側，占 15％；由中段發(fā)出者80側，占

17、80％；由下段發(fā)出者5側，占5％?！疤岵G肌恥骨束”的前面為腹外斜肌腱膜，后面為腹橫筋膜，內側與聯(lián)合腱相鄰，外側與精索相鄰（圖2）。,圖2 “ 提睪肌恥骨束”（右側：箭頭示“ 提睪肌恥骨束”）,,（2）提睪肌恥骨束的走行與角度：“提睪肌恥骨束”由提睪肌發(fā)出后，向內下方走行，抵止于恥骨結節(jié)。在 100側腹股溝區(qū)標本中，“提睪肌恥骨束”主要來源于提睪肌前部纖維者14側，占14％；主要來源于內側肌纖維者80側，占80％；主要來源于后部肌纖

18、維者6側，占6％。“提睪肌恥骨束”與精索所成的角度（下角），與肌束發(fā)出的高度有關，發(fā)出的部位愈高，角度愈小，反之愈大，平均為22.86士6.21。,（3）提睪肌恥骨束的形態(tài)：“提睪肌恥骨束”近似扁平。長短，寬窄，厚薄不一（附表）。,附表 提睪肌恥骨束的長、寬、厚度 ────────────────────────────── 左(40側)

19、 右(40側) 合計(80側) ────────────────────────────── 長度 2.21士0.75(0.78) 2.10士0.75(0.77) 2.20士0.76(0.78) (1.70～3.00) (1.80～3.00)

20、 (1.70～3.00) 寬度 0.81士0.17(0.18) 0.83士0.17(0.18) 0.82士0.17(0.18) (0.50～1.00) (0.50～1.00) (0.50～1.00) 厚度 0.37士0.08(0.08)

21、 0.38士0.08(0.08) 0. 37士008(0 08) (0.20～0.50) (0.20～0.60) (0.20～0.60) ──────────────────────────────,,（4）提睪肌恥骨束的神經支配：本文觀察見每側“提睪肌恥骨束”的神經，均來自生殖股神經的生殖支，該支通過內

22、環(huán)走行于腹股溝管后內側，發(fā)出數(shù)小支支配“提睪肌恥骨束”。,2.3提睪肌恥骨束的組織學觀察 對“提睪肌恥骨束’與提睪肌二者的組織學關系，我們做了常規(guī)組織學觀察(HE)，證明兩者均為骨骼肌。,,圖3 箭頭所示生殖股神經的生殖支（左側：將“ 提睪肌恥骨束”翻向內側）,,圖4 箭頭所示生殖股神經的生殖支的分支 （左側：將“ 提睪肌恥骨束”翻向外側）,圖5 提睪肌恥骨束的鏡下觀（橫斷面 H.E染色）,,圖6 提睪

23、肌恥骨束的鏡下觀（縱切面 H.E染色）,,2.4提睪肌恥骨束的生理功能 在10例腹股溝疝手術中，用直流電分別刺激“提睪肌恥骨束”、提睪肌及腹內斜肌下部，當刺激“提睪肌恥骨束”分出以下部分的提睪肌時，只見同側睪丸上移，而不見腹內斜肌下緣(弓狀緣)向腹股溝韌帶靠攏；當刺激腹內斜肌下部時，可見弓狀緣稍變直。,,圖7 止血鉗挑起肌束為右側提睪肌恥骨束（活體上）,,圖8 直流電刺激左側的提睪肌恥骨束（活體上）,,圖9 “ 提睪肌恥

24、骨束”的生物力學（示意圖）,,但當刺激“提睪肌恥骨束”時，見提睪肌(在“提睪肌恥骨束”分出處以上的部分)緊縮及弓狀緣明顯向腹股溝韌帶靠攏，特別是當刺激生殖股神經的生殖支時，這種現(xiàn)象更為明顯。此外，當刺激“提睪肌恥骨束”時，尚可見相當于腹環(huán)處的腹內斜肌有局部抽動現(xiàn)象。,3討論,3.1我們通過查閱有關文獻及光盤檢索(1966～1990)，未見有對“提睪肌恥骨束”的描述及命名。3.2 Keith在手術中用法拉第電流刺激腹內斜肌時，見弓狀緣及

25、腹直肌下部同時向腹股溝韌帶靠攏，發(fā)現(xiàn)腹股溝管及內環(huán)同時收縮, Keith稱此為“掩閉器機理”。MacGreoger首次證明“內環(huán)括約肌機能”的解剖學基礎，即來源于腹內斜肌和腹橫肌的肌纖維。,,3.3 Kreig重復Keith的試驗，證明了內環(huán)周圍括約肌機能的存在，主要是由于發(fā)育較好的腹內斜肌弓形纖維收縮所致。3.4 我們不僅證實了上述現(xiàn)象的存在，更重要的是發(fā)現(xiàn)通過刺激“提睪肌恥骨束”所產生的掩閉器作用更為明顯，這主要是由于“提睪肌恥骨

26、束”是提睪肌的一部分，來源于腹內斜肌和腹橫肌下部的肌纖維，是可動的。此肌束的遠端以腱膜抵止于恥骨結節(jié)，是固定不動的。刺激此“肌束”時所引起的收縮只能將可動的弓狀緣牽拉向下而發(fā)生“掩閉器機能”和內環(huán)的“括約肌機能”。,,3.5內環(huán)是腹橫筋膜層因疝囊突出而最先出現(xiàn)病理變化的解剖結構，因此，修補內環(huán)保留內環(huán)周圍括約肌功能的存在，對防止疝復發(fā)是至關重要的。,,由于此“肌束”具有縮小腹股溝管和腹股溝區(qū)薄弱部分防止疝復發(fā)的功能，我們建議在做腹股溝疝