脊髓空洞癥行半髖置換術的麻醉處理一例

1、,脊髓空洞癥行半髖置換術的麻醉處理一例,邵東縣人民醫(yī)院麻醉科 陳平安,邵東縣人民醫(yī)院是一家綜合性的二級甲等醫(yī)院，現有床位1000張，年手術量1萬余臺。麻醉科有醫(yī)師13人，PACU護士3人。,,,,,,,,內容：,,一、患者信息,二、病例概況,三、術前訪視,四、麻醉誘導,五、術中情況,六、術后鎮(zhèn)痛,七、術后訪視,八、病例小結,一、患者信息,年齡：63歲 身高：155cm體重：52kg,性別：女,二、病例概況,現病

2、史：患者于2017年8月24日在家摔倒，右臀部著地。當時感右髖部疼痛，活動不能，右下肢行走不能。無雙下肢麻木，無嘔吐昏迷。當時未做任何處理，2天后為求治療到我院就診。門診攝片后以“右股骨頸骨折”收住骨科治療?；颊咦园l(fā)病以來，精神可，睡眠差，食欲欠佳，大小便正常，體重未見明顯下降。,,主訴：摔傷致右髖部疼痛，活動受限2天入院。,二、病例概況,既往史：既往有頸椎脊髓空洞癥13年，否認“糖尿病，冠心病，腦血管病”等慢性病病史；否認“病毒性肝炎

3、，結核”等傳染病史；否認藥物、食物過敏史或中毒史。無手術外傷史。預防接種史不詳。,,二、病例概況,查體,術前診斷：1.右側股骨頸骨折 2.頸椎脊髓空洞癥 擬行手術：右側半髖置換術,二、病例概況,二、病例概況,與麻醉相關的輔助檢查,X線示：支氣管疾患，右股骨頸骨折MR示：Chiari畸形型，合并脊髓空洞癥，T5-6椎間盤平面處蛛網膜囊腫。心臟超聲示：室間隔及左室后

4、壁稍厚，二尖瓣、三尖瓣輕度反流。ECG：竇性心率,二、病例概況,實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.10 RBC4.3 HGB126 PLT245凝血功能：PT12 INR1.0 APTT26 FIB2.3肝腎功能：ALT9 AST15 TP57 ALB35.5 GLB21.7 BUN5.01 CREA60.5CRP(C反應蛋白）79.2 mg/LD-二聚體220ug/LRF(類風濕因子)2.0

5、 IU/ml,?、MR檢查報告,二、病例概況,?B超報告單,二、病例概況,三、術前訪視,,伴隨用藥情況：近期無長期用藥史麻醉風險評估：ASA III級插管評估：張口度良好，頸部僵硬，活動度小。擬實行麻醉方式：靜吸復合，全身麻醉,,四 麻 醉 誘 導,五、術中情況,,,術,中,用藥,切皮前給予舒芬太尼10ug，麻醉維持期間應用丙泊酚，七氟醚復合麻醉，使病人BIS值維持在40~60之間。阿曲庫胺和舒芬靜脈間斷

6、推注。期間血流動力學平穩(wěn)。呼氣末CO2正常。,五、術中情況,心電監(jiān)護,,手術結束前：手術結束前20min給予昂丹司瓊8mg，舒芬5ug，停用七氟醚和右美托咪定，繼續(xù)丙泊酚200mg/h至手術結束。,五、術中情況---麻醉情況,五、術中情況---麻醉情況,蘇醒與拔管:術畢患者于11:20帶管送入PACU，11:30患者完全清醒，血壓140/82mmHg,心率85次/min,呼吸17次/min,血氧飽和度98%，呼喚能睜眼，吞咽反射活躍，自

7、主呼吸良好。此時患者已滿足拔管條件，故拔除氣管導管，鼻導管給氧。靜脈給予曲馬多50mg鎮(zhèn)痛。術后4h查體患者肌力、溫痛覺同術前。,五、術中情況 ---麻醉情況,,PCA記錄：配方：右美托咪定0.15mg+布托啡諾12mg+NS=100ml 參數設定：背景劑量：1.5ml/h，PCA量：2ml/h，鎖定15min。,六、術后鎮(zhèn)痛,術后第2天，查體患者肌力、溫痛覺同術前，生命體征平穩(wěn)，PC

8、A鎮(zhèn)痛效果良好，靜態(tài)VAS評分1~2分，動態(tài)VAS評分2~3分。患者未出現惡心嘔吐等不良反應。,七、術后訪視,本例中患者為老年女性，因右股骨頸骨折行右半髖置換術。既往有脊髓空洞癥史。脊髓空洞癥是由于各種先天或后天因素導致腦脊液從第四腦室流出受阻，壓力升高，直接壓迫脊髓中央管而形成進行性脊髓空洞。臨床表現為節(jié)段性分離性感覺障礙、運動功能障礙和植物神經損害癥狀。脊髓空洞癥往往合并脊柱畸形，選擇椎管內麻醉可能發(fā)生穿刺困難，引起并發(fā)癥，且影響通

9、氣功能，因此該患者行半髖置換術的最佳麻醉方式是靜吸復合全身麻醉。,八、病例小結,八、病例小結,,,1、脊髓空洞癥大多伴有枕環(huán)畸形，圍術期應預防頭頸過度后仰和扭曲誘發(fā)腦疝,因此選擇在可視喉鏡下行氣管插管，并可以避免氣管插管時的頸椎移位。該手術患者需側臥位，為防止體位造成的氣管導管曲折和塌陷，應選擇螺紋鋼絲氣管導管，并應固定牢靠，以防術中脫管,八、病例小結,,,2、脊髓空洞癥病人常有神經元性癱瘓，不宜使用去極化肌松藥，以防止血鉀突然升高,選

10、非去極化極松藥阿曲庫胺插管安全,八、病例小結,,,,3、脊髓空洞癥病人均有不同程度的四肢無力、麻木，感覺分離、肌萎縮、呼吸無力等癥狀,術終病人未醒均要帶管回PACU或監(jiān)護室，便于呼吸管理，防止病人頭頸部屈曲或舌下墜引起呼吸道梗阻，待其自然清醒后再拔管更為安全,八、病例小結,,,圍術期低體溫對機體產生許多不利的影響，如圍術期心率失常、凝血功能障礙、傷口感染等，還影響肌松藥的代謝。脊髓空洞癥可能損害自主神經系統，圍術期低體溫危害更大。因此

11、圍術期對該患者體溫的保護很重要。,4、預防低 體溫,八、病例小結,,,,5、預防深靜脈血栓形成和肺栓塞,患者為老年女性，高齡、創(chuàng)傷、手術是深靜脈血栓形成和肺栓塞的高危因素，應積極預防,八、病例小結,6、右美托咪定是一種高選擇性的a2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞性抗交感和抗焦慮作用，同時具有一定的鎮(zhèn)痛作用，對呼吸無明顯抑制，與七氟醚、丙泊酚合用時有協同作用。全麻維持期持續(xù)泵注小劑量的右美托咪定，可使術中血流動力學更穩(wěn)