膽道疾病影像學(xué)課件

1、膽道疾病影像學(xué)診 斷,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院放射科彭德紅,膽系解剖,膽系是肝臟向十二指腸內(nèi)排泄膽汁的特殊管道結(jié)構(gòu)，由肝內(nèi)及肝外兩部分組成。肝內(nèi)部分：膽小管（毛細(xì)膽管）、小葉內(nèi)膽管、小葉間膽管、左右肝管組成，肝內(nèi)膽管與門靜脈伴行。肝外部分：肝總管、膽囊、膽囊管及膽總管組成。,膽系解剖,影像學(xué)檢查方法,超聲 首選X線：平片、口服法膽囊造影、靜脈法膽道造影 、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP、術(shù)中及術(shù)后膽管造影

2、CT及CT膽道造影MRI或MRCP核素檢查,超聲檢查,應(yīng)用廣泛，通常列為膽系疾病的常規(guī)檢查方法。對膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率為98%，但對膽總管結(jié)石者較低，,腹部平片對膽系疾病的診斷價(jià)值有限，對膽石癥的顯示率僅有10%-20%（僅能顯示較大的陽性結(jié)石）。,X線平片,X線造影,顯示膽囊內(nèi)的陰性結(jié)石對膽囊炎、膽囊腫瘤、膽系梗阻也有一定的價(jià)值動態(tài)觀察，可評價(jià)膽囊及膽道的收縮、運(yùn)動功能。,普通X線造影檢查,口服膽囊造影 碘番酸3g檢查

3、前晚上一次口服，片/5-10min，12h后攝片顯影后服脂肪餐1h攝片觀察收縮功能。梗阻性黃疸時(shí)一般不顯影。靜脈膽道造影 適用于口服膽囊造影不顯影、胃腸疾病吸收不良、膽囊切除術(shù)后綜合癥、膽道梗阻患者 方法：60％膽影葡胺20ml靜脈緩注，30～120分鐘攝片；或60％膽影葡胺40ml＋5％葡萄糖80ml靜脈滴注，30分鐘后攝片術(shù)中膽道造影術(shù)后T管造影,口服膽囊造影,,靜脈膽道造影,“T”形管造影,,Percut

4、aneous Transhepatic Cholangiography,經(jīng)皮穿刺膽道造影P T C,優(yōu)點(diǎn)：影像清晰，信息可靠適應(yīng)癥：各種原因所致的膽道梗阻禁忌癥：明顯出血傾向、凝血酶原時(shí)間低于正常70％、大量腹水、碘過敏及麻醉藥過敏、不合作患者,為有創(chuàng)檢查方法，常見并發(fā)癥包括是膽汁漏、出血、膽道感染等。,Enteroscopic retrograde cholangiopancreatography,經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP,適

5、應(yīng)癥：主要適用于不明原因的梗阻性黃疸、疑有膽道結(jié)石或膽道腫瘤、先天性膽道異常、膽道術(shù)后再次黃疸、各種胰腺疾病禁忌癥：嚴(yán)重心肺功能不全、上消化道梗阻、急性非膽源性胰腺炎、不合作患者術(shù)前禁食6～8h、術(shù)前15min肌注654-2低張術(shù)后預(yù)防和處理并發(fā)癥,侵入性的檢查方法，常見的并發(fā)癥為胰腺炎、化膿性膽管炎等,CT對膽系疾病的診斷有重要價(jià)值，適用于作為B超檢查后的補(bǔ)充檢查方法。,CT檢查,檢查方法,禁食8 h以上檢查前30min口服1

6、000ml清水常規(guī)平掃，增強(qiáng)掃描延遲60s左右，thickness=space=5~10mm造影劑100 ml，速率3ml/sSCTC：外周靜脈滴注膽影葡胺后30~60min 薄層掃描，采用MIP或SSD重建,磁共振檢查,常規(guī)掃描：SE或GRE序列T1WI、FSET2WI、抑脂增強(qiáng)掃描：SPGR磁共振膽道造影（MRCP）：FSE序列 TR/TE 4000～10000/140~330ms

7、ec ELT 16~54,MRI無放射性，目前應(yīng)用越來越廣泛。MRCP水成像技術(shù)無須使用造影劑，MnDPDP等肝細(xì)胞特異性造影劑可排泄到膽汁，可用于膽系造影檢查,正常膽道解剖,正常膽道解剖,膽囊：長7~10cm，寬3~4cm。膽囊壁：舒張時(shí)厚1-2mm，＞3-5mm為增厚。肝內(nèi)膽管直徑：1-3mm；肝總管直徑：3-6mm；成人膽總管直徑3-7mm，嬰兒膽總管直徑1-2mm。正常成人膽總管直徑＞ 7mm擴(kuò)張，膽囊切除后膽總

8、管直徑 ＞ 10mm擴(kuò)張。肝總管及膽總管正常壁厚約1.5mm。,常見膽道疾病,先天發(fā)育畸形,先天性膽囊缺如,I型：膽囊和膽囊管始基未發(fā)育，此型缺如常有膽道的其它異常。 II型：膽囊未能從其實(shí)性細(xì)胞團(tuán)塊空腔化， 膽囊管可腔化，此型常伴有肝外膽道閉鎖。,先天性膽囊缺如罕見，應(yīng)排除膽囊異位、膽囊萎縮、膽囊切除、膽囊被破壞等后天因素,雙 膽 囊,膽囊重復(fù)畸形，有兩個(gè)膽囊和兩個(gè)膽囊管 雙膽囊需要與雙房膽囊相鑒別，雙膽囊極少見。正

9、確識別膽囊管對鑒別很有幫助。雙膽囊者可在不同部位見兩個(gè)膽囊（可大小不一），而雙房膽囊僅在膽囊窩處見膽囊內(nèi)有縱行條狀分隔。,雙膽囊,雙 房 膽 囊,又稱分葉性膽囊，僅有一個(gè)膽囊管，膽囊內(nèi)面有縱隔將膽囊分成兩個(gè)小房。隔膜由粘膜層組成，隔的寬度不超過2mm通常與膽囊長軸垂直。,雙房膽囊,膽 囊 憩 室,罕見，多位于膽囊底、體部，為膽囊壁局部向外膨出形成的一個(gè)囊腔，多數(shù)內(nèi)徑在1cm 左右，與膽囊有較寬的通道，憩室內(nèi)常有膽汁潴留，易形成沉積物或小

10、結(jié)石。 仔細(xì)尋找憩室與膽囊腔的開口是診斷的關(guān)鍵。,膽 囊 憩 室,膽 囊 異 位,是指膽囊位于正常膽囊窩以外的區(qū)域，按異位膽囊出現(xiàn)的位置不同，有以下類型：肝內(nèi)膽囊、左葉膽囊、肝后膽囊、漂浮性膽囊等。異位的膽囊可能由于排泌不暢等原因，可合并結(jié)石或膽囊癌。,肝內(nèi)膽囊,肝 后 膽 囊,先天性膽道閉鎖,是指在胚胎發(fā)育期，如膽系不腔化或腔化不全，則胎兒出生時(shí)，整個(gè)膽道系統(tǒng)或其中某一段由纖維性條索所替代，稱先天性膽道閉鎖,先天性膽總管囊腫,由

11、先天形膽管壁發(fā)育不良所致按形態(tài)和位置分5型 I型：膽總管呈囊狀、紡錘狀或柱狀I(lǐng)I型：膽總管單發(fā)憩室III型：壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出IV型：多發(fā)性膽管囊腫V型：肝內(nèi)膽管多發(fā)囊狀擴(kuò)張，又稱Caroli病 （彌漫性毛細(xì)膽管擴(kuò)張）,I型：膽總管囊狀或梭形擴(kuò)張，左右肝管正常，膽囊管一般匯入囊腫。本型最多見，占80%～90%,Ⅱ型：憩室型，少見（2％），呈憩室狀從一側(cè)突至膽總管壁外，中、小憩室多見，有的憩室頸部狹窄。常合

12、并結(jié)石、胰腺炎及梗阻性黃疸。,Ⅲ型：膨出型，為膽總管十二指腸內(nèi)段囊性擴(kuò)張，或稱為膽總管口的囊性脫垂、Vater壺腹囊腫，此型罕見，可突入十二指腸腔內(nèi),Ⅳ型：肝內(nèi)、外膽管多發(fā)擴(kuò)張（Ⅳa）或肝外膽管多發(fā)擴(kuò)張（ Ⅳb ）。IVa型與Caroli病之間的關(guān)系目前尚未完全明確。,V型，又稱Caroli病,臨床分2型：單純型：不合并肝硬變、門脈高壓，常合并膽管炎 或膽道結(jié)石。復(fù)雜型：合并肝內(nèi)纖維化、肝硬變及門脈高壓，卻無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或膽道感染

13、，也無膽結(jié)石。特征性影像表現(xiàn)為：肝內(nèi)多發(fā)囊狀低密度腔，與擴(kuò)張的膽管相通。囊腔內(nèi)可有小點(diǎn)狀高密度影，增強(qiáng)掃描小點(diǎn)狀影顯著強(qiáng)化，稱“中心點(diǎn)征”。觀察有無結(jié)石、肝硬變及門脈高壓有助于單純型與復(fù)雜型的區(qū)分。,22歲女性，單純型Caroli’s disease,29歲男性，復(fù)雜型Caroll’s disease（合并先天性肝纖維化）,膽 石 癥（cholelithiasis, gall stone）,膽石分3類：膽固醇類結(jié)石（低密度）

14、、膽色素類結(jié)石（高密度）和含有鈣鹽的混合類結(jié)石膽石癥的診斷首選B超膽石癥多合并膽囊炎，表現(xiàn)為膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊窩積液等,膽固醇結(jié)石由至少50%的膽固醇組成，膽色素結(jié)石含有較少量的膽固醇和高比例的其它成分如膽紅素鈣和糖蛋白。了解膽石的成分，有助于內(nèi)鏡治療的選擇。膽色素結(jié)石通過內(nèi)鏡碎石很容易被清除，而膽固醇結(jié)石較硬，很難通過內(nèi)鏡治療。,含鈣鹽多者，不透X線，陽性結(jié)石，少膽固醇結(jié)石，透X線，陰性，多見膽固醇結(jié)石 單發(fā) 膽色

15、素結(jié)石 多發(fā),膽 囊 結(jié) 石,陽性結(jié)石 10%左右，表現(xiàn)為中間低密度而周圍高密度的影像，大小不一，環(huán)形、圓形、石榴子樣等陰性結(jié)石 多見 常與膽囊炎并存造影時(shí)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)透光的陰影，單發(fā)或多發(fā),膽囊內(nèi)多發(fā)高密度結(jié)石,環(huán)狀結(jié)石,Mirizzi綜合征因結(jié)石嵌頓在膽囊頸管或膽囊管引起膽囊炎癥變壓迫鄰近的肝總管或膽總管引起狹窄、不全性梗阻，在臨床上出現(xiàn)膽管炎、梗阻性黃疽等癥狀。急性膽囊炎合并肝門水平膽管梗阻，排除腫瘤、淋

16、巴結(jié)腫大壓迫等原因，應(yīng)考慮本病。Bouveret綜合征是由于膽結(jié)石(多數(shù)為較大的膽囊結(jié)石)通過膽-腸瘺移行到胃的遠(yuǎn)端或十二指腸的近端，所造成的胃腸輸出梗阻。,瓷膽囊—膽囊壁鈣化,鈣 膽 汁,一種罕見的病理變化，膽汁內(nèi)含有較多碳酸鈣鹽，膽汁密度高與膽囊管梗阻、膽囊感染和膽汁磁化有關(guān)CT表現(xiàn)為膽囊內(nèi)容物密度明顯升高，60～80Hu,有時(shí)可見鈣膽汁平面注意和膽囊內(nèi)出血、出血性膽囊炎、膽囊內(nèi)造影劑鑒別,鈣 膽 汁,膽 管 結(jié)

17、石,原發(fā)于膽管系統(tǒng)或由膽囊結(jié)石遷移而來，國內(nèi)原發(fā)多見臨床表現(xiàn)不典型，間歇期可無癥狀，急性期表現(xiàn)為急性膽管炎的癥狀，少數(shù)患者僅有上腹部不適或單純性黃疸Charcoat三聯(lián)癥：膽絞痛、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸,多為陰性結(jié)石，常有膽囊擴(kuò)張，膽管梗阻膽道造影顯示為膽管內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的類圓 形影，多面形不整形的透光區(qū)ERCP顯示較好，呈低密度影；MRCP亦能清楚地顯示，在高信號的膽管中呈

18、低信號灶,膽管結(jié)石,CT表現(xiàn),肝內(nèi)膽管結(jié)石常見為高密度，管狀或不規(guī)則狀常合并膽囊結(jié)石、膽囊炎或膽總管結(jié)石膽總管結(jié)石則表現(xiàn)為腔內(nèi)較高密度影，周圍無或有環(huán)形及新月形低密度影圍繞，常伴近端膽管系統(tǒng)擴(kuò)張間接征象：膽管梗阻，梗阻近端膽管系統(tǒng)擴(kuò)張,,膽總管結(jié)石常見征象,膽總管內(nèi)高密度影，充填管腔，周圍無低密度膽汁影靶征：膽總管內(nèi)高密度影周圍環(huán)繞低密度膽汁影半月征：低密度膽汁影以“新月形”圍繞高密度結(jié)石影膽總管內(nèi)環(huán)形影：中心低密度（膽固醇）

19、，邊緣高密度膽總管內(nèi)低密度中心區(qū)散在點(diǎn)狀高密度（膽色素）,膽總管結(jié)石,膽總管結(jié)石,急性膽囊炎,單純性：粘膜炎癥、充血、水腫化膿性：膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面纖維滲出壞死性：常見于嚴(yán)重感染、損傷或體質(zhì)衰弱患者，膽囊內(nèi)充滿膿液，膽囊壁缺血壞死，穿孔率高常由膽石梗阻所致；臨床表現(xiàn)：女性多見，主要癥狀為右上腹痛，可有發(fā)熱、畏寒及輕度黃疸，Murphy征陽性,影像表現(xiàn),膽囊擴(kuò)張膽囊周圍脂肪浸潤或液體聚集多普勒膽囊壁血運(yùn)豐富膽囊漿膜下水

20、腫，膽囊壁增厚；膽囊內(nèi)沉渣；膽囊窩臨近的肝組織強(qiáng)化,對影像征象的準(zhǔn)確解釋，有助于對急性膽囊炎的正確評價(jià)膽囊壁不均勻性強(qiáng)化、不強(qiáng)化區(qū)—壞疽性膽囊炎膽囊內(nèi)泥狀物質(zhì)、分層—化膿性膽囊炎膽囊壁不連續(xù)—膽囊穿孔膽囊壁及膽囊內(nèi)氣體影—?dú)饽[性膽囊炎膽囊內(nèi)分層，可見T1高信號—出血性膽囊炎,化膿性膽囊炎,化膿性膽囊炎,壞疽性膽囊炎,膽囊穿孔：有三種情況，破入腹腔、破入膽囊周圍膿腫內(nèi)（圖示）、膽腸瘺形成,氣腫性膽囊炎,黃色肉芽腫性膽囊炎,黃色

21、肉芽腫性膽囊炎是常見的膽囊炎性疾病，以黃瘤樣泡沫細(xì)胞、瘢痕形成和黃綠色素瘤等局灶性或彌漫性破壞性的炎性過程病變?yōu)樘卣鳌ＭǔＵJ(rèn)為黃色肉芽腫性膽囊炎由來自羅－阿竇或表面黏膜潰瘍的壁內(nèi)膽汁滲出而誘發(fā)，導(dǎo)致炎性反應(yīng) 黃色肉芽腫性膽囊炎的特征性表現(xiàn)為：膽囊壁明顯增厚，常合并壁內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)（低回聲或低密度，占據(jù)大于60%增厚的膽囊壁，代表膿腫或黃色肉芽腫性炎性病灶）及膽囊結(jié)石，黏膜持續(xù)線樣強(qiáng)化。,慢性膽囊炎,急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，往往與膽結(jié)石共存

22、主要病理表現(xiàn)為膽囊壁增厚和瘢痕收縮，膽囊體積縮小，周圍可有粘連臨床表現(xiàn)與膽石癥基本相同，右上腹痛、不適或腹脹，進(jìn)油膩或脂肪性食物后加重，多有急性膽囊炎發(fā)作史,CT表現(xiàn),CT診斷慢性膽囊炎準(zhǔn)確性有限膽囊壁增厚為主要表現(xiàn)，但膽囊壁厚度與膽囊充盈程度有關(guān)，充盈良好時(shí)＞3mm有意義膽囊壁鈣化為典型改變，但少見膽囊可大可小膽囊壁增后同時(shí)合并膽結(jié)石有意義,硬化性膽管炎,原發(fā)：原因不明，以肝內(nèi)、外膽管的慢性纖維化狹窄及閉塞為特征。80%病變

23、累及整個(gè)膽道系統(tǒng)，20%局限于肝外膽道。繼發(fā)：往往是膽道損傷的結(jié)果，可見于膽道手術(shù)、膽道結(jié)石、感染、肝動脈內(nèi)化療等。影像表現(xiàn)：不同程度的膽管狹窄及膽管擴(kuò)張交替，一般擴(kuò)張段程度較輕甚至不明顯；修剪樹枝征、串珠征、跳躍征。,膽囊腺肌增生癥,膽囊上皮及肌層增生，粘膜向增厚的肌層內(nèi)突出或穿過肌層形成羅-阿竇(Rokitansky-Aschoff sinuses, RAS)病理學(xué)上以膽囊黏膜過度增生、肌層肥厚和羅-阿竇(Rokitansky

24、-Aschoff sinuses, RAS)形成為特征 女性多見，無特殊癥狀，可類似膽囊炎或膽石癥,膽 囊 癌,老年好發(fā)，50～80年齡組，女性多見與膽囊結(jié)石伴發(fā)的慢性感染有關(guān)易擴(kuò)散轉(zhuǎn)移、侵犯鄰近組織臨床癥狀無特異性，早期多為伴發(fā)的結(jié)石引起，后期出現(xiàn)惡病質(zhì),影 像 表 現(xiàn) 腔內(nèi)腫塊；局灶性或彌漫性膽囊壁增厚；膽囊窩腫塊取代膽囊。腔內(nèi)腫塊體積較小者難以與息肉區(qū)分；局灶性或彌漫性膽囊壁增厚者診斷更困難。,膽囊癌的CT表現(xiàn)

25、,動脈和門脈期強(qiáng)化較明顯，持續(xù)時(shí)間較長肝內(nèi)膽管可擴(kuò)張肝臟受侵犯肝內(nèi)轉(zhuǎn)移后腹膜或肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大,膽囊Ca（腫塊型）,膽囊癌（厚壁型）,膽囊癌（腫塊取代型）,膽囊癌腫塊型,,膽囊癌并膽囊結(jié)石,,膽囊癌累及肝臟及腸管,膽囊癌侵犯肝臟,膽囊癌侵犯肝臟,膽囊癌侵犯肝臟和肝癌侵犯膽囊的鑒別,膽囊癌伴膽管擴(kuò)張的機(jī)率高于肝癌膽囊癌強(qiáng)化明顯，且持續(xù)時(shí)間長腫塊內(nèi)見到結(jié)石影支持膽囊癌膽囊癌侵犯門靜脈機(jī)率明顯低于肝癌臨床資料、AFP、肝炎、肝

26、硬化病史等,膽 管 癌,發(fā)病率居膽道惡性腫瘤第二位好發(fā)于50～70歲，男性多見起病隱匿，早期右上腹或上腹部不適，后期表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸、消瘦；根據(jù)發(fā)生部位分四型,周圍型：膽管細(xì)胞型肝癌肝門型：又稱Klatskin瘤，占50～70％， 臨床上高位梗阻性黃疸的主要原因肝外膽管型：即膽總管癌壺腹型：腫瘤位于膽總管下段近壺腹區(qū),肝外膽管癌的分型,肝內(nèi)膽管癌的分型,CT表現(xiàn),周圍型：肝內(nèi)低密度灶，輕到

27、中度強(qiáng)化，延遲強(qiáng)化為主，常伴病灶內(nèi)或周圍膽管擴(kuò)張，可有鈣化肝門型：境界較清的腫塊、不均勻的進(jìn)行性強(qiáng)化、明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、肝葉萎縮、段的門脈分支閉塞膽總管癌和壺腹癌：低位膽道梗阻、膽總管中斷部位可見腔內(nèi)軟組織影、膽管壁不規(guī)則增厚強(qiáng)化,膽管癌（外生型）,膽管癌（浸潤型）,需要與炎性、瘢痕性狹窄等進(jìn)行鑒別。,膽管癌（腔內(nèi)息肉型）,需要與腔內(nèi)結(jié)石或血塊（通常無強(qiáng)化）以及腔內(nèi)良性腫瘤等進(jìn)行鑒別。,肝門膽管癌（混合型—外生+浸潤）,周圍型膽管