肝癌射頻消融課件

1、肝癌射頻消融治療,日照市人民醫(yī)院肝膽外科梁 鋒,肝癌治療的現(xiàn)狀,原發(fā)性肝癌（HCC）及轉(zhuǎn)移性肝癌（MLC）是兩種最常見的肝臟惡性腫瘤，預(yù)后很差。已證明包括全身放療及化療在內(nèi)的常規(guī)治療效果欠佳，相反，其毒副反應(yīng)嚴(yán)重的影響了病人的生存質(zhì)量 。手術(shù)切除被認(rèn)為是唯一可能取得治愈效果的手段。,困擾外科醫(yī)生的難題,只有約25%的患者可以手術(shù)治療腫瘤數(shù)目過多、體積過大；腫瘤位于不可切除的位置；肝儲備不足以耐受手術(shù)；其它疾病使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增

2、大；創(chuàng)傷過大；晚期肝癌切除率低；復(fù)發(fā)后二次手術(shù)困難。,局部消融技術(shù)為肝癌的治療提供了新的途徑,具有微創(chuàng)特點(diǎn)，在肝癌的治療領(lǐng)域有廣泛的應(yīng)用前景；為不宜手術(shù)的患者提供了治療機(jī)會(huì)；不僅適用于早中期的肝癌，對于晚期肝癌也有較好的效果；部分小肝癌患者甚至能達(dá)到根治效果。,肝臟腫瘤微創(chuàng)治療技術(shù),經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（TACE）局部物理消融技術(shù) 射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA)微波消融術(shù)（micro

3、wave coagulation therapy，MCT）激光消融術(shù)冷凍消融術(shù)聚焦超聲消融（high intensive focused ultrasound，HIFU）經(jīng)皮藥物治療酒精、醋酸、鹽酸等藥物,經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（TACE）,TACE是目前不能切除的大肝癌治療的首選方法：肝動(dòng)脈栓塞可致癌灶缺血壞死，但由于癌結(jié)節(jié)周邊有門靜脈側(cè)支血供，單純栓塞治療難以達(dá)到根治目的，且并發(fā)癥率及死亡率較高。栓塞配合局部灌注化療藥物可

4、殺傷更多癌細(xì)胞。多次栓塞能達(dá)到更好的療效。,微波消融,原理：腫瘤組織被微波輻射后，吸收微波產(chǎn)生高速振蕩，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為熱能，溫度可達(dá)60℃，使腫瘤組織凝固壞死。療效：Dong B等報(bào)道234例患者共339癌結(jié)節(jié)，證實(shí)92.8%的癌結(jié)節(jié)無瘤組織存活，獲得了較理想的治療效果和生存率。局限性：凝固灶范圍較小，消融灶為梭形，直徑大于2cm的腫瘤容易發(fā)生腫瘤殘留。,激光消融,原理：光能吸收后轉(zhuǎn)化為熱能。光可以直接被吸收、被組織散開后再被吸收，后

5、吸收方式引發(fā)的穿透力更大，能量分布也更為均勻。引起腫瘤細(xì)胞壞死。療效：Verhoef C等報(bào)道24例肝癌患者，LP治療后79.2%（19/24）的病例出現(xiàn)完全壞死，術(shù)后平均隨訪14個(gè)月均無原位復(fù)發(fā)。有兩個(gè)因素限制激光消融的推廣：1、使用及安裝纖維光學(xué)技術(shù)費(fèi)用高昂；2、與RFA相比無明顯優(yōu)勢。,冷凍消融,原理：氬氦刀冷凍法。當(dāng)冰球形成后，其效應(yīng)導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、微血管破裂造成缺氧等聯(lián)合作用導(dǎo)致靶區(qū)細(xì)胞死亡。氬氦刀用常溫高壓氬氣制冷，用常

6、溫高壓氦氣復(fù)溫，驟冷驟熱的過程使冰球爆裂，達(dá)到更好的效果。療效：Ruers等隨訪30例，總的1年和2年生存率分別為76%和61%。局限性：冷凍極較大，開腹術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)路徑。大面積冷凍及多點(diǎn)冷凍時(shí)，通常會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血癥、膽瘺、瘺管、肝外膿腫、肝破裂衰竭。復(fù)發(fā)率較高。冷凍設(shè)備費(fèi)用昂貴，限制了它的廣泛應(yīng)用。,藥物消融,原理：采用瘤體內(nèi)注射乙醇或醋酸，可以使局部肝癌細(xì)胞脫水、凝固、壞死。還可破壞血管內(nèi)皮導(dǎo)致癌細(xì)胞缺血壞死。療效：A

7、rii S等報(bào)道一組4037例多中心前瞻性研究，達(dá)到了較好療效，小于3cm的單個(gè)肝癌，完全消融率達(dá)80%，而并發(fā)癥較少；隨著腫瘤的增大其效果逐漸變差。局限性：治療HCC療效尚滿意，但MLC較差。膽管或大血管注入、疼痛，對較大腫瘤療效較差。需多次反復(fù)注射。此外，酒精在肝臟腫瘤內(nèi)不能精確地均勻分布，因此有腫瘤細(xì)胞殘留。,射頻消融原理,通過電極針傳導(dǎo)至腫瘤組織的交變電流震動(dòng)周圍的組織離子，離子震動(dòng)致使摩擦生熱，并傳導(dǎo)至鄰近組織，在電極針周圍

8、產(chǎn)生一個(gè)球型毀損區(qū)，符合多數(shù)腫瘤形態(tài)。50℃以上的溫度可使組織凝固性壞死。臨床上，緊鄰電極的組織被加熱到大約100℃。這樣高的溫度可確保熱毀損區(qū)達(dá)到預(yù)定范圍。,射頻消融治療原則,1. 射頻治療前須充分評估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）；2. 治療前充分影像學(xué)評估，根據(jù)腫瘤浸潤范圍、位置等制訂治療方案、策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療；3. 選擇適合的影像引導(dǎo)

9、路徑，并監(jiān)控治療過程；4. 適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。,射頻消融適應(yīng)癥,1. 單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)量≤3 個(gè)，最大直徑≤3cm；2. 沒有脈管癌栓、鄰近器官侵犯；3. 肝功能分級Child-pugh A 或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；4. 不能手術(shù)切除的直徑>5cm 的單發(fā)腫瘤或最大直徑>3cm 的多發(fā)腫瘤，射頻消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分；,射頻消融禁忌癥,1. 腫瘤巨大，

10、或者彌漫型肝癌；2. 伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；3. 肝功能Child-pugh C，經(jīng)護(hù)肝治療無法改善者；4. 治療前1 月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；5. 不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常，有嚴(yán)重出血傾向者；,6. 頑固性大量腹水，惡病質(zhì)；7. 活動(dòng)性感染、尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；8. 嚴(yán)重的肝、腎、心、肺、腦等主要臟器功能衰竭；9. 意識障礙或不能配合治療的患者。,第一肝門區(qū)腫瘤為相對禁忌證；腫

11、瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌，仍然可以采用射頻消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。,射頻消融的治療程序,肝癌射頻消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹術(shù)中進(jìn)行。1. 經(jīng)皮肝癌射頻消融治療（超聲或CT 引導(dǎo)）：2. 術(shù)前禁食8 小時(shí)，詳細(xì)超聲檢查（或閱讀CT 片），明確肝臟病灶情況，制訂合理的進(jìn)針路徑和布針方案。3. 麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉

12、和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。,4. 手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。5. 再次全面超聲或CT 掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和布針方案。盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。6. 盡量選擇肋間進(jìn)針，超聲/CT 引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深

13、部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。,7. 參照消融治療儀的說明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5cm 的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。8. 治療結(jié)束前再次超聲/CT 全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5-1.0cm 的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)癥可能。,

14、9. 經(jīng)腹腔鏡射頻消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT 顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）：常規(guī)腹腔鏡操作，必要時(shí)游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤；必要時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)量及部位；分離并隔離保護(hù)周圍正常組織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過程中可（應(yīng)用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融

15、范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。,10. 開腹射頻消融治療（適用于上述2 種方法難于實(shí)行，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除者）：常規(guī)開腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護(hù)周圍正常組織器官；術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。,11. 術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測生命體征4 小時(shí)，臥

16、床6 小時(shí)以上，注意監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能等。并給予護(hù)肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。,女，68歲，HCC,RFA術(shù)前CT,RFA術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,RFA開始,RFA進(jìn)行中,,,M 74. HCC, RFA 前/后6月,射頻消融并發(fā)癥,并發(fā)癥的分類及分級：可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥（minor complication）：A 級：無需治療，無不良后果；B 級：需少許治療，無不良后

17、果，包括僅需一夜的觀察。 重度并發(fā)癥（major complication）：C 級：需要治療、住院時(shí)間延長48小時(shí)；E 級：導(dǎo)致了長久的后遺癥；F 級：死亡。,文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融具有很高的安全性。文獻(xiàn)報(bào)道：死亡率為0~1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0~12%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ度燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝

18、功能衰竭、腸穿孔等。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。,1. 消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，輸液，止痛，對癥處理，定期檢測肝腎功能。2. 感染：主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。3. 消化道出血：主要原因是食管下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療：伴有嚴(yán)重門脈高壓的患者

19、，術(shù)前先行處理門脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：檢測生命體征，禁食，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。,4. 腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對于表淺病灶，最好采

20、用腹腔鏡下或者開腹直視下進(jìn)行，經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融，消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT 掃描，確定有無腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療：檢測生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。,5. 腫瘤種植：主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進(jìn)針過深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。6. 肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差；或者發(fā)生

21、嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，肝功能Child-Pugh C 級、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等病例均為禁忌證；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，積極護(hù)肝治療。,7. 鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。,射頻消融療效

22、,治療后一月復(fù)查肝強(qiáng)化CT/MRI，或者超聲造影，以評價(jià)消融療效：1. 完全消融（Complete Response，CR） 肝臟強(qiáng)化CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見強(qiáng)化。2. 不完全消融（Incomplete Response，ICR） 肝臟強(qiáng)化CT/MR 或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘

23、留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他的治療手段。,射頻消融術(shù)后隨訪,術(shù)后前2 個(gè)月每月復(fù)查肝強(qiáng)化CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)記物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)記物的變化。之后每2~3 個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，超聲造影，或者肝強(qiáng)化CT/MRI（超聲造影和CT/MRI 相間隔）。兩年后每3~6 個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，超聲造影，或者強(qiáng)化CT/MRI（超聲造影和CT/MRI 相間隔）。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下：,1.

24、局部腫瘤進(jìn)展（local tumor progression）：腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連；2. 新病灶（new lesion）：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶；3. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distant recurrence）：出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。,（一） 高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險(xiǎn)部位。這些部位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管

25、、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要特別小心。對于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療，以便對鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。也有報(bào)道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療的報(bào)道。盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)部位的腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療效果沒有明顯的差異。,（二） 大肝癌的射頻消融目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為3.0~5.0cm，所以對于>

26、5.0cm 的腫瘤，單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道采用多面體幾何模型多針多點(diǎn)治療大肝癌的布針方案，進(jìn)行反復(fù)多次的消融，可以使消融范圍達(dá)到7.0cm 以上。（三） 射頻聯(lián)合其他治療方法據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、瘤內(nèi)無水酒精注射（PEI）等，可以提高療效；特別是對于腫瘤大于3cm 或者多個(gè)腫瘤，聯(lián)合治療是最合理的選擇。對于射頻消融治療失敗者，應(yīng)選擇其他治療方式，如手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞化療、分子靶向藥物如

27、索拉非尼等；伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用有效的全身性藥物治療。,肝癌微創(chuàng)外科治療的展望,經(jīng)皮射頻消融為小肝癌根治性治療提供了一種新的手段，經(jīng)過技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，其療效已經(jīng)與手術(shù)切除相近，近期療效優(yōu)于手術(shù)切除，達(dá)到根治性效果，在條件許可和技術(shù)上有保證的情況下，可部分代替開腹手術(shù)切除。,吳孟超 院士(東方肝膽外科醫(yī)院）,展望,學(xué)者們認(rèn)為，射頻消融技術(shù)是具有與手術(shù)效果相同的微創(chuàng)手術(shù)，在肝癌高發(fā)的我國，有可能成為一種常規(guī)的肝癌治療方法。