肝不常見典型病例ct分析

1、,,肝臟罕少見及不典型病變易致CT誤診，本文收集肝臟少見病例17例，對(duì)其CT表現(xiàn)和鑒別進(jìn)行了分析探討，以期提高認(rèn)識(shí)。,,,第一部分 肝臟少見病變CT表現(xiàn)肝臟肉瘤類癌血管平滑肌脂肪瘤肝炎性假瘤肝局灶性結(jié)節(jié)增生酒精性肝病,,,病變一,病例 男性，36歲，腹部不適1月余，曾有乙肝病史3年余。體表未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝左葉低回聲腫塊，血流豐富。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT增高，小三陽(yáng)，AFP及其它腫瘤系列（-）。,,,

2、Plan-Scan,A-Phase,,,,P-Phase,D-Phase,,,,手術(shù)病理診斷：肝左葉NHL大B細(xì)胞淋巴瘤,,,,,評(píng)述,肝臟原發(fā)性淋巴瘤,原發(fā)性肝淋巴瘤（PHL）罕見，早期局限于肝內(nèi)?？砂l(fā)生于任何年齡，男性多見。肝功能可有LDH和AKP明顯升高。發(fā)病機(jī)制可能與病毒感染、免疫缺陷、化學(xué)物接觸等有關(guān)。主要組織學(xué)類型為非霍奇金彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。大體病理分為單發(fā)、多發(fā)占位性病變及肝內(nèi)彌漫性浸潤(rùn)。PHL以肝內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊多

3、見，與繼發(fā)性肝淋巴瘤相反。,,,,評(píng)述,肝臟原發(fā)性淋巴瘤,,診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚不一致，但公認(rèn)的是Lei的標(biāo)準(zhǔn)：①在疾病出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)，患者的病灶主要是由肝臟受累而引起。②全身無(wú)淋巴結(jié)觸及及腫大，且無(wú)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)腫大的影像學(xué)依據(jù)。③外周血涂片無(wú)白血病累及血液的依據(jù)。,,,,CT表現(xiàn),分為三型：?jiǎn)伟l(fā)腫塊型 、多發(fā)腫塊型 、彌漫浸潤(rùn)型。 CT平掃時(shí)呈低密度區(qū)，邊界清或欠清，較均勻。 CT增強(qiáng)各期強(qiáng)化不明顯，少數(shù)邊緣或分隔狀輕度強(qiáng)化。 影

4、像學(xué)改變?nèi)鄙偬禺愋?，確診需活檢。,,,,鑒別診斷,原發(fā)性肝細(xì)胞癌：密度不均，強(qiáng)化明顯，快進(jìn)快出，包膜顯示；肝淋巴瘤密度較均勻，無(wú)明顯或輕度強(qiáng)化強(qiáng)化，無(wú)包膜。血管瘤：增強(qiáng)明顯，漸進(jìn)式充填。淋巴瘤無(wú)明顯強(qiáng)化或輕度均勻強(qiáng)化的特點(diǎn)。肝轉(zhuǎn)移瘤：原發(fā)腫瘤病史，常為多發(fā)而分散。增強(qiáng)后邊緣強(qiáng)化，與肝淋巴瘤有重疊表現(xiàn)，但內(nèi)部密度不均有“牛眼征”。,,,病變二,病例 女性，13歲，右季肋部憋脹2周，加重伴腹痛3～4天。體檢：肝大，肋下約8c

5、m，質(zhì)硬。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT增高，AFP（-），血常規(guī)（-）,,,平掃：肝右葉為主實(shí)質(zhì)內(nèi)可見巨大單發(fā)囊實(shí)性占位，以囊性成分為主，病灶周圍可見不規(guī)則實(shí)性成分。,,,,動(dòng)脈期:病灶實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。,,,,靜脈期及延遲期強(qiáng)化程度下降，其中囊性成分始終未強(qiáng)化，但可見其分隔強(qiáng)化并有血管影穿行其中。,,,,,手術(shù)病理診斷：肝臟惡性間葉瘤,,,,,肝臟惡性間葉瘤,評(píng)述,亦稱未分化或胚胎性肉瘤（UES），發(fā)生于肝原始間葉組織的惡性腫瘤，6～10歲的兒

6、童>50%，占所有兒童腫瘤的10%，是唯一兒童中最常見腫瘤，預(yù)后差。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹部包塊為主。AFP（－）。腫瘤較大，多>10cm，單發(fā)，界清，質(zhì)軟球狀腫瘤?？挂鹊鞍酌福?）。病理上多數(shù)有囊變、壞死及出血，右葉較多，免疫組化vimentin常呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。,,,,CT表現(xiàn),肝內(nèi)巨大單發(fā)、邊界清楚的病灶。依CT表現(xiàn)分為囊性為主、實(shí)性為主兩種類型。以前者常見，且又分為單房和多房，多伴軟組織分隔。增強(qiáng)掃描可見腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化，

7、而囊性低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化。 本文一例為兒童肝內(nèi)巨大單發(fā)囊性為主病灶, 表現(xiàn)符合本病的常見特征。,,,,肝母細(xì)胞瘤：易與本病混淆，3歲以下多見、AFP陽(yáng)性、實(shí)性為主、鈣化較多、假包膜可有助鑒別。間葉性錯(cuò)構(gòu)瘤：囊壁光整，分隔較薄，囊內(nèi)少見軟組織密度影或壁結(jié)節(jié)，且多見于4個(gè)月～２歲的幼兒。,鑒別診斷,,,,肝包蟲?。憾嘁娪诹餍袇^(qū)，囊內(nèi)及囊壁環(huán)形弧形鈣化是其特征表現(xiàn)。肝囊腫：囊壁薄而光滑，囊內(nèi)為均勻水樣密度，易于鑒別。,鑒別診斷,,

8、,,,病例1女性，40歲，背困2月B超發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位實(shí)驗(yàn)室檢查：HBS抗原（一） AFP（一）,病變?nèi)?,,,,平掃：肝臟多發(fā)低密度結(jié)節(jié)及腫塊影，CT值約44.3Hu，病灶邊界較清楚。,,,,,動(dòng)脈期病灶周邊呈顯著環(huán)狀強(qiáng)化。,,,靜脈期及延遲期，周邊強(qiáng)化下降，病灶中央輕度強(qiáng)化（囊變區(qū)除外），但未見造影劑等密度充填。,,,病例2 女性，50歲，右上腹憋脹疼痛一月，無(wú)肝炎病史 實(shí)驗(yàn)室檢查：腫瘤系列均陰性 DSA：肝右葉大量新

9、生血管及實(shí)質(zhì)期腫瘤染色，診 斷：肝右葉巨大惡性腫瘤,,,肝右葉巨大類橢圓形囊性為主低密度影，界清，內(nèi)見不均分隔及實(shí)性影，動(dòng)脈期分隔及實(shí)性部分明顯不均強(qiáng)化。,,,,門脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，延遲期進(jìn)一步大，密度不均，略低于肝實(shí)質(zhì)。,,,,上述二例手術(shù)病理：肝血管肉瘤,,,又稱血管內(nèi)皮細(xì)胞肉瘤或惡性血管內(nèi)皮瘤， Kupffer細(xì)胞肉瘤。本病多見于兒童或老年人，一般認(rèn)為與某些化學(xué)物質(zhì)長(zhǎng)期接觸有關(guān)，25%合并肝硬化。臨床表現(xiàn)為不明原因的肝腫

10、大或肝內(nèi)腫塊。本病惡性度較高。,評(píng)述：,肝血管肉瘤,,,病理上多見于右葉，Kojiro將其大體形態(tài)分為四型：彌漫小結(jié)節(jié)型、彌漫多結(jié)節(jié)型、巨塊型、混合型 。外觀血管瘤樣表現(xiàn)，可合并出血、壞死、囊性變。腫瘤細(xì)胞由惡性內(nèi)皮細(xì)胞組成，構(gòu)成海綿樣、血竇樣結(jié)構(gòu)和腫瘤實(shí)質(zhì)成分。,肝血管肉瘤,,,,CT表現(xiàn),肝內(nèi)多發(fā)低密度病灶，內(nèi)部密度不均。增強(qiáng)掃描早期邊緣明顯環(huán)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延伸， 病變中心也呈輕度強(qiáng)化；或增強(qiáng)向中心擴(kuò)散，但不均勻。類似血管瘤，但表現(xiàn)

11、更為復(fù)雜。經(jīng)肝竇彌漫侵犯時(shí)，肝內(nèi)呈多發(fā)彌漫性病變，不規(guī)則增強(qiáng)。,,,本文兩例肝血管肉瘤，病例1中肝血管肉瘤表現(xiàn)為肝內(nèi)多發(fā)境界清楚低密度灶，CT表現(xiàn)特異性不足；例2肝右葉巨大類橢圓形囊性為主低密度影，動(dòng)脈期分隔及實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，門脈期、延遲期強(qiáng)化范圍進(jìn)一步不均勻性擴(kuò)大，與典型表現(xiàn)相符 。,,,鑒別診斷 本病單純依靠影像學(xué)檢查，有時(shí)很難與肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、原發(fā)性肝癌鑒別，在臨床診斷中需結(jié)合病史及其他檢查。,,,病變四,病例

12、 男性，65歲，患慢性乙肝18年， B超發(fā)現(xiàn)肝右葉占位。臨床檢查：腹軟，上腹部輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：HBS抗原（+）。,,,,平掃見肝右葉近包膜下類橢圓形片狀低密度影，邊界清。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期腫瘤周邊輕度強(qiáng)化，可見迂曲擴(kuò)張之供血?jiǎng)用}進(jìn)入。,,,,門脈期病灶邊緣部分強(qiáng)化，內(nèi)部不均勻強(qiáng)化，延遲6分鐘掃描，病灶仍呈低密度。,,,,病理診斷：肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤 免疫組化標(biāo)記： Vimentin（+）

13、 ?1–抗胰蛋白酶（+） S-100（一）,,,,肝臟惡性纖維組織細(xì)胞瘤,評(píng)述：,發(fā)生于原始間葉細(xì)胞和組織細(xì)胞，常無(wú)明顯的臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查如AFP、 CEA等均正常，病理上以右葉為多，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。免疫標(biāo)記Vimentin和?1-AT 陽(yáng)性為本病特點(diǎn)。,,,,CT表現(xiàn) 肝右葉單發(fā)的低密度病灶，分界清楚，可有出血壞

14、死所致的囊變區(qū)，可見纖維分隔。 本文一例惡性纖維組織細(xì)胞瘤為肝右葉單發(fā)低密度軟組織病灶，伴纖維分隔，免疫組化標(biāo)記Vimentin (+)、 ?-AT(+) 。,,,,膽管細(xì)胞癌：多位于左葉，可伴膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化；免疫組化標(biāo)記不同。,鑒別診斷,,,,女，38歲，偶爾發(fā)現(xiàn)腹腔偏左側(cè)巨大實(shí)性占位 臨床檢查：腹腔左側(cè)可觸及一巨大包塊，質(zhì)硬,病例 1,病變五,,,,平掃肝左葉內(nèi)可見一囊實(shí)性低密度病灶，邊界清楚，CT值13~

15、36Hu 。,增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期病灶內(nèi)實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，密度高于正常肝實(shí)質(zhì)。,,,,門靜脈及延遲期腫塊內(nèi)實(shí)質(zhì)部分的密度接近正常肝實(shí)質(zhì)，囊性區(qū)始終未見強(qiáng)化。,,,,男性，37歲，肝部不適一年余 臨床檢查：腹膨隆，肝大肋下9cm 實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP（-）HBS抗原（-）,病例 2,,,,平掃肝臟體積明顯增大，肝內(nèi)多發(fā)巨大囊實(shí)性低密度病灶，呈類圓形，邊界較清楚，病灶內(nèi)可見囊變區(qū)。,,,增強(qiáng)掃描病灶內(nèi)實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，中心部位低密度區(qū)始終未見強(qiáng)化

16、，呈“星芒狀”。,,,,上述兩例病理診斷：肝類癌,,,肝臟類癌,評(píng)述,類癌廣義上指用光學(xué)顯微鏡或電鏡方法、生化方法及免疫組織方法確定的一組具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化性質(zhì)的所有腫瘤的總和。 故將其歸類于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。根據(jù)分化程度分為2種：①神經(jīng)內(nèi)分泌癌：有高度有絲分裂活性，存在壞死與血管侵犯的惡性上皮腫瘤。②類癌：此為狹義上的類癌，指分化較好、較少細(xì)胞多形性改變的偏良性或者低度惡性腫瘤。,,,肝臟類癌,評(píng)述,肝原發(fā)類癌很少見， 單或多發(fā)，有出血

17、灶、 包膜。腫瘤巨大時(shí)可形成多發(fā)囊性改變，囊內(nèi)為血性液體。免疫組化嗜銀染色及嗜鉻染色均呈強(qiáng)陽(yáng)性,,,,文獻(xiàn)報(bào)道僅為肝內(nèi)低密度區(qū)，右葉多見，增強(qiáng)后邊界更清楚。本組兩例均表現(xiàn)為：肝內(nèi)囊實(shí)性低密度占位，邊界清，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度接近于正常肝實(shí)質(zhì)，而囊性部分始終未強(qiáng)化。,CT表現(xiàn),,,,鑒別診斷肝細(xì)胞癌合并壞死液化：典型肝細(xì)胞癌增強(qiáng)表現(xiàn)為造影劑快進(jìn)快出特 征，而肝類癌由于含纖維間隔，造影劑病灶 內(nèi)廓清較慢。肝類癌

18、部分病例可表現(xiàn)類癌綜合征，多無(wú)肝 硬化病史，AFP化驗(yàn)為陰性。免疫組化對(duì)二者的鑒別意義大。,,,,女性， 41歲，因結(jié)核性胸膜炎行CT檢查，發(fā)現(xiàn)肝右葉巨大病變。,病變六,病例,,,,V-phase,肝右葉巨大球形病灶，內(nèi)見脂肪影與軟組織影混雜，軟組織影動(dòng)脈期強(qiáng)化并持續(xù)至門脈期，血管影明顯強(qiáng)化，其中一血管影呈橢圓瘤塊位于病灶邊緣，最高達(dá)170.7HU，未見包膜。,,,,病理診斷：肝血管平滑肌脂肪瘤 （AML） 兩年后隨訪仍健在,

19、,,,罕見的肝臟間葉源性良性腫瘤，由血管、平滑肌和脂肪3種成分以不同比例構(gòu)成。分為四型：混合型、平滑肌型、脂肪型、血管型，以混合型多見。免疫組化染色HMB45和A103表達(dá)。多見于女性。,評(píng)述,肝臟血管平滑肌脂肪瘤（HAML）,,,,CT表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：病灶內(nèi)同時(shí)含有低密度脂肪、軟組織成分及血管影為特征，脂肪呈斑塊或條片狀分布，軟組織成分動(dòng)脈期強(qiáng)化并持續(xù)至門脈期，血管影位于病灶中心或邊緣，明顯強(qiáng)化。,,,,CT表現(xiàn),脂肪型：脂

20、肪影是其CT特征之一。平滑肌型：動(dòng)脈期及門脈期強(qiáng)化均略高 于周圍肝組織，術(shù)前準(zhǔn)確診斷困難。血管型：強(qiáng)化方式類似血管瘤,,,,鑒別診斷 不典型肝血管平滑肌脂肪瘤常與肝脂肪瘤，脂肪肉瘤，腺瘤，局灶性結(jié)節(jié)性增生，肝癌，血管瘤等鑒別。鑒別關(guān)鍵點(diǎn)：脂肪密度的檢測(cè)，軟組織血管影的顯示（尤其中心血管征）及強(qiáng)化峰值、動(dòng)態(tài)變化，以及脂肪分布形態(tài)，包膜的有無(wú)，肝硬化的背景等。,,,,鑒別診斷 本例因腫物巨大、含脂肪

21、、混雜強(qiáng)化，與脂肪肉瘤鑒別：肝脂肪肉瘤多缺乏血管影，有時(shí)境界欠清，多有轉(zhuǎn)移。 由于病變達(dá)肝腎隱窩，需與相對(duì)多見的腎上腺髓脂瘤鑒別：由于病灶血管豐富，且隱約觀察到了正常的右側(cè)腎上腺，予以排除。,,,,病例,男，32歲，右上腹隱痛伴發(fā)熱七天。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：10.3×109/L，ESR75mm/h。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超：肝占位。全消化道造影：升結(jié)腸局部狹窄，腸壁僵硬，考慮升結(jié)腸癌。結(jié)腸鏡：未見異常。,病變七,,,,平掃示

22、肝下緣局部隆突，密度減低，內(nèi)部密度不均，隱約見分隔影，其下緣與升結(jié)腸界線消失，腸壁增厚、模糊。,,,,動(dòng)脈期病灶顯示小片狀低密度影內(nèi)，見不規(guī)則環(huán)狀、核心樣點(diǎn)狀和間隔輕度強(qiáng)化，形態(tài)多種。,,,,門脈期上述部位持續(xù)強(qiáng)化，程度加重，且環(huán)壁影增厚，核心樣結(jié)節(jié)、分隔明顯。,,,,延遲期密度略有下降，但仍有強(qiáng)化，形態(tài)不規(guī)則。,,,,手術(shù)病理 肝炎性假瘤，侵及周圍結(jié)腸和腹壁，浸潤(rùn)組織有水腫，粘連。,,,,,評(píng)述,肝臟炎性假瘤

23、 炎性假瘤是一種由各類致炎因子引起的肝臟局部組織炎性細(xì)胞浸潤(rùn)與纖維組織瘤樣增生為特征的非腫瘤性疾病。病因可能和感染、機(jī)體免疫狀態(tài)、膽道梗阻有關(guān)。病理上以慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維基質(zhì)增生為主。大體標(biāo)本直徑多小于3cm，也可達(dá)25cm，不規(guī)則三角形，圓形，杵棒或啞鈴形，可有包膜也可無(wú)包膜。分為三型：玻璃樣硬變型，黃色肉芽腫型和漿細(xì)胞肉芽腫型。,,,,,CT表現(xiàn) 多期增強(qiáng)有一定特點(diǎn)。平掃低密度，形態(tài)多不規(guī)則。動(dòng)脈期病灶往

24、往不強(qiáng)化，門脈期和延遲期可有輕到中度強(qiáng)化，形態(tài)多種，以邊緣強(qiáng)化最為常見。延遲期強(qiáng)化有一定鑒別意義。,,,,,鑒別診斷 肝癌：肝炎性假瘤主要以門脈期和延遲期 邊緣強(qiáng)化為主，界清而不規(guī)則，不同于肝癌 的肝動(dòng)脈供血的速升速降型。,,,,,鑒別診斷肝膽管細(xì)胞癌：均有門脈及延遲期的強(qiáng)化。膽管細(xì)胞癌致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張為主要鑒別點(diǎn)。肝膿腫：環(huán)帶表現(xiàn)是與肝炎性假瘤的鑒別要點(diǎn)。以上均需結(jié)合臨床資料。,,,,,本例肝炎性假瘤曾誤診為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移

25、：,回顧分析本例結(jié)腸受累處輕度半環(huán)狀增厚，強(qiáng)化輕，腸腔未見明顯狹窄，與結(jié)腸癌明顯壁增厚、腔狹窄、強(qiáng)化明顯不同。本例肝內(nèi)病灶低密度形態(tài)不規(guī)則，強(qiáng)化形態(tài)多樣，門脈期、延遲期為主，與肝轉(zhuǎn)移瘤典型呈類圓低密度、環(huán)形邊緣強(qiáng)化、延遲期低密度不同。,,,,,病例,女性，37歲，體檢B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)異常回聲，AFP（-）。,病變八,,,,平掃病灶呈等密度，中心點(diǎn)狀低密度,,,,,動(dòng)脈期明顯均勻強(qiáng)化（CT值121HU），中心點(diǎn)狀低密度強(qiáng)化不明顯,,,,,門脈

26、期密度速降，可見病灶中心點(diǎn)狀低密度，周邊肝靜脈輕度受推擠,,,,,延遲期與肝實(shí)質(zhì)密度一致，中心點(diǎn)狀疤痕低密度強(qiáng)化呈等密度，各期無(wú)包膜顯示。,,,,,病理診斷：肝局灶性結(jié)節(jié)增生,,,,,評(píng)述,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH） 本病曾有多種命名，混合性肝腺瘤，肝錯(cuò)構(gòu)瘤，孤立性再生結(jié)節(jié)。1958年Edmmdson等稱其為局灶性結(jié)節(jié)增生，1996年被國(guó)際肝臟研究協(xié)會(huì)采納至今。為非腫瘤性良性占位性病變，無(wú)不良后果。病理上由肝細(xì)胞、K

27、uffer細(xì)胞、血管和膽管雜亂組成，中心纖維疤痕及放射狀分布的纖維間隔為其特點(diǎn)，極少有包膜、出血、鈣化。年輕女性多見。,,,,,組織病理上分為二類：典型與非典型。典型特點(diǎn)：①結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)異常；②血管畸形；③膽管增生。非典型有三種亞型：①毛細(xì)血管擴(kuò)張型；②細(xì)胞不典型性；③混合增生及腺瘤型。,肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）,,,,,CT表現(xiàn),螺旋CT多期增強(qiáng)掃描較有價(jià)值。平掃多為均勻等或略低密度，動(dòng)脈期多明顯強(qiáng)化呈高密度，門脈期多為等或略高密度，延

28、遲期多為等密度。放射狀疤痕不一定顯示，若顯示，增強(qiáng)早期低密度，延遲期密度增高。有時(shí)動(dòng)脈期可顯示周邊或中心供血?jiǎng)用}，無(wú)包膜，可有占位性血管受壓、移位表現(xiàn)。,,,,,鑒別診斷肝癌：平掃混雜低密度，強(qiáng)化速升速降、非均一包膜顯示肝硬化背景FNH中心疤痕延遲等密度,,,,,鑒別診斷肝血管瘤： “快進(jìn)慢出”強(qiáng)化特點(diǎn) 中心低密度各期不強(qiáng)化 無(wú)肝靜脈推擠征肝腺瘤： 包膜顯示 99mTc膠體掃描，濃聚支持FNH,,,,病變

29、九,病例 1,男性，54歲，間斷性腹脹2年余，近20天加重，伴惡心、小便色深。飲酒史35年，日均白酒750克。實(shí)驗(yàn)室檢查：AST、ALT、γ-GT及總膽紅素均升高，CA-199輕度升高（94.3U/L），AFP(-)。,,,,Plan-Scan,A-Phase,平掃示多發(fā)大小不等、程度不同低密度斑片影，同時(shí)伴肝形態(tài)改變。,,增強(qiáng)后動(dòng)脈期斑片狀低密度影無(wú)明顯強(qiáng)化，內(nèi)部隱約見血管影走行于病變區(qū)內(nèi)。,,,,P-Phase,D-Phase,門脈

30、期及延遲期病變輕度強(qiáng)化，但仍低于非病變區(qū)肝實(shí)質(zhì)。,,,,TWI1,TWI2,經(jīng)保肝治療后一月，行MRI復(fù)查，平掃未見明顯異常信號(hào)，但仍見肝硬化形態(tài)改變及腹水。,,,,TWI1-A phase,TWI1-P phase,復(fù)查時(shí)MRI增強(qiáng)各期信號(hào)無(wú)改變，,,,,病例 2,男性，49歲，腹脹伴食欲下降5年余，近日加重，伴惡心、嘔吐。飲酒史29年，近10年日均白酒約500克。超聲檢查：肝硬化；肝左葉等低不均質(zhì)回聲,考慮實(shí)性占位性病變。,,,,2

31、009-4-13 CT平掃及增強(qiáng)：平掃肝大及形態(tài)改變，輕度脂肪變，密度欠均勻，其中左外葉局部結(jié)節(jié)狀膨大、均勻性密度輕度減低。動(dòng)脈期肝實(shí)質(zhì)密度不均、見斑片狀減低區(qū)。腹水、脾大。,Plan-Scan,A-Phase,,,P-Phase,D-Phase,2009-4-13 CT平掃及增強(qiáng)：門脈期肝實(shí)質(zhì)仍呈不均勻強(qiáng)化，左外葉局部膨大區(qū)密度略低。延遲期密度趨向均勻，但左外葉區(qū)仍略低。,,,,09-4-13,09-6-17,Plan-Scan,

32、Plan-Scan,治療2月后復(fù)查，肝密度包括左外葉膨大區(qū)恢復(fù)正常，形態(tài)及大小改善，腹水減少。,,,,病例 3 男性，48歲，以肝硬化、肝功能失代償期入院。飲酒史30年，日均白酒約500克左右。,,,,2008-5-12：平掃肝密度不均勻斑片狀減低，程度不等，增強(qiáng)動(dòng)脈期斑片狀密度減低區(qū)強(qiáng)化不明顯。伴肝形態(tài)改變及腹水。,Plan-Scan,A-Phase,,,,P-Phase,D-Phase,2008-5-12：增強(qiáng)門脈期及延遲期

33、仍可見斑片狀密度減低區(qū)，強(qiáng)化程度仍不明顯，其內(nèi)正常血管走行略有改變。,,,,2009-2-10：治療9月后復(fù)查平掃及增強(qiáng)，肝體積較前變小，形態(tài)改善，斑片狀密度減低區(qū)范圍及程度明顯減輕。,Plan-Scan,A-Phase,,,,P-Phase,D-Phase,2009-2-10：治療9月后復(fù)查平掃及增強(qiáng)，肝體積較前變小，形態(tài)改善，斑片狀密度減低區(qū)范圍及程度明顯減輕。,,,,09-2-10,08-5-12,P-Phase,P-Phase,

34、治療前后對(duì)比,,,,綜合診斷：酒精性肝病急性肝炎期,,,,評(píng)述,酒精性肝病,酒精性肝病(ALD) 是指由于過量乙醇攝入導(dǎo)致的肝臟病變，酒精性脂肪肝、急性酒精性肝炎、酒精性肝硬化是ALD不同階段的病理改變。急性酒精性肝炎屬ALD的活動(dòng)期，病情較重，常有近期大量飲酒史，其主要病理改變?yōu)楦渭?xì)胞變性、壞死、纖維化和膽汁淤積，嚴(yán)重者出現(xiàn)融合性壞死。,,,,CT表現(xiàn),急性酒精性肝炎CT表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)散在點(diǎn)片狀低密度影，從輕至重范圍逐漸擴(kuò)大，嚴(yán)重時(shí)出

35、現(xiàn)液化壞死、肝腫大，常合并有酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化及門脈高壓等，酒精性肝硬化屬ALD的晚期。,,,,鑒別診斷,彌漫性肝癌：可有強(qiáng)化明顯病變區(qū)，常伴有門脈瘤栓。脂肪肝：局灶性或彌漫性分布，密度較均勻，無(wú)點(diǎn)、片狀更低密度影。肝膿腫：病變較多為單發(fā)局限性病變，少數(shù)為多發(fā)，增強(qiáng)多見膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化；多無(wú)脂肪肝或肝硬化表現(xiàn)。肝結(jié)核：粟粒性肝結(jié)核可有肝腫大及小結(jié)節(jié)狀低密度區(qū)，但多無(wú)片狀低密度區(qū)；合并有較大結(jié)節(jié)時(shí)，可有環(huán)形強(qiáng)化；常有肝外結(jié)核表

36、現(xiàn)。,,,,,不典型轉(zhuǎn)移瘤 不典型血管瘤 不典型肝膿腫,第二部分 肝臟常見病變的不典型CT表現(xiàn),,,,,男性，68歲，上腹憋脹不適40余天。實(shí)驗(yàn)室檢查： 肝炎系列（-）；肝功：GPT48。USG:提示肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位。胃體竇部腺癌,病變十,病例,,,,,肝實(shí)質(zhì)內(nèi)散在類圓形低密度團(tuán)塊影，伴少量點(diǎn)線狀鈣化，中心壞死囊變，肝胃間淋巴結(jié)鈣化；動(dòng)脈期實(shí)性邊緣明顯迂曲線條樣強(qiáng)化，不完整假包膜線樣強(qiáng)化。,,,,門脈期強(qiáng)化下降，邊緣局部呈壁結(jié)節(jié)樣突

37、入液化腔內(nèi)，胃體竇后壁不規(guī)則增厚，門脈未見癌栓。,,,,,不典型肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn),評(píng)述,囊性轉(zhuǎn)移瘤 鈣化性轉(zhuǎn)移瘤 延遲期中心強(qiáng)化 瘤體一過性強(qiáng)化 富血供轉(zhuǎn)移瘤,,,,,本例肝轉(zhuǎn)移瘤CT特點(diǎn)： 轉(zhuǎn)移瘤巨大、數(shù)目少，壞死、囊變、鈣化，動(dòng)脈期實(shí)性成分強(qiáng)化明顯。,,,,,鑒別診斷 本例轉(zhuǎn)移瘤巨大，富血供，壞死囊變程度重，似符合平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移CT特點(diǎn)，但平滑肌肉瘤轉(zhuǎn)移鈣化少見，而胃癌轉(zhuǎn)移瘤可見鈣化。,,,,,男性，

38、 62歲，體檢B超發(fā)現(xiàn)肝占位。,病變十一,病例1,,,,平掃肝右葉下緣均勻球形低密度影，向下突出，瘤體2/3位于肝外。,,,,,動(dòng)脈期邊緣點(diǎn)線狀血管樣強(qiáng)化,,,,,門脈期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大成片，向心性充填，延遲期與肝實(shí)質(zhì)呈均勻一致等密度。,,,,,手術(shù)病理：肝海綿狀血管瘤（外生）,,,,病例2 男性，61歲，因前列腺增生入院治療，行腹部B超時(shí)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)占位性病變。既往無(wú)乙肝病史。實(shí)驗(yàn)室檢查均未見異常，AFP(-)。,,,,Pl

39、an-Scan,A-Phase,肝右葉類圓形均勻略低密度區(qū)，界線清晰。動(dòng)脈期明顯全部強(qiáng)化，輕度不均勻。邊緣可見正常門脈右后支早期顯影。,,,,P-Phase,D-Phase,門脈期強(qiáng)化程度迅速下降，以中心區(qū)為著，周邊可見環(huán)狀密度增高影。延遲期接近正常肝實(shí)質(zhì)密度，但仍顯均勻略低。,,,,手術(shù)病理診斷：肝右葉海綿狀血管瘤,,,,,,不典型肝血管瘤CT表現(xiàn)可有多種，病理學(xué)基礎(chǔ)多是纖維間隔的過分增粗、血竇腔隙的過小或過寬、纖維化、瘤旁有擴(kuò)大的

40、肝竇和非正常分布的異常血管等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)是診斷肝血管瘤的可靠征象，但部分非典型血管瘤其表現(xiàn)復(fù)雜，仍可誤診。,評(píng)述,不典型肝血管瘤,,,,,,血管瘤可向外突出于肝表面，稱外生性血管瘤。本例右葉下緣外生性血管瘤，瘤體2/3位于肝外，外生程度重。本組1例較大非典型動(dòng)態(tài)強(qiáng)化肝血管瘤，其特點(diǎn)有：平掃內(nèi)無(wú)較大血管常見的更低密度區(qū)；動(dòng)脈期為全部瘤體略顯不均的明顯強(qiáng)化，并見A-P瘺；門脈期迅速下降而呈厚環(huán)狀邊緣強(qiáng)化，而非向心性充填；延遲期呈略低密度，

41、而非常見的等密度。其表現(xiàn)較為罕見。,評(píng)述,不典型肝血管瘤,,,,,,肝臟的外突性病變和變異有：外生性肝癌：分為以廣基相連的突出型，以蒂相連的帶蒂型。帶蒂外生肝腺瘤：呈良性經(jīng)過，極少惡變。Riedle葉：右葉向下伸展，呈球狀突起。網(wǎng)膜隆起：肝左外葉外側(cè)段后面的局限性突出。外生性血管瘤與上述的鑒別要點(diǎn)為平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的密度變化，包膜的有無(wú)。,鑒別診斷,,,,,,本組例2不典型肝血管瘤表現(xiàn)，需與下列病變鑒別：肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（F

42、NH）：為富血供病變，動(dòng)脈期常為全瘤明顯強(qiáng)化，與本組非典型血管瘤相似，但典型中央有星狀疤痕，延遲強(qiáng)化。肝腺瘤：常有包膜，長(zhǎng)期口服避孕藥或激素類藥病史，可有出血及邊緣脂肪變。肝細(xì)胞肝癌：膨脹性生長(zhǎng)時(shí)常有包膜，強(qiáng)化明顯不均勻，可見腫瘤血管。,鑒別診斷,,,,,,男性，69歲，以發(fā)熱，腹瀉，氣短，咳嗽，右側(cè)胸痛3天就診，查：右上腹壓痛（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（-），肝炎系列（-），腫瘤系列（-）。,病變十二,病例,,,,,,平掃見肝右葉實(shí)

43、質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度小結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期小結(jié)節(jié)影清楚均勻環(huán)狀、半環(huán)狀強(qiáng)化，周圍水腫不明顯，鄰近肝實(shí)質(zhì)楔形強(qiáng)化,P-scan,A-phase,,,,,V-phase,After 47days p-scan,門脈期環(huán)狀強(qiáng)化減淡，界線更清，部分成簇狀分布，右側(cè)示少量胸水。 行抗炎治療，一月半后復(fù)查病灶絕大部分消失。,,,,,,臨床綜合診斷：肝膿腫,,,,,,早期肝組織壞死液化不完全、不均勻 多發(fā)小膿腫融合不全 膿腫呈多發(fā)粟粒樣、小膿腫樣分布,不典