老年黃斑變性預(yù)防與治療

1、,,,,老年黃斑變性預(yù)防與治療,,,,,,,由于RPE的功能退化在RPE和Bruch膜之間形成大量玻璃膜疣，導(dǎo)致RPE和Bruch膜的變性。 干性 —— 萎縮型（80%） 脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的萎縮 濕性 —— 新生血管膜型（20%） Bruch膜破裂，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管向RPE方 向形成新生血管（CNV），危害性最大,老年性黃斑變性,,,,,,,什么是AMD,AMD 是一種視網(wǎng)膜的變性性疾病，能夠引起中心視

2、力喪失AMD 是50歲以上人群嚴(yán)重視力喪失的主要原因,在美國65歲以上的人中10%患有早期的AMD隨著老年化的增加,25年后AMD患者將是目前的三倍AMD是西方國家老年人失明的首要原因,,,,,,,— 年齡：呈顯著的年齡相關(guān)性，50歲以上高危 — 性別：女性是男性的兩倍 — 人種：白種人較黑種人和棕色人種容易患有CNV性AMD — 高血壓和心臟病 — 家族史 —

3、 虹膜色素淺，晶體過分透明，無晶體，遠(yuǎn)視 — 吸煙 — 經(jīng)常性暴露于藍(lán)光和強(qiáng)光之下 — 營養(yǎng)，如缺乏胡蘿卜素,老年性黃斑變性（AMD）致病的相關(guān)性原因,,AMD的發(fā)病率,,,,,? AMD：2%(50+), 12%(60+), 22%(70+)? 濕性（CNV）AMD：15%? 中心凹下濕性（CNV）AMD：75%? 典型性為主的中心凹下濕性（CNV）AMD：25%,什么是病理性近視,病理

4、性近視是50歲以下人群發(fā)生CNV的最主要的原因,病理性近視在普通人群中的患病率大約為 1.7–2.1%亞洲人群中，病理性近視的患病率更高 (5.7–10.4%)在病理性近視的患者中，5–10%可能發(fā)生CNV；CNV的發(fā)生可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的中心視力喪失,什么叫組織胞漿菌病 (OHS),OHS 是西方國家中年人發(fā)生嚴(yán)重的，不可逆轉(zhuǎn)的中心視力喪失的主要原因,發(fā)病與莢膜組織胞漿菌有關(guān)，這種微生物主要存在于美國中部地區(qū)在疾病多發(fā)地區(qū)，每年大

5、約 100 000 人由于 OHS 而面臨視力喪失的危險(xiǎn),伴CNV的其它眼部情況,血管樣條紋醫(yī)源性因素創(chuàng)傷葡萄膜炎,其它一些情況也可能導(dǎo)致CNV的發(fā)展,CNV的診斷,病人主訴視力檢查， Amsler’s檢查眼底鏡檢查 熒光血管造影(FFA&ICGA)OCT,眼底圖有玻璃膜疣的視網(wǎng)膜,,CNV的癥狀,中心視力降低中心暗點(diǎn)圖像扭曲對(duì)比敏感性降低色覺障礙,CNV患者在完成視覺活動(dòng)時(shí)可能會(huì)遇到困難,閱讀看時(shí)間

6、辨別人物駕車,CNV對(duì)患者的影響：視覺功能,診斷：阿姆斯勒方格表,Amsler’s 方格表,非新生血管型(地圖狀萎縮),新生血管型(CNV),,,熒光血管造影診斷,,CNV的分型,,,,,非典型型 - 典型型 CNV 占整個(gè)病灶區(qū)域的 ?50%(如不包含任何典型型成分的隱匿型CNV),,,典型為主型 - 典型型 CNV 占整個(gè)病灶區(qū)域的 ?50%,,,,,,小的典型型 - 典型型 CNV 占整個(gè)病灶區(qū)域的 ?50%,典型型和隱匿型

7、 CNV,僅有典型型 CNV,典型型和隱匿型 CNV,,,ICG 和熒光造影,熒光素:不能穿透積血區(qū),ICG: 更易發(fā)現(xiàn)一些隱匿型病灶,中心凹下和非中心凹處病灶,中心凹外 CNV,中心凹下CNV,老年性黃斑變性及治療,AMD的發(fā)病機(jī)理仍不清楚。 AMD的公眾認(rèn)知率非常低（2%）。AMD的治療方法非常有限，被眼科界公認(rèn)為最難治的眼病之一。CNV型的AMD如不及時(shí)治療， 將導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，喪失中心視力或失明將在3-5年內(nèi)累及另一眼。

8、,老年性黃斑變性及治療,激光凝固法在Visudyne療法出現(xiàn)之前，激光凝固法是CNV的常規(guī)療法。是單一使用高能量的熱激光直接照射眼底并破壞CNV。僅能防止局部的視力輕微減退。,激光凝固法,激光凝固法沒有選擇性激光凝固法會(huì)即時(shí)損壞正常的視網(wǎng)膜組織激光凝固法無法治療中心凹下的CNV 50%用光凝固法治療的病人會(huì)復(fù)發(fā),治療現(xiàn)狀,激光凝固法放射抗血管生成治療手術(shù)Verteporfin 治療,,Visudyne Pho

9、todynamic Therapy --- PDT維速達(dá)爾,,,,,光 + 光敏劑 = 光動(dòng)力反應(yīng) —— 破壞性能量,光動(dòng)力療法的歷史,?二十世紀(jì)四十年代，發(fā)現(xiàn)金屬卟啉與腫瘤的親合性。?第一代光敏劑——血卟啉的衍生物用于治療臨床腫瘤。?第二代光敏劑——Visudyne改良了其藥理學(xué)和藥代學(xué)的特性。? Visudyne療法在AMD、PM的 III期和VOHII期臨床上的療效得到肯定,,,,,,……等疾病的目前最有效和安全的方法,

10、維速達(dá)爾光動(dòng)力療法,是治療各種原因引起的黃斑中心凹下CNV： 老年黃斑變性---典型性為主的中心凹下CNV 隱匿型CNV 病理性近視 組織胞漿病 眼底腫瘤,使用Visudyne的光動(dòng)力療法,強(qiáng)效的光敏劑 吸收峰在 689nm 對(duì)新生血管組織具有高度選擇性 快速地從體內(nèi)清除,選擇性,吸收光譜,高效,藥物代謝動(dòng)力學(xué),Visudyne作用機(jī)制,Visudyne 與 LDL結(jié)合藥物最終在新

11、生血管組織內(nèi)積聚Visudyne 被激光活化： 導(dǎo)致能量躍遷， 產(chǎn)生單態(tài)氧和氧自由基單態(tài)氧和氧自由基破壞新生血管內(nèi)皮細(xì)胞; 封閉CNV, 不損傷 RPE 和視網(wǎng)膜,治療程序,正確診斷和選擇病例計(jì)算: 治療區(qū)域，激光和藥物劑量配制藥物和輸液發(fā)射激光治療后處理,輸液開始的第15分鐘進(jìn)行激光照射,治療程序,第一步,第二步,,,輸液： 10分鐘輸注30ml,輸液后第15分鐘進(jìn)行激光照射：83 秒,病例選擇,1.選擇適合治療的病人

12、：中心凹下CNV2.治療前一周內(nèi)進(jìn)行FFA或ICG檢查。3.測(cè)量治療光斑的大小。,治療區(qū)域大小的計(jì)算,測(cè)量最大直線距離6.25mm用轉(zhuǎn)換系數(shù) e.g. 2.5算出實(shí)際的大小6.25 x 1000/2.5 = 2500 um治療區(qū)域大小:在外圍各加上500um2500 + (500)x2 = 3500 um,E.g. 6.25mm,,,7.25mm,,,0.5mm,治療區(qū)域,確定最大線性距離(GLD)和治療點(diǎn)的大小,

13、在造影圖像上確定病灶的大小計(jì)算視網(wǎng)膜上的實(shí)際GLD病灶邊緣各加上500 µm，共計(jì) 1000 µm治療點(diǎn)不應(yīng)當(dāng)在視盤邊緣的 200 µm 以內(nèi),標(biāo)準(zhǔn)劑量,單位劑量= 6mg/m2,劑量的計(jì)算,測(cè)量病人的身高和體重，計(jì)算病人的體表面積：=W（kg）*Ht(m)的平方根，除以6,激光設(shè)備,該光敏劑需要在吸收峰波長上用高密度激光激活用于PDT的是二極管激光低強(qiáng)度的氦氖激光光束,,,Zeiss Visul

14、as690s andVisulinkPDT adapter,Coherent OpalPhotoactivatorand LaserLinkadapter,設(shè)置激光,輸入接觸鏡的放大倍數(shù)輸入?yún)^(qū)域大小(GLD + 1000 µm)在注射起點(diǎn)時(shí)開始計(jì)時(shí),開始輸液,設(shè)定時(shí)間是15分鐘將注射針筒接入泵，泵的速度為3ml/min（輸液的時(shí)間為10分鐘）啟動(dòng)泵并計(jì)時(shí)必須保證輸液順利進(jìn)行,患者在注藥后立即坐在裂隙燈前

15、在注藥開始后15分鐘給與激光應(yīng)用接觸鏡，689 nm波長的光線通過裂隙燈進(jìn)入患眼 光劑量 600 mW/cm2 83 秒,定位及給與激光,每一次PDT治療后：? 眼睛和皮膚應(yīng)避免暴露于強(qiáng)光中至少24小時(shí)。強(qiáng)光包括但不僅限于：——強(qiáng)烈的陽關(guān)——日光浴——家用或辦公室的鹵光燈——牙科或外科手術(shù)中使用的強(qiáng)光燈? 戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫1. 會(huì)提供給病人戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫；2. 治療后外出要戴深色的太陽

16、鏡和穿長袖襯衫24小時(shí)；3. 復(fù)診時(shí)要帶回戴深色的太陽鏡和穿長袖襯衫,病人須知,使用太陽油不能防止光敏反應(yīng),醫(yī)生須知,1. 正確選擇病例是治療成功的前提2. 治療前必須讓病人簽署知情同意書3. 治療前1周內(nèi)必須測(cè)量出治療光斑大小及使用劑量4. 嚴(yán)格掌握時(shí)間及連貫性是關(guān)鍵（最長必須在20分鐘內(nèi)完成）,醫(yī)生須知,治療后的第7天：可以進(jìn)行療效檢查。每隔三個(gè)月:1．應(yīng)檢查視力2．應(yīng)進(jìn)行熒光血管造影檢查3．如果有需要應(yīng)安

17、排進(jìn)行另一次PDT治療,護(hù)士須知,1. 必須提前測(cè)量病人的體表面積及計(jì)算劑量請(qǐng)參照劑量計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程表。2. 藥物配備時(shí)千萬不能使用含鹽溶劑及注意避光和手部保護(hù)3. 必須保證輸液泵的運(yùn)作順暢，必要時(shí)使用手動(dòng)輸液4. 謹(jǐn)慎入針以防輸液滲漏,總 結(jié),Visudyne 能夠安全降低中重度視力喪失的危險(xiǎn)性如果能夠早期發(fā)現(xiàn)CNV，Visudyne治療療效更好Visudyne 治療被推薦用于下列原因引起的CNV患者 AMD

18、引起的典型為主型中心凹下 CNV AMD引起的無典型型中心凹下 CNV 的隱匿型病變病理性近視引起的中心凹下 CNV OHS 和其它原因引起的中心凹下CNV,最佳組合方案,藥物劑量： 6mg/BSA輸液速度： 3ml/分鐘，10 分鐘激光劑量： 50J/cm2 治療時(shí)間： 83 秒,臨床相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率Irrespective of Re

19、lationship to Treatment in TAP Investigation,特點(diǎn)Visudyne (%)安慰劑 (%)注射部位* 13.43.4背疼 2.20(與輸液相關(guān))過敏反應(yīng) 1.23.4光敏反應(yīng) 30*Edema, extravasation (3% V), fibrosis, heme, hypersensiti

20、vity, inflammation, pain (8.7% V, 0.5% P),,,,臨床相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率Irrespective of Relationship to Treatment in TAP Investigation,特點(diǎn)Visudyne (%)安慰劑(%)視覺干擾 17.711.6玻璃體出血 1 0.5毛細(xì)血管的非灌注 0.2

21、 1*abnormal vision, decreased vision, and visual field defect irrespective of judgment of relationship to study treatment,,,,不良反應(yīng)的處理,滲漏：停止注射—如果已注入一半以上的劑量，則繼續(xù)進(jìn)行激光治療—如果注入少于一半的劑量，則盡快選更好的靜脈繼續(xù)注射，并在第二次輸液時(shí)起15分鐘進(jìn)行激光治療