老人用藥問題及對策匯總

1、老年臨床藥理學(xué)Geriatric Clinical Pharmacology,陸遠(yuǎn)富 (Prof.)貴州省基礎(chǔ)藥理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,提要,老年人生理變化影響老年人藥物作用的因素老年人的用藥問題改善老年人用藥的對策小結(jié),,當(dāng)前老年人口的特征,世界人員正急速老齡化60歲以上人口超過總?cè)丝?0%上海市在國內(nèi)最早(1979年)成為老齡化城市60歲以上人口超過總?cè)丝?1/62003年我國正式成為老年型國家60歲以上人口超過1.3

2、億，年增超過3.2%本世紀(jì)中葉將達(dá)高峰4.4億，占總?cè)丝诘?5%老年人醫(yī)藥費(fèi)不斷攀升，占用30%醫(yī)藥資源,,老年人主要生理功能變化,脂肪/體重比值 ?血漿量 ?血漿蛋白 ?總體液 ?心輸出量 ?腎小球?yàn)V過率 ?肺活量 ?神經(jīng)功能 ?,,老年人十大慢性疾病,高血壓冠心病

3、腦卒中糖尿病老年性癡呆,,帕金森氏病老年期抑郁癥惡性腫瘤骨關(guān)節(jié)病白內(nèi)障,,三大殺手：惡性腫瘤、腦血管病、心血管病占死因61%,影響老年人藥物作用的因素,藥代動(dòng)力學(xué)改變 (ADME)藥效動(dòng)力學(xué)改變 (敏感性)用藥依從性改變 (錯(cuò)漏停）,,老年人藥動(dòng)學(xué)改變——吸收,胃酸分泌減少，胃內(nèi)pH?弱酸類藥物吸收? (苯巴比妥)吸收表面積減小吸收速率?內(nèi)臟血流量減少吸收減少胃腸運(yùn)動(dòng)減慢吸收時(shí)間增多,,綜合影響：吸收

4、率常無變化，但吸收速度降低(可引起顯效延遲),老年人藥動(dòng)學(xué)改變——分布,瘦質(zhì)(lean body mass)減少, 總體液量減少水溶性藥物分布容積?，血漿濃度?體內(nèi)脂肪比例增加脂溶性藥物分布容積?，血漿半衰期? 血漿白蛋白減少游離藥物濃度?,,老年人藥動(dòng)學(xué)改變——代謝,肝血流量減少肝提取率高的藥物首過消除? (e.g.嗎啡、硝酸甘油）功能性肝細(xì)胞減少，肝藥酶活性降低I相反應(yīng)減慢，II相反應(yīng)受影響較小地西泮 （

5、經(jīng)I相反應(yīng)消除）替馬西泮 (經(jīng)II相反應(yīng)消除)更適合老年人肝臟損傷修復(fù)能力減退近期肝病史常伴有藥物代謝?,,Start low, go slow !,老年人藥動(dòng)學(xué)改變——排泄,腎血流量減少功能性腎小球數(shù)目減少腎小球?yàn)V過率降低主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢是所有影響藥動(dòng)學(xué)因素中最主要、恒定的血清肌酐濃度可正常，但肌酐清除率?（肌肉萎縮，肌酐生成?),,老年人藥物半衰期延長,藥物消除時(shí)間延長達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度時(shí)間更長給藥間隔

6、延長——qd, bid,,老年人藥效學(xué)改變,對中樞抑制藥敏感性增高；(如催眠、鎮(zhèn)痛等);對?-腎上腺素能受體激動(dòng)劑及阻斷劑反應(yīng)性均降低；(受體數(shù)目?,親和力?)對抗凝藥高度敏感；(內(nèi)源性凝血因子合成減少)對口服降糖藥反應(yīng)性增高；(調(diào)控血糖及其它維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的機(jī)能降低),,男性，72歲，慢阻肺急性感染加重入院，出現(xiàn)煩躁不安。下列那類藥物應(yīng)慎用：A：鎮(zhèn)靜劑B：祛痰劑C：解痙平喘藥D：糖皮質(zhì)激素E：抗感染藥,老年人用藥問題—

7、—用藥過多,患多種慢性疾病多名醫(yī)師診治自我治療，自購OTC藥物商品名、通用名混合開方處方過大、過多,,,,,不良反應(yīng)發(fā)生率%,服藥數(shù)量,,老年人用藥問題——療程不規(guī)則,缺少藥物治療終點(diǎn)，不知是否停藥擅自減量或停藥漏服藥物，不科學(xué)地補(bǔ)服藥物,,老年人用藥問題——錯(cuò)用藥物,聽從廣告、游醫(yī)宣傳仿照病友用藥視力、記憶力減退而錯(cuò)用藥物使用過期、變質(zhì)藥物貯存藥物過多，忽視有效期貯存藥物不當(dāng)，不能判斷變質(zhì)藥物,,從

8、臨床角度看老年人用藥,個(gè)體變異極大，用群體的一般規(guī)律對某一具體病人的預(yù)測性差疾病-藥物相互作用,藥物-藥物相互作用的影響比年齡因素更為突出依從性差：身體失能 (忘、盲、抖、呆)用藥復(fù)雜 (多、雜、難)藥品性質(zhì) (價(jià)貴、味怪、難咽),,老年人常見藥物不良反應(yīng),體位性低血壓藥物性尿潴留共濟(jì)失調(diào)、精神癥狀永久性耳聾低血糖昏迷,,老年人藥源性疾病風(fēng)險(xiǎn)因素,超過5 個(gè)藥物治療每日服藥超過12次一年中變換4種以上治療方案3種

9、以上慢性疾病肝腎功能差有不依從用藥史,,老年人用藥誤區(qū)崇尚貴重藥物，仿制藥便宜，故療效較差過分追求新藥“如果這藥對你有效，那對我也必有效”O(jiān)TC 藥物絕對安全吃一片好多了，吃二片就會更好病好了就可停藥,,老年人補(bǔ)鈣的誤區(qū),多吃鈣、Vit D可防止骨質(zhì)疏松？鈣、Vit D只決定3-10%骨質(zhì)強(qiáng)度神經(jīng)調(diào)控下的肌肉活動(dòng)影響40%骨質(zhì)強(qiáng)度慢性肌肉衰退性患者即使大量補(bǔ)鈣也不能阻止骨質(zhì)減少,老年人用藥的一般原則,了解病人用藥

10、史有助于判斷藥源性疾病與藥物相互作用明確處方適應(yīng)癥不要用西米替丁治療上腹不適確定治療目標(biāo)小劑量開始，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整，增量前至少等3個(gè)半衰期，仍無效查血濃，血濃正常則換藥盡量簡化給藥方案減少種數(shù)，次數(shù)，選擇可同步給藥的品種,,處方策略確定優(yōu)先治療目標(biāo)，減少合用藥數(shù)每藥物都有明確的適應(yīng)癥和治療目標(biāo)選擇一藥多效的藥物選擇相互作用可能性低的藥物選擇老年人可負(fù)擔(dān)的藥物,面對老年患者交流十分重要!!!!!!!耐心聽取患

11、者敘述建議患者及早復(fù)診而不是藥吃完后不要與他人合用藥物優(yōu)先建議非藥物療法(飲食,鍛煉),與老年患者的溝通明確如何用藥哪些食物、飲料、藥物不能同服如果漏服了怎么辦常見的ADR是什么用藥后大小便有何變化停藥或換藥前先告知醫(yī)師,準(zhǔn)確用藥的技巧盤點(diǎn)所有藥物詢問是否需要字體更清晰的標(biāo)簽使用標(biāo)準(zhǔn)量具藥水應(yīng)充分搖勻除非許可，不要壓碎藥片或打開膠囊,一藥多效,鈣通道阻斷劑或? 阻滯劑?高血壓+心絞痛ACEI ?高血壓+

12、心衰+糖尿病人腎保護(hù)? 阻滯劑?高血壓+前列腺疾病,,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別 適合 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物

13、 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,,,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別 適合 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效

14、藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,,,苯二氮卓類,消除半衰期延長 ( 30歲~70歲: 50%~150% )t1/2 = 0.693 Vd / CL地西泮可致記憶力?，跌跤骨折?硝西泮引起精神紊亂、尿失禁勞拉西泮、奧沙西泮較適合老年患者通過與葡萄糖醛酸結(jié)合(II相的應(yīng))代謝消

15、除,,病例二,患者女性，76歲，因慢支、肺心病、呼衰入院，經(jīng)抗感染、氣管切開等治療明顯好轉(zhuǎn)。夜間12時(shí)當(dāng)班護(hù)士巡視時(shí)見病人煩躁不能入睡，給地西泮2.5mg,0.5hr后病人突然呼吸變淺，缺氧明顯，出現(xiàn)呼衰，BP下降，經(jīng)呼吸器搶救好轉(zhuǎn)。,地西泮為長效BZ藥，老年人對其極敏感，COPD病人易致呼吸抑制。,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別 適合

16、 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,,,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別

17、 適合 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,,,鈣

18、拮抗劑的分類,類別第一代 第二代新活性成分和/或 新活性成分新劑型二氫吡啶類硝苯地平硝苯地平貝尼地平氨氯地平(動(dòng)脈 > 心臟)尼卡地平SR/GITS依拉地平拉西地平非洛地平ER美尼地平尼卡地平SR尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平硫氮卓酮類地爾硫卓地爾硫卓SR(動(dòng)脈 = 心臟)

19、苯烷基胺維拉帕米維拉帕米 SR(動(dòng)脈 < 心臟)加洛帕米縮略語: ER = 緩釋; GITS = 胃腸道治療系統(tǒng); SR = 持續(xù)釋放,,第三代,Zanchetti, 1997,DHP鈣拮抗劑長效制劑的進(jìn)展,類型緩釋劑型控釋劑型長作用藥物,,,,藥物特點(diǎn)按一級速率釋放，釋藥量先多隨后為非恒速釋放按零級速率，始終恒速釋放藥物半衰期長膜介導(dǎo)作用 （membrane-mediated action)

20、,代表藥物 硝苯地平緩釋片，非洛地平緩釋片 硝苯地平控釋片 氨氯地平拉西地平,,,谷:峰比值高的好處,給藥間期發(fā)揮有效的高血壓控制作用降低血壓變異度，減少對血管壁的損害,什么是T/P比率,T/P比率即降壓谷峰比率（Trough to peak ratio），是指降壓藥物最小作用與最大作用的比值。 1998年美國FDA首先推薦以降壓T/P比率作為評價(jià)降壓藥物的一項(xiàng)重要指標(biāo)，提出降壓藥物應(yīng)在谷作用時(shí)

21、保持其峰作用的大部分作用，即谷作用應(yīng)不少于峰作用的50%。,降壓T/P比率的測定,0,-10,-20,-30,-40,-50,-60,-70,-80,0700,1100,1500,1900,2300,0300,0700,(mmHg),安慰劑,峰降壓值,給藥,降壓藥物(穩(wěn)態(tài)),給藥,谷降壓值,時(shí)間（小時(shí)）,參考文獻(xiàn)：Meredith and Elliott,1994.,血　壓　下　降　幅　度,降壓T/P比率的意義,T/P比率反映藥物降壓

22、作用的穩(wěn)定性與持續(xù)性。高T/P比率表明藥物的降壓作用在給藥間期內(nèi)波動(dòng)小。T/P比率低于50%的藥物應(yīng)每天多次給藥，而比率為50-66％或更高者可以每天一次給藥。,理想的抗高血壓藥物,最佳的抗高血壓藥物應(yīng)當(dāng)是：每日用藥1次確保24小時(shí)有效降壓; 24小時(shí)確保50%的最大降壓效果;兼具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。24小時(shí)有效的長效藥物與短效藥物相比的優(yōu)點(diǎn)：依從性好費(fèi)用低晨間血壓降低有助于減少心血管危險(xiǎn)性,病例三,李某，女，65

23、歲。糖尿病、高血壓?？崭寡?.7 mmol/L, BP 150/100mmHg。治療用格列吡嗪5mg tid (飯前0.5h), 阿卡波糖 1# tid (餐時(shí))，硝苯地平10mg tid (飯后), 治療1個(gè)月后，血糖10.2 mmol/L, BP正常。,硝苯地平增強(qiáng)交感神經(jīng)活力，促使胰高血糖素釋放，對抗胰島素作用,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別 適合

24、 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,,,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別

25、 適合 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類

26、氨基糖苷類,,,,磺酰脲類口服降糖藥,第一代：甲磺丁脲(D860)，氯磺丙脲第二代：格列本脲(優(yōu)降糖)，格列齊特，格列吡嗪老年人易發(fā)生低血糖反應(yīng)，易選擇溫和短效類適合：甲磺丁脲、格列吡嗪不適合：格列本脲作用強(qiáng)而久不適合：氯磺丙脲肝代謝、腎排泄,老年低血糖反應(yīng)的特點(diǎn),可缺少交感癥狀(心慌、顫動(dòng)、出汗)可沒有先兆即進(jìn)入昏迷狀態(tài)夜間低血糖反應(yīng)常誤診為腦部神經(jīng)疾病，未及時(shí)停用降糖藥或補(bǔ)充血糖服降糖藥夜間出現(xiàn)以下表現(xiàn)應(yīng)懷疑低血糖

27、頭痛、噩夢、睡眠時(shí)痛哭、異常睡姿,,病例四,某男，77歲。因肺部感染、冠心病、糖尿病入院。長期飲食控制及格列齊特治療，入院后空腹血糖波動(dòng)于14.9~9.7 mmol/L,遂早中各加消渴丸8粒，血糖控制仍不理想，3w后晚上再加4粒。1w后主訴胸悶、心慌、多汗、乏力，自服糖塊好轉(zhuǎn)。后停用消渴丸上述癥狀消失。,消渴丸為中西藥復(fù)方，每粒含格列本脲0.25mg,降血糖持續(xù)24h.,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別

28、 適合 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,

29、,,老年人適合藥物與不適合藥物,,類別 適合 不適合,苯二氮卓 短半衰期藥物 長半衰期藥物,二氫吡啶 緩慢長效藥物 快速短效藥物,磺酰脲類 短效作用溫和藥物 長效強(qiáng)效藥物,抗生素類

30、 ?-內(nèi)酰胺類 氨基糖苷類,,,,老年患者慎用氨基糖苷類抗生素,老年人腎功能減退，易發(fā)生ADR必要時(shí)小劑量，短療程(<10d)，配合TDM動(dòng)脈硬化，內(nèi)耳供血?，易發(fā)生耳毒性腎濃度高，排泄慢，易致腎毒性,病例五,傅某，男，74歲?；悸灾夤苎?，阻塞性肺氣腫，咳嗽氣急加劇入院。X線胸片示右下肺少許片狀陰影，白細(xì)胞升高。按肺部感染處理，給青霉素G鉀640萬u/日，慶大霉素24萬u/日,靜滴。4

31、w后病人多臟器功能衰竭死亡。,老年腎功能減退，大劑量慶大霉素不妥，持續(xù)PG 鉀靜滴誘發(fā)高血鉀！,給藥方法的指導(dǎo)(1),Lancet 2003;362:941-44報(bào)道22805例藥物致死病例分析，以注射用藥的老年男性最多口服用藥：立或坐位1 min/溫開水100ml不能壓碎或打開的藥品：腸溶片、緩釋控釋劑、局麻性鎮(zhèn)咳藥(退嗽、咳快好),給藥方法的指導(dǎo)(2),西藥也忌口異煙肼忌富含單胺食物(奶酪、咸魚）?血壓驟升螺內(nèi)酯忌富含

32、鉀食物(香蕉、桔子) ?高血鉀癥四環(huán)素忌多價(jià)離子(牛奶、鐵劑) ?吸收減少氨茶堿忌高蛋白食物?增加從體內(nèi)消除,給藥方法的指導(dǎo)(2),西藥也忌口保泰松忌高鹽飲食?水鈉潴留，高血壓華法令忌富含VK食物(肝、蘿卜、菜花) ?對抗作用磺胺忌酸性飲食(鮮橘汁、醋) ?腎中析出結(jié)晶鐵劑忌富含鈣磷食物(花生、海帶) ?吸收減少,給藥方法的指導(dǎo)(3),如何停藥癥狀緩解立即停：失眠、頭痛、術(shù)后痛療程結(jié)束及時(shí)停：腫瘤化療、一般感染防止復(fù)發(fā)

33、延遲停：結(jié)核病、潰瘍病、癲癇病避免反跳逐漸停：激素、抗心絞痛藥、平喘藥堅(jiān)持治療不能停：高血壓、糖尿病、精神病,隨訪策略記錄是否產(chǎn)生期望的藥效 記錄不良事件，特別是新癥狀評估依從性并做出必要指導(dǎo)動(dòng)態(tài)修訂給藥方案,提高依從性,>40% 老年患者未能正確用藥，并因此導(dǎo)致治療失敗簡化治療方案口頭及書面指導(dǎo)適當(dāng)?shù)膭┬颓宄?biāo)記每日提示支持措施頻度監(jiān)測,控制藥物治療成本,采用仿制藥 （奧克vs洛賽克，蘭迪vs洛活喜）