結核菌素試驗使用指導概述

1、結核菌素試驗使用指導,賀弘,前 言,結核菌素試驗是診斷結核感染的特異方法，是結核病流行病學調(diào)查、卡介苗接種、化學預防對象的篩選、臨床醫(yī)學診斷與鑒別診斷等不可缺少的應用技術之一。結核菌素試驗是用結核菌素來測定機體能否引起皮膚遲發(fā)超敏反應的一種實驗，以判定機體對結核分枝桿菌有無免疫力。,一、結核菌素的簡史,1890年首先公布發(fā)現(xiàn)結核菌素。該年4月4日羅伯特·柯赫在第10屆世界醫(yī)學會上講演發(fā)表發(fā)現(xiàn)一種可以預防

2、豚鼠結核病，并有治療作用的物質(zhì)。1891年柯赫明確這種液體是結核菌的培養(yǎng)濾液，并命名為結核菌素。1908年發(fā)現(xiàn)結核菌素試驗方法(C.Mantoux)。,一、結核菌素的簡史,1928年美國P.B.Seibert從結核菌培養(yǎng)液中制成了一種純蛋白衍生物結核菌素(PPD)。1941年美國研制成功一種標準純蛋白衍生物結核菌素(PPD-S)。1958年丹麥研制成了更純、更濃的純蛋白衍生物結核菌素(PPD-RT23)，為WHO推薦制劑;

3、 注：日本生產(chǎn)的PPD稱為PPDS,二、目前我國常用的結核菌素種類,1、舊結核菌素（Old Tuberculin OT）：是從生長過結核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結核菌代謝產(chǎn)物，經(jīng)過滅菌、濃縮形成原液，使用時再稀釋成一定倍數(shù)（通常是2000倍）。主要成分有：（1）結素蛋白；（2）菌體自溶成分；（3）菌體代謝產(chǎn)物；（4）培養(yǎng)基成分。,2、結核菌素純蛋白衍生物（PPD）：更為精純，為純結素，不產(chǎn)生非特異性反應。其制作過程：菌株→培養(yǎng)→

4、滅菌、濾過→濃縮→鹽析、脫鹽→干燥、保存→分裝。PPD-RT23是由丹麥制造供應世界許多國家使用，已經(jīng)取代OT。我國從人型結核菌制成PPD（PPD-C），又從卡介苗制成卡介菌純蛋白衍生物（BCG-PPD），0.1ml為5IU用于臨床診斷。,三、適用范圍,1、結核分枝桿菌感染率調(diào)查2、結核病患者的輔助診斷3、結核病公共衛(wèi)生事件中肺結核患者密切接觸者篩查4、特殊人群的健康體檢5、預防性治療對象的篩查：為了降低結核病發(fā)病率，對結核感染

5、者進行化學預防性治療是一個重要舉措。 6、卡介苗接種者的篩選及接種后的陽轉(zhuǎn)率考核 ：如出生時沒有接種卡介苗，其補種原則是：未能在出生時接種卡介苗的小于3個月齡兒童可直接補種卡介苗；3月齡-3歲兒童需進行結核菌素皮膚試驗，陰性者補種卡介苗；滿4歲及以上兒童不予補種卡介苗 。,四、發(fā)生機制,其發(fā)生機制主要是由于致敏淋巴細胞和巨噬細胞積聚在真皮的血管周圍，分泌TH1類細胞因子IFN—r，誘發(fā)炎癥反應血管通透性增高，在注射局部形成硬結所致。結

6、素反應屬于遲發(fā)型變態(tài)反應（IV)。 所謂遲發(fā)型變態(tài)反應（IV）：結核桿菌侵入人體后4—8周，身體組織對結核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應。此時做結核菌素試驗即呈陽性反應。,五、結核菌素試驗方法,1、試驗方法分類皮上劃痕法（Pirquet）軟膏粘貼法（Moro）皮上多刺法（Heaf）皮內(nèi)注射法(C.Mantoux),結核菌素皮內(nèi)注射法操作,結核菌素皮膚試驗的方法為皮內(nèi)注射法（Mantoux法）。這是國際通用的標準結核菌素皮膚試

7、驗方法。該方法反應比較敏感，注射劑量準確。操作前制備1、物品準備1）、測量卡尺（或小塑料尺）；2）、標記硬結邊緣的圓珠筆；3）、1毫升一次性藍芯注射器；4-5號針頭；4）、75%消毒酒精及消毒棉簽；5）、結核菌素試劑；,6）、攜便式冰桶或冰包；健康教育材料；7）、結核菌素測試記錄表等；8）、應急處理器材及藥品等。2、操作者準備核對結核菌素試劑品名、劑量及有效期，如有沉淀、安瓿破損及過期者不得使用；操作者洗手并戴上

8、手套；確認受試者信息，向受試者解釋進行結核菌素皮膚試驗的目的；告知受試者不要在注射后在注射部位洗、擦，并保持局部干燥、清潔；告知受試者局部出現(xiàn)瘙癢、紅腫、水皰時的處理方法，在注射后48到72小時返回看結果。,皮內(nèi)注射操作步驟1.注射部位選擇：位于左前臂掌側中下1/3交界處，避開疤痕，血管和皺褶。如近期（2周內(nèi)）已做過結核菌素皮膚試驗，則選擇在第一次注射部位斜上方3-4cm處，或取右前臂。2.局部消毒：用75%酒精消毒皮膚。3

9、.皮內(nèi)注射：待酒精蒸發(fā)干燥后，用1ml注射器吸取0.1毫升PPD，刻度和針孔斜面一致向上；托住被試驗者的前臂并繃緊皮膚；將針尖平放在繃緊皮膚上，稍向下壓，呈5°-10°角刺入皮內(nèi)，不見針孔即可；一手固定針頭，一手推藥，緩慢準確地注射0.1ml（含5IU PPD或2IU PPD），呈直徑約為6-10mm大小白色隆起，不要揉摩，將針稍捻轉(zhuǎn)后退出。4.注射后觀察：注射后囑受試者原地休息，觀察30分鐘后，如無不適方可離開。

10、,（三）結果檢查與記錄1.觀察時間：根據(jù)結核菌素皮膚試驗反應過程，一般于注射后8-12小時局部開始出現(xiàn)紅腫，48-72小時反應達高峰，試驗局部出現(xiàn)硬結。因此，以注射后72小時觀察結果最佳。2.硬結的測量：測量前首先找到注射針眼，然后用食指從紅暈周邊向中心輕輕觸摸，找到硬結邊緣，確定橫徑和縱徑測量點，并用透明的毫米尺測量。如果硬結邊緣不清楚，需要輕觸確定邊緣后，用筆作標記，再進行測量。,3.記錄：首先記錄硬結的橫徑，再記錄硬結的縱徑，

11、以毫米數(shù)表示。局部有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等記錄在硬結毫米數(shù)的后面。如：硬結橫徑為16mm，縱徑為18mm，有水皰，則記錄為“16×18，水皰”。4.PPD硬結反應：以硬結平均直徑表示。硬結平均直徑=（橫徑+縱徑）÷2。如上例：PPD反應大小為：（16+18）÷2=17mm，我國和英國PPD測量均采取此種方法。荷蘭和美國采取最大橫徑法。在閱讀人技術穩(wěn)定，不同閱讀人技術水平相當前提下，兩種方法測量

12、結果具有一致性和可比性。然而，對于不同閱讀人技術有差異的情況下，以針眼為中心的橫豎平均直徑法，操作規(guī)范，可以減少誤差，且更方便和簡易。因此，歷年來我國一直采取橫豎平均直徑法測量PPD的大小。,5.將結果記錄在結核菌素皮膚試驗記錄表中。PPD皮膚試驗記錄需要包括幾方面的內(nèi)容：（1）PPD批號、有效期；（2）注射時間（應精確到小時）、皮膚試驗人員；（3）查驗反應時間（也應精確到小時）、硬結大小（記錄橫徑和縱徑）、皮膚強反應需要分別記錄

13、水皰、潰瘍、壞死、淋巴管炎等；（4）查驗反應人員等。結核菌素皮膚試驗記錄表見表,（四）結果判斷目前我國PPD試驗陰性和陽性反應不同等級的判斷標準為：陰性（－）：無反應或僅有輕微紅暈，硬結平均直徑在5毫米以下者。陽性（＋）：硬結平均直徑5-9mm者為一般陽性；陽性（＋＋）：硬結平均直徑10-19mm為中度陽性；陽性（＋＋＋）：硬結平均直徑大于或等于20mm（兒童≥15mm）為強陽性；陽性（＋＋＋＋）：硬結平均直徑大于或小于2

14、0mm，但有水皰、壞死、潰瘍、雙圈、淋巴管炎等任意一項者為強陽性。,,,,,硬結示意圖,平均直徑=橫徑+縱徑/2,六、結核菌素皮膚試驗的影響因素,從理論上講，感染結核菌的人結核菌素皮膚試驗會產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應。但在人體皮膚試驗中，有許多因素可以削弱結核菌素皮膚試驗的反應強度。故在進行結核菌素皮膚試驗和結果判斷時要引起注意。 （一）影響結核菌素皮膚試驗結果減弱的個體因素1.微生物感染：病毒感染，如麻疹、腮腺炎、水痘等；細菌感染、如

15、傷寒、布魯氏菌病、重癥結核病等；霉菌感染，如南美芽生菌等；2.活病毒疫苗預防接種：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎等；3.代謝紊亂，如慢性腎炎；營養(yǎng)不良，如嚴重蛋白質(zhì)缺乏；4.淋巴系統(tǒng)疾病，如何杰金氏病、淋巴瘤、結節(jié)病等； 5.藥物，如皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等； 6.年齡，如新生兒、老年人； 7.應激狀態(tài)，如外科手術、燒傷、精神病人、移植物抗宿主反應等。,（二）結核菌素試劑的影響1.試劑生產(chǎn)質(zhì)量不符合要求，稀釋不當、污染；2.

16、沒有在冷藏條件運輸和保存，化學變性。（三）注射和查驗反應的影響1.抗原注入劑量不足2.PPD試劑開瓶后放置時間過長、試劑吸入針管后放置時間過長；3.查驗反應與記錄錯誤。如查驗反應的技術不熟練、不標準，或記錄錯誤等。為此，在結核菌素皮膚試驗中，要注意從試劑的生產(chǎn)、運輸、存儲、使用等各方面做好質(zhì)量控制工作，在現(xiàn)場操作時要做好人員的培訓工作，使注射和查驗反應標準化。,七、PPD試驗陰性的臨床意義,（一）機體未受結核菌感染；（二）卡

17、介苗接種不成功；（三）感染時間段，免疫及變態(tài)反應尚未形成。,假陰性反應,機體雖已受結核菌感染，但結核菌素皮膚試驗為陰性反應，稱為假陰性反應，可能的原因有：1.機體處于變態(tài)反應窗口期。機體在感染結核菌或接種卡介苗后4-12周內(nèi)，細胞免疫尚未建立，這段時間稱為“變態(tài)反應窗口期”。此時結核菌素皮膚試驗可能出現(xiàn)假陰性反應。2.結核菌素的復強作用。自然感染結核菌或接種卡介苗后，隨著時間的推移，結核菌素皮膚試驗反應可以減弱或呈陰性，2周后重復

18、結核菌素皮膚試驗時，結核菌素皮膚試驗會恢復陽性反應。第一次反應成為假陰性。3.患重癥結核病時，如患血行播散性結核病、結核性腦膜炎、干酪性肺炎時，免疫反應受到抑制結核菌素皮膚試驗可呈假陰性。,4.在有HIV（人類免疫缺陷病毒）感染、ADIS（艾滋?。┘凹毙詡魅静。缏檎?、猩紅熱、傷寒、水痘、腮腺炎、風疹、病毒性肝炎等疾患是，機體免疫機能受到抑制，結核菌素皮膚試驗為假陰性。5.患某些疾病，如霍奇金病、白血病、結節(jié)病或其它惡性腫瘤等疾病時

19、，結核菌素皮膚試驗反應可因免疫系統(tǒng)受干擾而呈陰性反應。6.藥物因素。凡服用免疫抑制劑，如激素類（可的松、潑尼松等），結核菌素可呈似陰性反應，服用抗癌藥物等亦可使結核菌素反應減弱或呈陰性反應。,八、PPD試驗陽性的臨床意義,（1）接種卡介苗后；（2）結核病病人；（3）無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌；（4）嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內(nèi)有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；,八、PPD

20、試驗陽性的臨床意義,（5）強陽性反應者，表示體內(nèi)有活動性結核??；（6）由陰性反應轉(zhuǎn)為陽性反應，或反應強度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接種，結核菌素試驗的診斷價值受到一定限制。接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別見表1；（7）技術誤差及其他原因引起的假陽性反應,（二）假陽性反應,機體沒有受結核菌感染，但結核菌素皮膚試驗為陽性反應，稱為假陽性反應，可能的原因有：1.感染者

21、受非結核分枝桿菌感染，由于結核分枝桿菌與其他分枝桿菌存在部分交叉抗原，對結核菌素皮膚試驗有交叉反應，可能顯示結核菌素皮膚試驗陽性；2.卡介苗接種后的變態(tài)反應。但卡介苗接種后結核菌素皮膚試驗的反應強度明顯弱于結核菌自然感染。,表1 接種卡介苗與自然感染陽性反應的主要區(qū)別,九、結核菌素皮膚試驗不良反應及處理,（一）暈厥 ：結核菌素皮膚試驗注射時，極個別受試者會出現(xiàn)頭暈、心慌、面白、出冷汗，甚至突然失去知覺。此時應立即起針，讓受試者

22、躺下，頭部放低，松解領扣及腰帶，保持安靜，注意保暖。此時即刻測量患者血壓脈搏等生命體征，判明是否為過敏性休克。如為心因性暈厥，多與精神緊張、恐懼有關，一般不需特殊處理，在短時間內(nèi)即可恢復正常。受試者結核菌素皮膚試驗前應加強宣教，空腹、勞累、體質(zhì)衰弱常易發(fā)生暈厥現(xiàn)象者，尤需注意，應做好既往病史詢問與檢診工作。 （二）過敏反應：過敏反應可表現(xiàn)為全身皮膚瘙癢，部分患者可出現(xiàn)皮疹，極少數(shù)患者出現(xiàn)過敏性休克反應。全身皮膚瘙癢和皮疹可以服用抗

23、組胺藥對癥處理。如果發(fā)生過敏性休克，需要按照過敏性休克程序及時處理，必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.5-1.0ml。,（三）發(fā)熱首先需要與其它引起發(fā)熱的疾病鑒別。如確為結核菌素皮膚試驗所致，輕度發(fā)熱無需特殊處理，可休息，重度和重度發(fā)熱者，要進行對癥治療，并做好觀察，直到發(fā)熱改善。局部不良反應及處理結核菌素皮膚試驗后出現(xiàn)一般陽性的局部紅腫、硬結，不需處理，幾天后即可自行消退。局部出現(xiàn)水皰、潰瘍、壞死及淋巴管炎等強烈反應時，應做適當處

24、理。（一）水皰：小水皰時保持局部清潔、干燥，避免抓撓；注射部位出現(xiàn)大水皰，用消毒過的空針將水皰內(nèi)液體抽出，保持局部清潔，用消毒紗布包扎，以免污染。（二）潰瘍或壞死：保持局部清潔，涂擦外用地塞米松（0.05%）或膚輕松軟膏（0.025%），并覆蓋無菌紗布，以防感染。,（三）淋巴管炎 患肢限制活動，早期可采取熱敷，緩解癥狀。（四）個別肺結核患者注射結核菌素后肺部病灶周圍毛細血管擴張，通透性增加，浸潤滲出增多，發(fā)生反應性病灶