2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、,,浙江省立同德醫(yī)院腎病科,類風濕關節(jié)炎中西醫(yī)結合診治,,(Rheumatoid arthritis,RA) RA是以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫疾病。  其特征性的癥狀為對稱性周圍性多個關節(jié)慢性炎性病變,臨床表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛,腫脹,功能下降,病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程?! ≈饕±砀淖?yōu)椋夯ぱ住⒒ぜ毎鲋?、炎性細胞浸潤以及血管翳形成?類風濕關節(jié)炎,流行病學,類風濕關節(jié)炎幾乎見于所有的種族和民族在多

2、數(shù)人群中,類風濕關節(jié)炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發(fā)病率為0.32-0.36%RA可以發(fā)生在任何年齡,但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病的比例為2-3:1,病因,1.遺傳傾向:RA家族及同卵雙胞胎中的發(fā)病率約15%; RA與人類白細胞抗原(HLA)表型相關,如HLA-DR4陽性。2.感染因子:微生物感染:細菌感染誘發(fā)的反應性關節(jié)炎有時酷似類風濕關節(jié)炎;EB病毒的VCA抗原與免疫球蛋白Fc段有交叉反應性,可能與類風濕關節(jié)

3、炎的發(fā)病有關。3.內分泌因素:類風濕關節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性,妊娠期病情減輕,而產(chǎn)后又加重,這提示各種性激素對其病情有影響。另外,有研究顯示類風濕關節(jié)炎的下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸的功能低下,應激反應性遲鈍。4.免疫學異常。,發(fā)病機制,1、抗原 抗原進入人體與巨細胞膜上的2類組織相容性復合物結合成復合物。2、T細胞識別 輔助性T細胞活化,分泌細胞因子TNFα、IL-1,6,8等。3、使B細胞活化為漿細胞而分泌大量IgG

4、(含類風濕因子,抗體),TNFα,IL-1等,引起滑膜的炎癥反應,并導致骨關節(jié)的破壞,IL-1是引起RA的全身癥狀及CRP和ESR增快的主要因素。,,Ag,,,巨噬細胞,,Th細胞活化,,T細胞,,B細胞,細胞因子:IL-1、 IL-6、TNF 繼續(xù)分泌:IL-2、 IL-3、 IL-4 干擾素等,免疫球蛋白:RF、 其他的免疫球蛋白,,,,,關節(jié)的滑膜炎 血管炎,

5、,,,,病理改變,關節(jié)滑膜炎(synovitis):基本病理改變急性期:滲出性和血管浸潤性,滑膜下小血管充血,內皮細胞腫脹,細胞間隙增大,間質水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期:滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起,突向關節(jié)腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質,類似腫瘤的浸潤性生長,造成關節(jié)破壞、畸形及功能障礙。,,血管炎  可以發(fā)生在關節(jié)外的任何組織,常累及中小動脈或靜脈,管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著、內膜增生、導致血管腔的狹窄或堵塞。類風

6、濕結節(jié)  是血管炎的一種表現(xiàn),中心為纖維素樣壞死組織,外被以肉芽組織,其間有大量的淋巴細胞和漿細胞,典型臨床表現(xiàn),晨僵關節(jié)腫疼痛關節(jié)畸形,關 節(jié) 表 現(xiàn),病變的關節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間的(至少一小時)的僵硬,如膠粘著樣的感覺。,多呈對稱性、持續(xù)性,RA的關節(jié)受累特點,1、小關節(jié) 近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)2、對稱性 早期可為單側受累3、持續(xù)性 ≥6周,因病程而異4、晨僵 >1小時,

7、骶髂關節(jié),髖關節(jié),,,,顳下頜關節(jié),頸關節(jié),胸鎖關節(jié),肩關節(jié),肘關節(jié),腕關節(jié),掌指關節(jié),近端指間關節(jié),膝關節(jié),跖趾關節(jié),踝關節(jié),跟距關節(jié),掌趾關節(jié),,,,,,,,,,,,,,,,,,RA分類診斷標準(1987年),RA分類診斷標準(1987年),以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可診斷類風濕關節(jié)炎,,關節(jié)病變X線表現(xiàn)分4期I期:關節(jié)端骨質疏松、關節(jié)周圍軟組織腫脹II期:關節(jié)間隙變得狹窄(由于軟骨破壞)III期:關節(jié)面出現(xiàn)

8、蟲蝕樣破壞性改變IV期:關節(jié)半脫位,關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。,2009年歐洲RA診斷標準,總分大于等于6分可以診斷RA,西醫(yī)藥物治療,非甾體抗炎藥 (NSAIDs)緩解病情抗風濕藥(DMARDs)糖皮質激素植物藥,NSAIDs類藥小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用,糖皮質激素抗炎作用強,能快速緩解癥狀,但不能根治疾病;僅限于活動期,或非甾體抗

9、炎藥禁忌的患者;癥狀控制后要迅速減量,西醫(yī)藥物治療,,緩解病情抗風濕藥(DMARDs)氨甲喋呤(MTX) 羥氯喹(HCQ) 愛若華(Lef) 青霉胺(Pen) 金制劑 環(huán)胞霉素A(CysA) 起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展,植物藥雷公藤 白芍總甙 (帕夫林),預后,大多數(shù)患者病程遷延頭2-3年致殘率較高,3年內關

10、節(jié)破壞達70%積極、正確治療使80%以上的患者病情緩解只有少數(shù)患者最終致殘,中醫(yī)病因病機,類風濕關節(jié)炎屬于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“痹病”范疇,或稱“尪痹”,由于風寒濕熱等邪氣閉阻經(jīng)絡,影響氣血運行,導致肢休筋骨,關節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛,重著,酸楚,或關節(jié)屈伸不利,僵硬,腫大,變形等癥狀的一種疾病。歷代中醫(yī)文獻還有多種病名稱呼與RA相關,如歷節(jié):《金匱要略》“諸肢節(jié)疼痛,身體尫羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐。”歷節(jié)風:《諸病源候論》“

11、歷節(jié)風之狀,短氣,自汗出,歷節(jié)疼痛不可忍,屈伸不得是也”。,,病因:外因——感受風寒濕熱之邪 內因——正氣虧虛(氣血虛弱,肝腎虧損)。病機:基本病機是素體本虛,氣血不足,肝腎虧損,風寒濕熱等邪痹阻經(jīng)絡,流注關節(jié)。病性:本虛標實病位:骨、關節(jié)、筋脈、肌肉。傳變:病變日久,久病不愈,由經(jīng)入臟,即可形成頑固而難愈的“五臟痹”。如表現(xiàn)為心悸心慌氣喘的心痹;或肢軟肌瘦無力的脾痹;腰背僂曲不能伸直或關節(jié)變形的腎痹等病。,辨

12、證論治,(一)辨證要點1.辨病邪的偏盛風寒濕痹以關節(jié)痠痛,皮色不變?yōu)樘攸c,其中:以關節(jié)痠痛游定不定者為行痹(風痹)痛有定處,疼痛劇烈者為痛痹(寒痹)肢體酸痛重著,肌膚不仁者為著痹(濕痹)關節(jié)紅腫熱痛,疼痛劇烈者為熱痹;關節(jié)腫大僵硬變形多為痰瘀交阻。 2.辨虛實痹病初起,風寒濕熱之邪入侵,以邪實為主。病久入深,氣血虧耗,肝腎虧損,筋骨失養(yǎng),則為正虛邪戀之證,以正虛為主。臨床往往虛實夾雜,以邪實為主者多見。,辯證論治,

13、1.行痹證候:關節(jié)、肌肉疼痛,屈伸不利,疼痛呈游走性,初起可見發(fā)熱、惡風等表證,舌苔薄白,脈浮或浮滑。治法:祛風除濕,散寒通絡。方藥:防風湯加減。2.痛痹證候:關節(jié)、肌肉疼痛,遇寒則劇,得熱痛減,關節(jié)拘緊,屈伸不利,疼痛固定而怕冷,舌質淡,苔薄白,脈弦緊。治法:散寒通絡,祛風除濕。 方藥:烏頭湯加減。,辯證論治,3、著痹證候:關節(jié)、肌肉疼痛酸楚,重著麻木,腫脹明顯,關節(jié)活動受限,舌質淡,舌苔白膩,脈濡緩。治法:除濕通

14、絡,祛風散寒。方藥:薏苡仁湯加減。4、風濕熱痹證候:關節(jié)、肌肉疼痛呈游走性,痛處灼熱紅腫,痛不可觸,得冷稍舒,可見皮下結節(jié)或紅斑,常見有發(fā)熱、惡風、汗出、口渴、煩躁不安,舌質紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù)或浮數(shù)。治法:清熱通絡,祛風除濕。方藥:白虎加桂枝湯合宣痹湯加減。,辯證論治,5.痰瘀痹阻證證候:痹證日久,關節(jié)、肌肉疼痛如刺,固定不移,或關節(jié)紫暗、腫脹,肌膚頑麻或重著,或關節(jié)僵硬,有硬結、瘀斑,面色暗黑,或胸悶多痰,舌質紫暗或

15、有瘀斑、瘀點,苔白膩,脈弦澀。治法:化痰行瘀,蠲痹通絡。方藥:雙合湯加減。6.肝腎兩虛證證候:白久不愈,關節(jié)、肌肉疼痛,屈伸不利,或變形,形體消瘦,腰膝酸軟,或畏寒肢冷,陽痿遺精或骨蒸勞熱,心煩口渴,舌質淡紅,苔薄白或少津,脈沉細弱或細數(shù)。治法:培補肝腎,舒筋活絡。方藥:獨活寄生湯加減。,,中醫(yī)治療的精髓在于辨證論治,從無一方包治百病,一病只限一方之說。證變方變,藥隨證變。根據(jù)病位,藥物引經(jīng)。上肢:桂枝、羌活、姜黃。

16、下肢:獨活、牛膝、木瓜頸項:葛根、伸筋草、桂枝腰部:桑寄生、續(xù)斷、杜仲小關節(jié):土貝母、貓眼草、靈仙,,注重從絡論治 經(jīng)絡是氣血津液運行的通道,也是邪氣侵襲人體的途徑。絡脈有廣義與狹義之分,廣義的絡脈泛指人體整個經(jīng)絡系統(tǒng);狹義的絡脈是指由十五絡分出的網(wǎng)絡全身的細微氣血津液運行通道。 RA以小關節(jié)病變?yōu)橹?,滑膜炎為基本病理改變,血管翳,骨破壞,關節(jié)強直畸形,病情迀延反復,以上病變特點均與絡病有關。,,蟲類剔絡葉天士

17、:“敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡,須用蟲類搜剔,以動物藥使血無凝著,氣可宣通?!眳蔷贤ā耙允逞x,飛者走絡中氣血,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破”。常用藥:全蝎、蜈蚣、地龍、烏梢蛇、白花蛇、地鱉蟲、穿山甲、水蛭、僵蠶、蠐螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角膠、晚蠶砂、螞蟻、壁虎等。,,化瘀通絡血絡痹阻,不通則痛,當化瘀通絡。RA病期與瘀血關系:早期瘀滯、中期瘀結、晚期瘀積。常用藥:桃仁、紅花、全當歸、川芎、莪術、

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