第七章第4節(jié)2甲狀腺功能亢進(jìn)詳解

1、1,,第七章 內(nèi)分泌與代謝性疾病病人的護(hù)理,第四節(jié) 甲狀腺疾病二、甲狀腺功能亢進(jìn),,甲狀腺解剖,,,3,飲食,,碘,,合成,T3，T4,,貯存,甲狀腺濾泡,,釋放,甲狀腺激素（血液中）,,,垂體TSH,,下丘腦TRH,,,,,,,維持人體的新陳代謝興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)人的生長(zhǎng)發(fā)育,甲狀腺功能,T3—血清總?cè)饧谞钤彼酺4-甲狀腺素血清總甲狀腺素,4,5,甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）- 指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激

2、素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。,甲狀腺功能亢進(jìn)（hyperthyroidism） - 甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過(guò)多 而引起的甲狀腺毒癥。,概念,6,彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer 病） 碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥（IIH） 橋本甲狀腺毒癥（Hashitoxicosis） 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥 濾泡狀甲狀腺癌 妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥（GTT）

3、垂體TSH腺瘤,病因,7,,,彌漫性毒性甲狀腺腫 （Graves ?。〨D,8,自身免疫性甲狀腺疾病，屬器官特異性自身免疫病。 典型臨床表現(xiàn)： 高代謝癥群 彌漫性甲狀腺腫 眼征,一、概述,9,高發(fā)年齡：20 ～ 50歲女性多見(jiàn) 男女比例：1:4～6,二、流行特點(diǎn),10,遺傳因素 免疫因素 環(huán)境因素：細(xì)菌感染、應(yīng)激、性激素,三、病因及發(fā)病機(jī)制,1. 病因,11,自身免疫反應(yīng) 自身免疫病,三、病因及發(fā)病機(jī)制,

4、2. 發(fā)病機(jī)制,12,13,,,甲狀腺毒癥,甲狀腺腫大,眼征,三、臨床表現(xiàn),14,高代謝綜合征 原因：TH分泌 交感神經(jīng)興奮、新陳代謝加速 表現(xiàn)： 疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕 、多食善饑、體重顯著下降,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,,15,精神、神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)緊張焦慮 煩躁易怒 注意力分散 震顫，腱反射亢進(jìn),三、臨床表

5、現(xiàn)---甲狀腺毒癥,16,心血管系統(tǒng) 癥狀：心悸、氣短、胸悶 體征：心率快 S1亢進(jìn) 心臟增大－－甲亢心 心律失常（心房纖顫） Bp：脈壓↑，周?chē)苷?三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,17,消化系統(tǒng)排便次數(shù)增多重者可有肝 大、肝功能異常，偶有黃疸,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,18,肌肉骨骼甲狀腺毒癥性周期性癱瘓：青年男性，累及下肢，伴低鉀肌病、肌無(wú)力骨質(zhì)疏松、肢端粗厚：脫鈣,三、臨床表現(xiàn)---

6、甲狀腺毒癥,19,生殖系統(tǒng)女性：月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)男性：勃起功能障礙 ，偶見(jiàn)乳房發(fā)育 造血系統(tǒng)白細(xì)胞 ，淋巴細(xì)胞 ，血小板壽命縮短紫癜,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺毒癥,,,,20,甲狀腺腫大彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大，質(zhì)地不等、無(wú)壓痛,重要的體征 ：甲狀腺上下可觸及震顫 聞及血管雜音,三、臨床表現(xiàn)---甲狀腺腫大,,21,眼征： -單純性突眼：自身免疫反應(yīng) -浸潤(rùn)性突眼（Graves眼病）：交感神經(jīng)興奮、β腎

7、上腺能樣作用,三、臨床表現(xiàn)---眼征,22,單純性突眼突眼度19～20mm少瞬眼（Stellwag征） 上眼瞼攣縮上眼瞼不隨眼球下落（von Graefe）前額皮膚不能皺起（Joffroy）眼球輻輳不良（Mobius）,三、臨床表現(xiàn)---眼征,,24,甲狀腺危象甲狀腺毒癥性心臟病T3型甲狀腺毒癥淡漠型甲狀腺功能亢進(jìn)癥亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥 脛前黏液性水腫Graves眼病,四、特殊臨床表現(xiàn)

8、及類(lèi)型,25,甲狀腺危象（thyroid crisis）,原因：大量T3、T4釋放入血主要誘因：1. 應(yīng)激狀態(tài)2. 嚴(yán)重軀體疾病3. 口服過(guò)量TH制劑4. 嚴(yán)重精神創(chuàng)傷5. 手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺,26,臨床表現(xiàn)：1.高熱: T>39℃ 2.心動(dòng)過(guò)速: 心率>140次/分鐘3.大汗 4.大量失水、休克 5.消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉 6.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷,甲狀腺危象（thy

9、roid crisis）,,27,主要表現(xiàn)：心房顫動(dòng)心力衰竭,甲狀腺毒癥性心臟病（thytoxic heart disease）,,28,主要表現(xiàn)：多見(jiàn)于碘缺乏地區(qū)和老年人實(shí)驗(yàn)室檢查T(mén)T4、FT4正常TT3與FT3增高促甲狀腺素 （TSH） 水平減低甲狀腺131I攝取率增加,T3型甲狀腺毒癥（T3 toxicosis),,29,多見(jiàn)于老年患者 起病隱襲 主要表現(xiàn)：明顯消瘦、心悸、乏力、頭暈、昏厥、神經(jīng)質(zhì)或神志淡

10、漠、腹瀉、 厭食，可伴有心房顫動(dòng)、震顫和肌病等,淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）,,30,特點(diǎn)：血清T3、T4正常TSH降低不伴或伴有輕微的甲亢癥狀主要依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果才能診斷,亞臨床甲亢（subclinical hyperthyroidism）,,31,妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥 新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥產(chǎn)后GD,妊娠期甲亢,,32,自身免疫性疾病 多見(jiàn)于脛骨前下1/3 早期皮膚增

11、厚、變粗 后期皮膚增厚如橘皮或樹(shù)皮樣 皮損有感覺(jué)過(guò)敏或減退，或伴癢感,脛前黏液性水腫,33,,脛前黏液性水腫,,34,常見(jiàn)臨床表現(xiàn): - 眼部刺激癥狀 - 突眼度超過(guò)正常值上限4mm - 眼球活動(dòng)受限 - 角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明,Graves眼?。℅raves ophthalmopathy, GO),35,Graves眼病病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),36,自發(fā)性球后疼痛眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛眼瞼紅斑結(jié)膜充血結(jié)膜水腫肉阜

12、腫脹眼瞼水腫,GO疾病活動(dòng)的評(píng)分方法,,37,,1.血總甲狀腺素測(cè)定：受TBG的影響 - TT4：基本篩選指標(biāo)， -TT3↑： 診斷早期甲亢、觀(guān)察復(fù)發(fā)的敏感指標(biāo)　2.游離T4（FT4）和游離T3（FT3）：不受TBG的影響 -FT3、FT4↑，是診斷甲亢的首選指標(biāo),五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,38,,3.TSH的測(cè)定 - 血清TSH濃度的變化是反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)

13、4.甲狀腺131I攝取率 - 目前已被激素測(cè)定技術(shù)所替代 - 總攝取量增高，高峰前移 - 鑒別亢進(jìn)與非亢進(jìn),五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,40,5.T3抑制試驗(yàn) - 用于鑒別單純性甲狀腺腫和甲亢（不能被抑制） 6.TSH受體抗體（TRAb）測(cè)定 - 未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb（促甲狀腺受體抗體）陽(yáng)性檢出率可達(dá)75%～96% - 可判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā), 作為停藥的重要指標(biāo),五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,41,7

14、．TSH受體刺激抗體（TSAb） - 反映該種抗體對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能 - 未經(jīng)治療的GD病人血中TSAb陽(yáng)性檢出率 可達(dá)85%～100%8．影像學(xué)檢查 - 超聲、放射性核素掃描、CT、MRI,五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,42,甲亢診斷依據(jù)：高代謝綜合征甲狀腺腫大血清TT4、FT4增高，F(xiàn)SH減低(促卵泡生長(zhǎng)激素）GD（Graves病）診斷依據(jù)：甲亢診斷成立+彌漫性甲狀腺腫大,六、診斷要點(diǎn),4

15、3,（一）甲狀腺功能亢進(jìn)的治療 抗甲狀腺藥物 放射性同位素碘 手術(shù)治療（二）甲狀腺危象的治療（三）甲狀腺眼征的治療,七、治療要點(diǎn),44,1.常用藥物 - 硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi)，以硫脲類(lèi)為主 - 機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過(guò)氧化物酶系及碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，從而抑制TH合成 - 最常用： 丙硫氧嘧啶(PTU)、甲硫氧嘧啶(MTU)、甲巰咪唑(他巴唑 MMI)，甲亢平。,抗甲狀腺藥物（antithyroid drugs，

16、ATD）,嚴(yán)重、甲狀腺危象首選藥物,45,2.藥物治療的適應(yīng)證 （1）病情輕、中度病人（2）甲狀腺輕、中度腫大者（3）年齡在20歲以下，或孕婦、高齡（4）由于其他嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)者（5）手術(shù)前或131I治療前的準(zhǔn)備（6）手術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜進(jìn)行131I治療者,抗甲狀腺藥物（ATD ）,46,3.用藥療程 初治階段：持續(xù)6~8周，至癥狀緩解或血TH恢復(fù) 正常即可減量 減藥階段：每

17、2~4周減量1次，每次減量50~100mg， 約3~4個(gè)月至癥狀完全消失、體征明顯 好轉(zhuǎn)再減至維持量 維持階段：維持1~1.5年，必要時(shí)還可在停藥前將 維持量減半,抗甲狀腺藥物（ATD）,47,4.藥物反應(yīng)（1）白細(xì)胞減少：嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥

18、 多發(fā)生在用藥后2~3個(gè)月內(nèi) 定期復(fù)查血象 血白細(xì)胞低于3×109/L應(yīng)停藥（2）藥疹：較常見(jiàn)，可用抗組胺藥控制,抗甲狀腺藥物（ATD）,,48,歐美治療甲亢的首選藥物 機(jī)制：甲狀腺攝取131I 釋放β射線(xiàn)，破壞濾泡上皮減少TH分泌,放射性同位素：131I,49,

19、并發(fā)癥 甲狀腺機(jī)能減退 放射性甲狀腺炎 突眼癥加重 誘發(fā)甲狀腺危象,,放射性同位素：131I,50,治愈率為95%左右,1.適應(yīng)證 （1）中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù) 發(fā)，或不愿長(zhǎng)期服藥者（2）甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者（4）結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者,手術(shù)治療,51,2.并發(fā)癥 甲狀旁腺功能減退 喉返神經(jīng)損傷甲狀旁腺損傷,手術(shù)治療,,52,針對(duì)誘因治療抑制TH

20、的合成：首選丙硫氧嘧啶（PTU）抑制TH的釋放：服PTU后1小時(shí)再加用復(fù)方 碘口服溶液4. β受體阻滯劑：普奈洛爾5. 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松6. 降低和清除血漿TH：血液透析、腹膜透析,甲狀腺危象的治療,,53,中度和重度GO治療1.糖皮質(zhì)激素2.眶放射治療3.眶減壓手術(shù),Graves眼病的治療,,54,病史 身體評(píng)估 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,八、護(hù)理評(píng)估,55,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量活動(dòng)無(wú)耐力 應(yīng)對(duì)無(wú)效

21、有組織完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象,九、常用護(hù)理 診斷/問(wèn)題,56,1. 體重監(jiān)測(cè)：根據(jù)體重變化情況調(diào)整飲食計(jì)劃 飲食護(hù)理-三高一低一忌一適量高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、忌典、適量補(bǔ)鈣磷 兩餐之間增加點(diǎn)心；每日飲水2000~3000ml　 禁食刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等 避免進(jìn)食含碘豐富的食物,十、護(hù)理措施（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）,57,3. 用藥護(hù)理 　 不可自行減量或停藥 密切觀(guān)察藥

22、物不良反應(yīng)，及時(shí)處理 常見(jiàn)不良反應(yīng)：粒細(xì)胞減少，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血象 發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜 合征、狼瘡樣綜合征、味覺(jué)喪失等，須立即停藥,十、護(hù)理措施（營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量）,58,1. 休息與活動(dòng) 與病人共同制定日常活動(dòng)計(jì)劃病情輕者可下床活動(dòng)，以不感到疲勞為度病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息,十、護(hù)理措施（活動(dòng)無(wú)耐力）,59,2. 環(huán)境安排保持環(huán)境安靜安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽

23、而恒定3. 生活護(hù)理協(xié)助病人完成日常的生活自理加強(qiáng)皮膚護(hù)理,十、護(hù)理措施（ 活動(dòng)無(wú)耐力 ）,60,1. 心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人 與病人共同探討控制情緒和減輕壓力的方法， 指導(dǎo)和幫助病人正確處理生活中的突發(fā)事件,十、護(hù)理措施（ 應(yīng)對(duì)無(wú)效）,61,2. 家庭和社會(huì)支持 為病人提供有利于改善情緒的環(huán)境 鼓勵(lì)病人參加團(tuán)體活動(dòng) 病人病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入社區(qū)后，應(yīng)提醒社區(qū)護(hù)士繼 續(xù)給予

24、心理指導(dǎo)3. 病情觀(guān)察 觀(guān)察病人精神狀態(tài)和手指震顫情況,十、護(hù)理措施（ 應(yīng)對(duì)無(wú)效）,62,1. 眼部護(hù)理★ 外出戴深色眼鏡 經(jīng)常用眼藥水濕潤(rùn)眼睛 睡前涂抗生素眼膏或用無(wú)菌紗布覆蓋雙眼 有眼部刺激癥狀時(shí)，勿用手直接揉眼睛，可 用0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松溶液滴眼 睡覺(jué)或休息時(shí)抬高頭部,十、護(hù)理措施（有組織完整性受損的危險(xiǎn)）,63,2. 用藥護(hù)理 限制鈉鹽攝入，適量使用利尿劑3. 病情觀(guān)

25、察 定期眼科角膜檢查 如有畏光、流淚、疼痛，視力改變等角膜炎、 角膜潰瘍先兆，應(yīng)立即復(fù)診。,十、護(hù)理措施（有組織完整性受損的危險(xiǎn)）,64,1. 避免誘因 指導(dǎo)病人自我心理調(diào)整 避免感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷等誘因2. 病情監(jiān)測(cè) 觀(guān)察生命體征、神志變化等，警惕甲狀腺危象發(fā)生。 若發(fā)生甲狀腺危象，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。,十、護(hù)理措施（ 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象 ）,65,3. 緊急處理配合 絕對(duì)臥床休息，呼

26、吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧 及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑 密切觀(guān)察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量4. 對(duì)癥護(hù)理體溫過(guò)高者，給予冰敷或酒精擦浴躁動(dòng)不安者，使用床欄保護(hù)昏迷者，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生,十、護(hù)理措施（ 潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象 ）,66,疾病知識(shí)指導(dǎo) 用藥指導(dǎo)與病情監(jiān)測(cè)生育指導(dǎo) 社區(qū)-家庭支持,十一、健康指導(dǎo),十二、預(yù)后,積極治療預(yù)后較好，少數(shù)可自行緩解單純ATD治療，復(fù)發(fā)率較高66%的G