移植后糖尿病

1、移植后新發(fā)糖尿?。?003年國際統(tǒng)一指南,Proceedings of an InternationalExpert Panel Meeting Barcelona,Spain 19 February 2003,前言 糖尿病 移植后新發(fā)糖尿病第一部分：文獻(xiàn)回顧 移植后新發(fā)糖尿病的不良影響 移植后新發(fā)糖尿病的診斷 移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素 免疫抑制治療對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響 兒童移植患者的新發(fā)糖尿

2、病第二部分：移植后新發(fā)糖尿?。簢H統(tǒng)一指南 移植后新發(fā)糖尿病的定義和診斷 移植患者的治療 移植后糖尿病的處理,目錄,第一部分：文獻(xiàn)回顧,糖尿病,? 糖尿病—全球最常見的慢性病之一, 隨著工業(yè)化、老齡化、肥胖、久坐人群不斷增加，在未來這幾年中發(fā)病人數(shù)會(huì)急劇上升。預(yù)計(jì)2030年，達(dá)3.7億人。(1) ? 美國心臟病學(xué)會(huì)將糖尿病作為CVD的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素(2) ? （1）WHO JAN 2003

3、 (2) （3） ADA .Diabetes Care 2003 26, s109,糖尿病可導(dǎo)致大血管和微血管病變.（3）,移植后新發(fā)糖尿病,? 移植后新發(fā)糖尿病的發(fā)生率：2%-53% (1)? 移植后糖尿病與移植物功能下降、以及患者的生存期縮短相關(guān)(2)? 免疫抑制劑方案在很大程度上增加了移植后發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)(3),(1)Montori VM,Diabetes Care 2002 25 583(2) Cosio FG

4、,Kidney int2002 62 1440(3) Reisater AV,transpl proc 2001 33: 8s,移植后新發(fā)糖尿病的發(fā)生率和患病率,Montori et al. Diabetes Care,2002 25 583,? 心臟移植—13% ? 肝臟移植—11.4%-11.9% ? 腎臟移植—2%-31.7% ? 74%的糖尿病與應(yīng)用免疫抑制的方案有關(guān),移植后新發(fā)糖尿病的發(fā)生率和患病率,美國移植后新發(fā)糖尿

5、病在第1年和第3年的累計(jì)發(fā)生率分別為16%和24%,Kasiske BL et al., Am J Transplant 2003 3 178,移植后新發(fā)糖尿病的發(fā)生率和患病率,一些重要因素阻礙了移植后糖尿病發(fā)病率的估計(jì)： 缺乏常規(guī)篩查（Greenspan et al.,2002） 在已發(fā)表的研究中缺乏糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)定義（Weir and Fink,1999） 研究中隨訪時(shí)間過短,對移植后糖尿病患病率的估計(jì)大大低于實(shí)際值,移植后新

6、發(fā)糖尿病的不良影響—自然病程,? 移植后糖尿病的發(fā)生可以非常隱匿，具有潛在無癥狀和/或一過性的特點(diǎn)，自然病程與2型糖尿病有許多相似之處。? 移植后糖尿病的發(fā)生分為兩個(gè)階段（1）移植后前6個(gè)月的患病風(fēng)險(xiǎn)最高；（2）發(fā)生糖尿病的患者隨著時(shí)間的推移逐漸增加。,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響—自然病程,Cosio FG, Pesavento TE, Osei K等，Kidney Int 2001;59:732; 經(jīng)Blackwell出版有

7、限公司同意,,,,,,7.1%,10.4%,13.2%,20.5%,29.8%,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響,發(fā)生糖尿病的移植患者出現(xiàn)移植相關(guān)性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高— 排斥反應(yīng)— 移植物功能喪失— 感染? 慢性高血糖是導(dǎo)致微血管和大血管并發(fā)癥的長期危險(xiǎn)因素? 新發(fā)糖尿病會(huì)增加額外的醫(yī)療費(fèi)用,在移植受者中，糖尿病是危險(xiǎn)的殺手!,+ 63% (p<0.0001),+ 87% (p<0.0001),Kasiske B et

8、 al. USRDS.11,659 PatientsKasiske B et al..Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation in US. AJT 2003;3: 178-185,,除了危及移植結(jié)果外, 糖尿病還可以引起下列并發(fā)癥1-5: ? 腎病 ? 心血管病 ? 神經(jīng)病變 ?中風(fēng) ? 眼底病變

9、 ? 嚴(yán)重感染 ? 勃起功能障礙 ?皮膚小血管病變,1. Boudreaux PJ et al. Transplantation 1987; 44(3): 376-381 2. Sumrani NB et al. Transplantation 1991; 51(2): 343-3473. Friedman EA et al. Am J Nephrol 1985; 5: 196-202 4. Nat

10、ional Institutes of Diabetes and Digestive Kidney Diseases of5. American Diabetes Association. Basic diabetes information the National Institutes of Health. Diabetes statistics. Available at Available at: www.d

11、iabetes.org. Accessed: December www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats. . Accessed December 5, 2001 December 5, 2001.,皮膚小動(dòng)脈異常引起的足部深透性潰瘍,眼底病變,壞疽,糖尿病并發(fā)癥的影響,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響—移植物生存率,腎移植患者長期移植物功能

12、和生存率下降與發(fā)生糖尿病有關(guān)— 移植后第3年和第4年移植物生存率顯著下降與 糖尿病的發(fā)生相關(guān)1（71% vs 86%；54% vs 82%，P<0.05）— 12年移植物生存率與對照相比（48% vs 70%；P=0.04）2 —新發(fā)糖尿病成為移植物功能喪失的獨(dú)立預(yù)測因子（RR=3.72,P=0.04）2移植后新發(fā)糖尿病患者移植物生存率和功能下降的原因可能3 4 ? 糖尿病腎病 ? 高血壓

13、 ? 低劑量免疫抑制劑 ? 其他,1 Roth D,et al ,transpl,1989,47 2782 Miles AMV, transpl,1998,65,3803 Benhamou PY,et al,Diabetes Metab2002,28,1664 Weir MR,et al, Am J Kidney Dis 1999 34 1,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響—移植物生存率,Miles AWV, et al.,

14、transpl ,1998 65 380,移植后糖尿病顯著降低移植物的功能和生存率,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響—患者生存率,研究顯示移植后糖尿病降低移植患者的生存率 ? 腎移植后出現(xiàn)糖尿病的患者1年生存率（83%）低于非糖尿病患者（98%）（Boudreaux et al.,1987） ? 腎移植后出現(xiàn)糖尿病的患者2年生存率（67%）低于非糖尿病 患者（83%）(Friedman et al.,1985)

15、? 腎移植后出現(xiàn)糖尿病的患者生存期（8.1年）低于非糖尿病患 者（11年）（Jindal and Hjelmesæth,2000） ? 年齡小于55歲的患者移植后出現(xiàn)新發(fā)糖尿病與高死亡率相關(guān)（相對危險(xiǎn)度為2.54；P<0.001）（Revanur et al.,2001）,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響—患者生存率,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響—患者生存率,Jindal RM，Hjelmesæth J，

16、Transplantation 2000;70:s58;,移植后新發(fā)糖尿病患者的生存期顯著縮短,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響— 糖尿病作為CVD的危險(xiǎn)因素,糖尿病是CVD、腦血管和周圍血管病的重要危險(xiǎn)因子,,,,移植后導(dǎo)致缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素 (男性患者),Kasiske BL et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1735-1743,Analysis of 1,124 renal transplant

17、recipients,在男性腎臟移植人群中糖尿病是導(dǎo)致個(gè)體心血管疾病最大的單一危險(xiǎn)因素,,缺血性心臟病病例的發(fā)生在移植術(shù)后一年以上的相對危險(xiǎn)性,糖尿病,吸煙,2.39,2.78,血膽固醇200-239mg/dL,血壓 140/90-1159/99mmHg,1.19,1.95,Click to view reference,,新山地明 ®在腎臟移植中的應(yīng)用: 糖尿病,,,,移植后導(dǎo)致缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素 (女性患者),

18、Kasiske BL et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 1735-1743,Analysis of 1,124 renal transplant recipients,在女性腎臟移植人群中糖尿病是導(dǎo)致個(gè)體心血管疾病最大的單一危險(xiǎn)因素,,,缺血性心臟病病例的發(fā)生在移植術(shù)后一年以上的相對危險(xiǎn)性,糖尿病,吸煙,2.07,5.40,血膽固醇200-239mg/dL,血壓 140/90-1159/99mm

19、Hg,1.63,1.82,Click to view reference,,新山地明 ®在腎臟移植中的應(yīng)用: 糖尿病,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響— 糖尿病作為CVD的危險(xiǎn)因素,,普通人群指瑞典人。 NA：資料不充分。Lindholm A, Albrechtsen D, Frodin L等，Transplantation 1995;60:451.,伴有糖尿病的移植患者由缺血性心臟病造成的死亡率是普通人群的20.8倍,移植后新

20、發(fā)糖尿病的不良影響— 糖尿病作為CVD的危險(xiǎn)因素,,,,Kasiske BL，Chakkera HA，Roel J，腎移植后明確和不明確的缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)，J Am Soc Nephrol 2000;11:1735 IHD 缺血性心疾病,移植后新發(fā)糖尿病的不良影響— 小結(jié),移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素— 年齡,移植后糖尿病的發(fā)生率在老年患者中更高,Boudreaux et al., transplant

21、 1987 44 : 376,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素— 種族背景,a，bP<0.01: a vs bSumrani NB, Delaney V, Ding Z等。環(huán)孢霉素時(shí)代的腎移植后糖尿?。阂豁?xiàng)有關(guān)危險(xiǎn)因素的分析。Transplantation 1991;51:343; 經(jīng)允許。,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素—家族史,有報(bào)道顯示，糖尿病家族史是腎移植后發(fā)生糖尿病 的預(yù)測因子 研究表明，家族史陽性的患者發(fā)生移植后糖尿病

22、 的風(fēng)險(xiǎn)要高出7倍 一級(jí)親屬有糖尿病家族史的患者進(jìn)行心臟移植后 發(fā)生糖尿病的幾率比沒有家族史的顯著升高（46% vs 15%；P<0.05） 結(jié)論：一級(jí)親屬中有糖尿病家族史的患者應(yīng)該在治 療早期就進(jìn)行檢查并監(jiān)測是否發(fā)生糖尿病,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素— 肥胖,肥胖與移植物和患者生存率降低有關(guān)1 2軀干肥胖是發(fā)生胰島素抵抗的危險(xiǎn)因素3 大多數(shù)研究已經(jīng)表明肥胖與移植后糖尿病 的發(fā)生相關(guān)。4 5

23、,,Cosio FG, et al kidney int ,2002 62 1440Bumgardner GL. Et al,transpl 1995 ,60 1426Meigs JB, et al, JAMA, 2000 283 221Ksiske BL et al, Am J Transplant 2003 3 178Boudreaux JP. Et al, Diabetes Metab 2002 28 166,移植后糖尿病

24、發(fā)生的危險(xiǎn)因素— 肥胖,肥胖可增加4倍以上的移植后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),Boudreaux et al., 1987,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素—丙型肝炎病毒,HCV感染與移植物功能衰竭和死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān) HCV感染與腎移植術(shù)后發(fā)生糖尿病顯著相關(guān)，尤其 在移植后應(yīng)用他克莫司為基礎(chǔ)的免疫抑制方案的患者 移植時(shí)HCV（+）的腎移植患者在3、12、36個(gè)月糖尿病 的累計(jì)發(fā)病率分別為15.6%、25.6%和35.4%；移 植

25、時(shí)HCV（-）的患者移植后相應(yīng)時(shí)間糖尿病的發(fā)病率 分別為8.8%、15.4%和23.4%（P<0.0001） 監(jiān)測和預(yù)防糖尿病以及針對HCV感染進(jìn)行抗病毒治療應(yīng) 該是移植后的主要目標(biāo),移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素—丙型肝炎病毒,Baid S ,Cosimi AB,et al.,Transplant 2001 72 ,1066,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素—免疫抑制治療,免疫抑制治療增加移植后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)1 皮質(zhì)激素

26、與移植后糖耐量異常和糖尿病的發(fā) 生率升高之間有明確的相關(guān)性2 3 他克莫司致糖尿病作用是環(huán)孢素的5倍 4 5 6 7 8,Reisater AV et al transpl proc 2001 33 8sFriedman EA, et al, AM J Nephrol, 1985 5 196David DS, et al JAMA 1980 243 532Kasiske BL et al ,Am J Transpl, 20

27、03 3 178Vincenti F ,transplant,2003 73 775Mayer A , transpl,1997 64 436Pirsch J ,transpl, 1997 63 977Knoll GA, BMJ 1999,, 318, 1104,Kasiske B et al. USRDS. ASN 2001Kasiske B et al. USRDS. ATC 2002 Abstract 348,Neora

28、l,Aza,環(huán)孢素,新山地明,他克莫司,硫唑嘌呤,驍悉,各種免疫抑制藥物對糖尿病的影響,免疫抑制治療對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響—皮質(zhì)類固醇,皮質(zhì)類固醇可增加移植后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)皮質(zhì)激素的致糖尿病作用與劑量相關(guān)皮質(zhì)激素的致糖尿病作用與藥物的應(yīng)用時(shí)間有關(guān),免疫抑制治療對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響—皮質(zhì)類固醇,,雖然大部分新發(fā)病例出現(xiàn)在甲基潑尼松龍治療2周內(nèi)，但治療的時(shí)間越長，發(fā)生糖尿病的幾率越大，觀察時(shí)間從開始治療共4周。Friedman

29、 EA, Shyh T-P,Beyer MM等，腎移植患者移植后糖尿病。Am J Nephrol 1985; 5:196; 經(jīng)S. Karger AG, Basel允許。,免疫抑制治療對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響—鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D等，美國移植后糖尿病。Am J Transplant 2003;3:178; 經(jīng)Blackwell出版有限公司允許,P<0.000

30、1,免疫抑制治療對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響— 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,1,Knoll GA, BMJ 1999,, 318, 1104, Kasiske BL et al ,Am J Transpl, 2003 3 178,免疫抑制治療對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響— 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,移植后1年，應(yīng)用環(huán)孢素的患者糖尿病發(fā)病率顯著低于應(yīng)用他克莫司者（14.1% vs 22.9%;P<0.0001）,Woodward RS, Schnit

31、zler MA, Baty J等，美國等候和進(jìn)行同種異體腎移植的患者糖尿病的發(fā)病率和花費(fèi)，Am J Transplant 2003;3:590; 經(jīng)Blackwell出版有限公司允許,隨著移植術(shù)后時(shí)間的延長，雖然他克莫司的劑量在減少，但發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性卻在增加,使用他克莫司的時(shí)間和劑量對糖尿病的影響,Jain A, Transplantation Pro. 30:1403, 1998.,,,他克莫司的劑量,糖尿病的發(fā)生率,免疫抑制治療

32、對新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的影響— 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑,應(yīng)用環(huán)孢素的患者移植后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)低于應(yīng)用他克莫司的4倍,兒童移植患者的新發(fā)糖尿病,? 兒童移植患者新發(fā)糖尿病的發(fā)病率超過20%1 2? 他克莫司尤其與兒童移植后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加高度相關(guān)3 ?他克莫司可增加9倍以上的移植后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)4,Greenspan LC, et al,pediatr Nephrol 2002 17 1 Paolillo JA, et al t

33、ransplant, 2001 71 252AL-Uzri. A et al,transpl 2001 ,72 1020Dharnidharka , transpl 2001 71 1065-68,兒童移植患者的新發(fā)糖尿病,移植后發(fā)生新發(fā)糖尿病的相對危險(xiǎn)度（比值比）,Greenspan LC, et al,pediatr Nephrol 2002 17,他克莫司可增加9倍以上的移植后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),,P<0.04,他克莫司是

34、引起糖尿病的危險(xiǎn)因子,他克莫司是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子,+ 53% (p<0.0001),Kasiske B et al. USRDS.11,659 PatientsKasiske B et al..Diabetes Mellitus after Kidney Transplantation in US. AJT 2003;3: 178-185,第二部分：移植后新發(fā)糖尿?。?國際統(tǒng)一指南,移植后新發(fā)糖尿病的診斷,D

35、iabetes Care 2003; 26(suppl 1): S5,移植后新發(fā)糖尿病的診斷,? 空腹血糖值≥126mg/dl（7.0mM） ? 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 2 hr ≥ 200mg/dl（11.1mM）,移植患者的治療,推薦指南：移植前的篩查和咨詢,在移植初始的討論中，應(yīng)該進(jìn)行以下幾方面的評估：  ? 完整的病史采集 ? 基線評估 ? 確定移植后糖尿病的危險(xiǎn)因素： ?

36、黑人或西班牙人患者 ? 一級(jí)親屬中有糖尿病患者 ? 肝炎病毒C感染 ? 妊娠糖尿病史 ? CV危險(xiǎn)因素 ? 年齡>40歲 ? 其他危險(xiǎn)因素（如：肥胖 糖耐量異常）  ? 進(jìn)行移植的患者應(yīng)該了解移植后發(fā)生糖尿病的潛在風(fēng)險(xiǎn)和控制體重、節(jié)食 以及規(guī)律鍛煉的重要性。發(fā)生糖尿病的高?；颊邞?yīng)該轉(zhuǎn)至營養(yǎng)學(xué)家處以便

37、 在飲食方面得到進(jìn)一步指導(dǎo)。*委員會(huì)認(rèn)為這一人群出現(xiàn)血糖調(diào)節(jié)異常的患者比例高于普通人群，,移植后糖尿病發(fā)生的危險(xiǎn)因素,移植患者的治療— 移植前基線水平的評價(jià)1,? 腰圍在男性超過102cm，女性超過88cm? 血清甘油三脂水平至少為150mg/dl（1.69mM）? 高密度脂蛋白（HDL）膽固醇水平在男性小于40mg/dl（1.04mM），女性小于50mg/dl（1.29mM）? 血壓至少為130/85mmHg? 血糖

38、水平至少為110mg/dl（6.1mM）,1 NCEP, NIH publication No 02-5215,移植患者的治療— 移植前基線水平的評價(jià),判斷移植后糖尿病的潛在危險(xiǎn)因素,危險(xiǎn)因素 相對危險(xiǎn)度 不可改變的 年齡（年） 0-17

39、 0.39 18-44 1.00（參考） 45-59 1.90 60+ 2.60 黑人 1.68 西班牙人

40、 1.35 丙型肝炎病毒感染 1.33 可改變的 肥胖 1.73他克莫司 1.53硫唑嘌呤 0.84 MMF

41、0.78,Kasiske BL,Snyder JJ,Gilbertson D等，美國移植后糖尿病，Am J Transplant 2003;3:178,移植患者的治療— 移植前基線水平的評價(jià),移植手術(shù)前，患者應(yīng)了解：移植后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) 移植后控制體重、節(jié)食及規(guī)律鍛煉的重要性移植物的生存期依賴于他們對藥物治療的依從性,移植患者的治療— 個(gè)體化免疫抑制治療,移植患者的治療— 對移植患者進(jìn)行監(jiān)測,移植后糖尿病的處理,推薦指南：

42、免疫抑制治療的處理,? 盡快減少類固醇的劑量*? 任何患者選擇免疫抑制治療方案時(shí)都應(yīng)該權(quán)衡移植后新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)和急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)? 如果出現(xiàn)難以控制的糖尿病，建議將他克莫司換為環(huán)孢素* 是否應(yīng)該完全停用類固醇仍有爭議，在這個(gè)階段不推薦如此。批準(zhǔn)進(jìn)行有關(guān)非類固醇方案的進(jìn)一步研究。,移植后糖尿病的處理,法則1：移植后糖尿病的處理,移植后糖尿病的處理,推薦指南：糖尿病患者的逐步治療方法,逐步治療方法：對移植后糖尿病患者的處理應(yīng)該采用

43、這種方法（參照法則2）。如果血糖控制沒有達(dá)到目標(biāo)值，可以采用以下進(jìn)一步的措施 1.非藥物治療       ? 改變生活方式       ? 教育 2.單純應(yīng)用口服降糖藥       ? 選擇適用于患者的藥物 ?α-葡萄糖苷

44、酶抑制劑 ? 雙胍類 ? 氯茴苯酸 ? 磺脲類 ? 噻唑烷二酮類； 3.口服藥聯(lián)合治療*        ? 如果沒有達(dá)到血糖的目標(biāo)值，可以將上述藥物聯(lián)合應(yīng)用并用至每種藥物的最大劑量 4.胰島素±口服降糖藥*     

45、;   ? 臨睡前可單一注射中效胰島素，并可以同時(shí)給予上述口服降糖藥        ? 低劑量胰島素+口服降糖藥可能達(dá)到更好的血糖控制 5.單純胰島素治療        ? 應(yīng)該采用注射胰島素并調(diào)整劑量以達(dá)到目標(biāo)血糖值     

46、 ?  口服藥可偶爾間斷地與胰島素合用 *口服藥聯(lián)合治療加用或不加胰島素通常用于2型糖尿病患者，但對移植后新發(fā)糖尿病患者尚無研究進(jìn)行評價(jià)。,謝謝！,移植后糖尿病的處理,移植后糖尿病的處理,移植后糖尿病的處理,移植后糖尿病患者的監(jiān)測（1）血糖的自我監(jiān)測（2）血脂水平,a對女性來說，HDL膽固醇值應(yīng)該超過10mg/dl（0.26mM） 資料來自美國糖尿病學(xué)會(huì)。成人糖尿病患者血脂異常的處理。Diabetes

47、 Care 2003;26(suppl 1):S83,移植后糖尿病的處理,移植后糖尿病患者的監(jiān)測（3）糖化血紅蛋白（A1c） （4）糖尿病并發(fā)癥（5）微量白蛋白尿,移植后糖尿病的處理,移植后糖尿病的處理,應(yīng)用逐步治療方法處理移植后糖尿病,（1）非藥物治療 ? 生活方式的改變 ? 營養(yǎng)治療（請教營養(yǎng)學(xué)家） ? 適當(dāng)?shù)捏w育

48、活動(dòng) ? 戒煙 ? 教育 ? 教育糖尿病患者自我照顧，包括進(jìn)行血糖 的自我監(jiān)測,移植后糖尿病的處理,應(yīng)用逐步治療方法處理移植后糖尿?。?）單純口服藥治療,移植后糖尿病的處理,應(yīng)用逐步治療方法處理移植后糖尿病,（2）單純口服藥治療 ? 對腎功能受損的移植患者，考慮嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生的可能性 非常重要，如乳酸酸中毒（如：二甲雙胍）和低血糖（如： 磺脲類） ? 標(biāo)準(zhǔn)的免疫抑

49、制治療會(huì)增加CVD的風(fēng)險(xiǎn)（如：血脂異常、 高血壓、肥胖） ? 與磺脲類或噻唑烷二酮類相比，雙胍類體重增加和低血糖 的副作用相對較少。 ? 雙胍類胃腸道方面的副作用更為多見。 ? 接受移植的老年患者在選擇口服藥時(shí)應(yīng)該更加慎重，而且 應(yīng)該降低用藥劑量。氯茴苯酸可能是這一人群的首選藥物,移植后糖尿病的處理,應(yīng)用逐步治療方法處理移植后糖尿病,（3）口服藥物聯(lián)合治療?  磺脲類+雙胍類或噻唑烷二酮類或α-葡萄

50、 糖苷酶抑制劑?  雙胍類+氯茴苯酸?  雙胍類+噻唑烷二酮類?  雙胍類+α-葡萄糖苷酶抑制劑?  磺脲類+雙胍類+噻唑烷二酮類?  磺脲類+雙胍類+α-葡萄糖苷酶抑制劑,移植后糖尿病的處理,應(yīng)用逐步治療方法處理移植后糖尿病,（4）胰島素治療加用或不加口服藥 下列情況應(yīng)考慮應(yīng)用胰島素：? 口服藥不安全或餐前血糖水平不能降至 120mg/

51、dl（6.7mM）以下 ? 餐后不能降至160mg/dl（8.9mM）以下? A1c水平不能降至6.5%以下,移植后糖尿病的處理,應(yīng)用逐步治療方法處理移植后糖尿病,（5）單純胰島素治療 代謝失代償情況： ? 癥狀性高血糖 ? 酮癥,移植后糖尿病的處理,血脂異常和高血壓的治療,移植后糖尿病的處理,血脂異常和高血壓的治療,（1）血脂異常的治療 ? LDL≥130mg/

52、dl（3.38mM） 迅速降脂治療（主要應(yīng)用他汀類藥物） 同時(shí)進(jìn)行治療性生活方式調(diào)整（TLC） ? LDL在100-129mg/d l （2.60-3.35mM）之間 應(yīng)立即進(jìn)行TLC 可選擇聯(lián)合用藥，可供選擇的藥物有多種 （如： 他汀類、貝特類及煙酸） ? LDL在130-159mg/dl之間 應(yīng)充分進(jìn)行TLC 如有必要可同時(shí)應(yīng)用藥物治療，以使L

53、DL降至130mg/dl以下 ? LDL在160-189 mg/dl之間 應(yīng)該根據(jù)患者對 TLC飲食的反應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)慕的懝檀妓幬铩?移植后糖尿病的處理,血脂異常和高血壓的治療,（2）高血壓的治療 ? 普通人群糖尿病患者高血壓的推薦治療 ? 移植后新發(fā)糖尿病患者推薦目標(biāo)血壓值為 130/80mmHg,移植后糖尿病的處理,血脂異常和高血壓的治療,（2）高血壓的

54、治療 ? 治療 ? 初期：ACEI+其他藥物 ? 阿司匹林,移植后新發(fā)糖尿病的處理,法則總結(jié)：移植后糖尿病處理,中國糖尿病現(xiàn)狀,? 1980年我國14省市30萬人口調(diào)查，糖尿病的患病率為6.09‰? 1989年山西、北京、遼寧三省市44747人調(diào)查，北京和遼寧糖尿病患病率分別為23.5‰和29.3‰，明顯高于10年前的12.1 ‰? 目前全球已診斷的2型糖尿病達(dá)1.3億人，我國已超過4000

55、萬人；預(yù)計(jì)到2025年，全球糖尿病患者將突破3億，我國糖尿病患者總數(shù)接近1億,內(nèi)科學(xué)，第四版,腎移植后糖尿病,? 腎移植后糖尿病是腎移植的主要并發(fā)癥之一，對移植者的生存率、移植物的長期生存率及患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響? 腎移植術(shù)后2個(gè)月內(nèi)機(jī)體糖耐量異常率達(dá)62.5％? 腎移植后糖代謝紊亂主要?dú)w因于免疫抑制劑的應(yīng)用,中華外科雜志，2000年,他克莫司和環(huán)孢素對移植后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響,他克莫司和環(huán)孢素對移植后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響,

56、他克莫司和環(huán)孢素A在尸腎移植中應(yīng)用的對比研究顯示： 應(yīng)用他克莫司和環(huán)孢素A的患者發(fā)生持續(xù)高血糖的發(fā)生率 分別為24.4%和9.1% (P<0.05) 腎移植患者應(yīng)用他克莫司的臨床觀察結(jié)果顯示：他克莫司 組和環(huán)孢素組糖尿病的發(fā)生率分別為20%和7.5% (P<0.05) 他克莫司與環(huán)孢素A在器官移植中的應(yīng)用比較結(jié)果顯示： CsA較FK506術(shù)后糖尿病發(fā)生率低且更為經(jīng)濟(jì),實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002中華器

57、官移植雜志，2003中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2003,他克莫司和環(huán)孢素對移植后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響,FK506抗排斥反應(yīng)導(dǎo)致高血糖的臨床觀察,腎臟病與透析腎移植雜志 ，1995（5）,PTDM：移植后新發(fā)糖尿病,他克莫司和環(huán)孢素對移植后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響,他克莫司對腎移植后糖代謝的影響及其控制,? 20例患者中 4例發(fā)展為糖尿病，發(fā)生率為20 %? 2例血糖完全恢復(fù)正常? 另2例因急性并發(fā)癥轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素A (CsA)治療? 治

58、療期間無1例出現(xiàn)急性排斥和血肌酐升高,中華器官移植雜志，2001 ，22（2）111-112,他克莫司和環(huán)孢素對移植后糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響,腎移植術(shù)后應(yīng)用他克莫司對血糖的監(jiān)測與護(hù)理,? 腎移植術(shù)后應(yīng)用FK506的82例患者中，有13例患者出現(xiàn)不同程度的血糖增高,其中2例并發(fā)切口感染? 術(shù)后應(yīng)用環(huán)孢素(CsA) 的80例患者中，有3例出現(xiàn)不同程度的血糖增高? 應(yīng)用FK506后，要嚴(yán)密監(jiān)測血糖、尿糖值；并觀察和分析全身癥狀，積極防治感染