痛風(fēng)

1、痛風(fēng)病人的中醫(yī)護理,楊歡十病區(qū),定 義,痛風(fēng)（gout）為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組異質(zhì)性疾病。其臨床特點是高尿酸血癥（hyperuricemia）、痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、痛風(fēng)石沉積、特征性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎尿酸結(jié)石形成。痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。前者常與肥胖、糖脂代謝紊亂、高血壓、動脈硬化和冠心病等聚集發(fā)生。,病因,尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細胞代謝分解的核

2、酸和其它嘌呤類化合物以及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解而來。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體，在黃嘌呤氧化酶的作用下，次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，黃嘌呤氧化為尿酸。在人體，尿酸的主要來源為內(nèi)源性，大約占總尿酸的80％，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來的僅占20％。高尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。,嘌呤代謝和調(diào)節(jié)機制,瞟呤代謝的速度受1一焦磷酸－5一磷酸核糖（PRPP）和谷氨酰胺的量、以及鳥嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸和次黃嘌呤核苷酸對

3、酶的負反饋控制來調(diào)節(jié)。5一磷酸核糖和三磷酸腺苷在PRPP合成酶催化下生成PRPP。后者和谷氨酰胺受磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶催化生成1一氨基－5一磷酸核糖，是嘌呤代謝的首步反應(yīng)，上述3種嘌嶺核苷酸對它有負反饋抑制作用。人尿酸生成的速度主要決定于細胞內(nèi)PRPP的濃度，而PRPP合成酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶、次黃嘌呤一鳥螵呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶和黃嘌呤氧化酶對尿酸生成又起重要作用。,痛風(fēng)可分為1.原發(fā)性痛風(fēng)2.繼發(fā)性痛風(fēng),原發(fā)性痛風(fēng)

4、發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個方面：,（一）尿酸排泄減少 :包括腎小球尿酸濾過減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積。以腎小管尿酸的分泌減少最為重要； （二）尿酸生成增多 若限制嘌呤飲食5天后，如每日尿酸排出超過3.57mmo1／L（600mg），可認為是尿酸生成過多。占不足10％。酶的缺陷是導(dǎo)致尿酸生成增多的原因。酶缺陷的部位可能有：①PRPP合成酶活性增高或量增多；②磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活

5、性增高;③次黃嘌呤一鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏；④黃嘌呤氧化酶活性增加。上述酶缺陷的前3項已證實可引起臨床痛風(fēng)，經(jīng)家系調(diào)查表明為性連鎖遺傳。,繼發(fā)性痛風(fēng),由于腎的疾病致尿酸排泄減少；骨髓增生性疾病致尿酸生成增多；某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因?qū)е碌母吣蛩嵫Y所致，在某些原發(fā)性痛風(fēng)中也存在繼發(fā)性因素。此外，還有一種原因不明的高尿酸血癥，稱為特發(fā)性高尿酸血癥。,臨床表現(xiàn),原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年人，大多在4O歲以上發(fā)病，男性占95％以上

6、，女性多見于更年期后發(fā)病，常有家族遺傳史。近年來，痛風(fēng)的發(fā)病率有逐年遞增的趨勢，所有年齡段痛風(fēng)的患病率為0.84％。,臨床表現(xiàn),無癥狀期 僅有血尿酸持續(xù)性或波動性增高，即男性和絕經(jīng)后女性的血尿酸大于420μmol／L（7.0mg／dl）、絕經(jīng)前女性的血尿酸大于350μmol／L（5.8mg／dl）稱為高尿酸血癥。從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時間可長達數(shù)年至數(shù)十年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀。但隨年齡增長出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加，其癥狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的

7、水平和持續(xù)時間有關(guān)。,臨床表現(xiàn),急性關(guān)節(jié)炎期 是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。①常午夜起病，因疼痛而驚醒，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和功能障礙，最常見為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，②患者有發(fā)熱，血白細胞增高，血沉增快；③初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng)1～2天或多至幾周后可自行緩解，④伴高尿酸血癥；⑤關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。急性期緩解之后，患者全無癥狀，稱為間歇期。,,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石（tophi）

8、是痛風(fēng)的一種特征性損害。嚴重時痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰，并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫不易愈合，但很少繼發(fā)感染。有效的治療可改變本病的自然發(fā)展規(guī)律，早期如能防治高尿酸血癥，患者可以沒有本期的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),腎病變 （一）痛風(fēng)腎病 痛風(fēng)腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。尸檢證實，90％～100％痛風(fēng)患者有腎損害，晚期則可發(fā)生腎功能不全最終可因腎衰竭或合并心血管病而死亡。,臨床表現(xiàn),尿酸性尿路結(jié)石 約

9、10％～25％的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣結(jié)石，常無癥狀，較大者有腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石反復(fù)引起梗阻和局部損傷時，容易合并感染，如腎孟腎炎、腎積膿或腎周圍炎，可加速結(jié)石的增長和腎實質(zhì)的損害,臨床表現(xiàn),高尿酸血癥與代謝綜合征 高尿酸血癥患者常伴有肥胖、冠心病、血脂異常、高脂血癥、糖耐量減低（IGT）及2型糖尿病，統(tǒng)稱代謝綜合征。目前認為，原發(fā)性痛風(fēng)可顯著加重動脈粥樣硬化的發(fā)展，使痛風(fēng)患者心肌梗死、腦卒中、周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高。,

10、實驗室及實他檢查,、血尿酸測定 血清標(biāo)本、尿酸酶法，正常男性為150～380μmol／L（2.4～6.4mg／dl），女性為100～300μmol／L（1.6～5.0mg／dl），一般男性＞420μmol／L（7mg／dl）、女性＞350μmol／L，（6mg／d1）可確定為高尿酸血癥。由于存在波動性，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測。,痛風(fēng)中醫(yī)辯證論治1、濕熱阻痹,1.濕熱阻痹證：下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按，觸之局部灼熱，得涼則舒，伴發(fā)熱口渴，心煩不

11、安，溲黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)?！　≈我饲鍩峄瘽瘛⑿灾雇?。藥用白虎加桂枝湯加薏苡仁、防己、黃柏、牛膝等。,2、瘀熱內(nèi)郁證,2、瘀熱內(nèi)郁證：關(guān)節(jié)紅腫刺痛，局部腫脹變形，屈伸不利，肌膚色紫晴，按之稍硬，病灶周圍或有"塊瘰"硬結(jié)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄黃，脈細澀或沉弦?！　≈我饲鍩峄鐾ńj(luò)。藥用涼血四物湯加減。,3、痰濕阻滯證,3、痰濕阻滯證：關(guān)節(jié)腫脹，甚則關(guān)節(jié)周圍漫腫，局部酸麻疼痛，或見"塊瘰"硬

12、結(jié)不紅，伴有目眩，面浮足腫，胸脘痞悶，舌胖質(zhì)黯，苔白膩，脈緩或弦滑?！　≈我嘶党凉?、舒筋通絡(luò)。藥用六君子湯加味。,5、風(fēng)寒濕痹型證,5、風(fēng)寒濕痹型證：肢體、關(guān)節(jié)疼痛，或呈游走性痛，或呈關(guān)節(jié)劇痛，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛，肌膚麻木。于陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩?！　　　≈畏ǎ红铒L(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。,診斷與鑒別診斷,診 斷,①血尿酸增高；②關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白細胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針型尿酸鹽結(jié)晶；

13、③痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實為尿酸鹽結(jié)晶；④受累關(guān)節(jié)Ⅹ線檢查、關(guān)節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診；⑤有困難者用秋水仙堿診斷性治療迅速顯效，具有特征性診斷價值。,,,,,鑒別診斷,急性關(guān)節(jié)炎期需與風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)溫關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎鑒別。慢性關(guān)節(jié)炎期需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)、骨腫瘤鑒別。,預(yù)防,原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為：①控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積；②迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；③防止尿酸

14、結(jié)石形成和腎功能損害。根據(jù)疾病階段不同采取不同的治疔,,,,痛風(fēng)病人飲食治療,一:一般治療 調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物（如心、肝、腎、腦、魚蝦類、海蟹等海味、肉類、豆制品、酵母等），嚴禁飲酒（包插含有大量嘌呤的啤酒）；適當(dāng)運動可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄，多飲水，每天在2 000ml以上；不使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥等；避兔誘發(fā)因素和積極治疔相關(guān)疾病等。,二:急性期治療,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的

15、治療 絕對臥床休息，抬高患肢，避兔受累關(guān)節(jié)負重。迅速給秋水仙堿，越早用藥療效越好，如延遲用藥，療效可隨時間的推移而下降。,痛風(fēng)患者健康指導(dǎo),1、指導(dǎo)休息與活動：急性期絕對臥床,抬高患肢,保持良肢位,避免肢體負重,局部制動,直至關(guān)節(jié)癥狀緩解后72 h開始恢復(fù)活動。慢性期,控制誘發(fā)因素,加強功能鍛煉,避免過度疲勞。若運動后關(guān)節(jié)疼痛超過1~2 h,應(yīng)暫停此項運動。經(jīng)常改變姿勢,使受累關(guān)節(jié)舒適?；顒訒r盡量用大肌群,如能用肩負重就不用手提,能用手