椎間盤源性腰腿痛

1、第六節(jié) 椎間盤源性腰腿痛,定義： 椎間盤源性腰腿痛是由于椎間盤的損傷、破裂、突出、或退變所致腰椎復合關節(jié)的一系列的病理變化，刺激或損傷神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的臨床征候群。,歷史沿革,1934年Mixter與Barr在新英格蘭外科學會年會上闡明椎管內(nèi)的突出物是椎間盤組織，需用外科手術(shù)治療。國內(nèi)方先之于1952年在《外科學報》上發(fā)表“腰椎間盤纖維破裂癥”的論文，闡明了由于某種原因纖維環(huán)破裂導致髓核突出，壓迫神經(jīng)根引起坐骨神經(jīng)痛的原理。,流

2、行病學,約占腰腿痛門診的15－20％ 好發(fā)年齡、性別：30－50歲體力勞動者； 男＞女 好發(fā)部位：L 4、5 L5 － S1,解剖,椎體間連接：　椎間盤（軟骨終板，纖維環(huán)，髓核）　關節(jié)突關節(jié)　韌帶（前縱及后縱韌帶，黃韌帶，　　　　　　　　　棘上韌帶，棘間韌帶，橫突間韌帶）　肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）,三關節(jié)復合體,,,解剖生理,病因病理,（一）腰椎軟骨板破裂型青少年椎體與骺軟骨板結(jié)構(gòu)薄

3、弱外傷勞損或軟骨板退變、壞死、營養(yǎng)障礙,,,軟骨板或骺板破裂、移位、鈣化,,髓核內(nèi)蛋白多糖類物質(zhì)進入椎管產(chǎn)生自身免疫反應,竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根發(fā)生無菌性炎癥,（二）纖維破裂髓核突出型椎間盤退變外力,,,纖維環(huán)破裂,髓核內(nèi)蛋白多糖類物質(zhì)進入椎管產(chǎn)生自身免疫反應,,竇椎神經(jīng)及神經(jīng)根發(fā)生無菌性炎癥,（三）退變失穩(wěn)型,椎間盤退變小關節(jié)退變關節(jié)囊松弛黃韌帶、脊間韌帶損傷,,,椎間復合關節(jié)出現(xiàn)異?；顒?,（三）增生狹窄型,椎間盤退變

4、小關節(jié)退變關節(jié)囊松弛黃韌帶、脊間韌帶損傷,,,椎管狹窄,,,,,纖維環(huán)邊緣膨出，牽張骨刺形成,增生、內(nèi)聚,,肥厚,軟骨板型（Schmorl結(jié)節(jié)）,橫斷面,解剖,主要癥狀 1. 脊柱側(cè)彎畸形（與突出物與神經(jīng)根的關系密切） 2. 腰痛合并下肢根性痛 小腿、足部感覺障礙（小腿后外側(cè)、足背、足跟和足掌麻木） 3. 腰部板滯，運動功能障礙,臨床表現(xiàn),腹壓增高可誘

5、發(fā)癥狀加重 腹壓 椎管內(nèi)壓力 刺激神經(jīng)根棘間韌帶兩側(cè)可觸及壓痛點 壓痛點可誘發(fā)癥狀出現(xiàn)或加重小腿前外側(cè)或后側(cè)皮膚感覺減退，趾肌力減退，膝腱、跟腱反射減退或消失,,,,椎管內(nèi)容物,L4：膝反射減弱、股四頭肌力下降L5：拇指背伸肌力下降S1：踝反射減弱、拇指跖屈肌力下降馬尾神經(jīng)：大小便功能障礙,神經(jīng)根與運動反射關系,姿勢性腰椎側(cè)彎與神

6、經(jīng)根受壓,腰3神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,腰4神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,腰5神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,骶1神經(jīng)根受壓的麻痹區(qū)域:,檢查,直腿抬高試驗和直腿抬高加強試驗（＋）,,痛,×,直腿抬高加強（＋）,屈頸試驗（＋）,痛,挺腹試驗（＋）,,,,,,,痛,,,下肢后伸試驗（＋）,,,,,,,,,痛,影像學檢查,X線檢查：腰椎間盤退變可有鈣化及增生影像。腰椎生理彎的改變，前凸消失，甚或反張后凸，側(cè)凸。椎間隙前窄后寬，左右不等，這是

7、有腰椎間盤突出之可能，也與保護性姿態(tài)有關。X線用以排除骨病引起之腰腿痛，如結(jié)核、腫瘤等。,正、側(cè)位X光片表現(xiàn)： 脊柱側(cè)彎 椎間隙變窄 椎體邊緣唇樣增生X光片不能作為本癥唯一影像學診斷依據(jù)！確診需CT、MRI、神經(jīng)電生理學等支持,其他檢查,脊髓造影檢查肌電圖檢查：判定受損之神經(jīng)根及其肌肉的影響。CT 、 MRI掃描檢查,脊髓造影檢查,CT 掃描檢查,CT 掃描檢查,

8、MRI掃描檢查,最有效分辨率高，能區(qū)分脊髓與腦脊液任選斷面圖像：矢狀面對骨細微結(jié)構(gòu)不如CT,診斷,癥狀,實驗室檢查,體征,病史,,,,,,,臨床診斷,治療,目的： 增加局部組織痛閾，改善腰肌高張力狀態(tài) 降低椎間盤內(nèi)壓力，增加盤外壓力，促使突 出物還納，為纖維環(huán)的修復創(chuàng)造條件 改變突出物位置，緩解神經(jīng)根受壓狀態(tài) 促進局部循環(huán)，消除炎性產(chǎn)物,(一)臥床休息,臥床可以減輕

9、體重對椎間盤的壓力，減少因身體活動帶來的損傷，特別是對軟骨板、纖維環(huán)急性損傷所致的炎性水腫能起到促進消退的作用，使膨出的椎間盤得到一定程度的還納，減輕對神經(jīng)根的刺激，從而減輕或消除疼痛。急性疼痛發(fā)作期應絕對臥床休息，包括進食及大小便均在床上。當腰腿痛減輕，腰肌緊張開始緩解時，可練習下地，先變成側(cè)臥位，雙髖及雙膝半屈，用于壓著床邊，另一手支起身體，雙腳著地，帶著圍腰，開始行走，開始可以他人扶著或持拐輔助，以減輕疼痛。 患者臥

10、床期間，應主動的做雙下肢屈伸活動，逐漸使膝關節(jié)達到胸部，雙下肢進行交替的蹬踏動作和直腿抬高練習可根據(jù)疼痛忍受程度逐漸增加。臥床時可以接受床邊熱療、針灸、軟組織按摩等治療。,（二）牽引療法,牽引的作用機理（1）腰腿痛的病人均有不同程度的肌肉痙攣，腰活動受限，肌肉痙攣本身可引起疼痛，并可導致后關節(jié)紊亂甚至半脫位，當牽引力達到一定強度和時間后，痙攣可以緩解，達到解痙止痛目的。（2）解除腰后關節(jié)的載荷，后關節(jié)的位置紊亂是腰腿痛的病理基礎之一

11、，牽引療法可使后關節(jié)恢復正常的對合關系，同時可使皺褶的關節(jié)囊和滑膜舒展，解除對神經(jīng)根的壓迫。,（3）減輕對椎間盤的壓力，促使髓核不同程度的回納，特別是對外層纖維環(huán)完整的彈力型椎間盤突出的患者效果更明顯。（4）對退變失穩(wěn)型椎間盤源性腰腿痛患者，因為存在不同程度的脊段性椎體位移，牽引可使其逐漸復位，增寬變窄的椎間隙，使膨出的纖維環(huán)部分回納，消除或減輕對神經(jīng)根的壓迫。（5）促進炎癥的消退。腰椎間盤病變時，該間隙周圍的軟組織出現(xiàn)自身免疫反應

12、和無菌性炎癥，使組織水腫充血。牽引治療使病人脊柱制動，減少運動性剌激，有利于充血水腫的消退和吸收。,具體的牽引方法：（1）手法牽引（2）骨盆牽引法（3）機械牽引法牽引的適應癥：(1)初次發(fā)作，病程短的患者。(2)病程長但癥狀及體征較輕的患者。(3)經(jīng)特殊檢查突出較小的病人。(4)由于全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術(shù)者。(5)不同意手術(shù)的患者。,牽引的禁忌癥（1）不明確診斷者 （2）脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關節(jié)結(jié)核

13、、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、椎體融合術(shù)后 （3）重型椎管狹窄，局部感染（4）重癥腰椎間盤突出、重度骨質(zhì)疏松癥（5）孕婦、腰脊柱畸形、較嚴重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。,（三）藥物注射療法,作用機制是阻斷病理機轉(zhuǎn)中的惡性循環(huán)，使神經(jīng)系統(tǒng)獲得休息、調(diào)理和修復的機會。椎間盤突出癥病人在局部肌肉、韌帶、關節(jié)囊或神經(jīng)根附近往往有無菌性炎癥，造成軟組織的充血和水腫，封閉療法能起到消炎鎮(zhèn)痛的作用。具體方法有：1．痛點藥物

14、注射2．硬膜外腔藥物注射3．椎間孔神經(jīng)根封閉,(四) 手法治療,手法治療的機理：（1）可使部分突出的髓核回納，特別是對外層纖維環(huán)完整的患者，但完全還納的可能性很小。（2）解除肌肉痙攣，矯正小關節(jié)紊亂。（3）調(diào)整椎問盤和神經(jīng)根的位置關系，擴大椎問孔的容積，減輕或解除對神經(jīng)根的壓迫。（4）松解神經(jīng)根的粘連，促進神經(jīng)根周圍炎癥的消除。（5）消除關節(jié)囊的水腫，促進靜脈回流，改善血液循環(huán)。（6）可能擠破高張力件的突出髓核，變成低張

15、力性的髓核碎塊，解除對神經(jīng)根的壓迫。,1.腰椎旋轉(zhuǎn)復位法。,具體手法,2.旋髖法,3.斜扳法,斜扳法：患者側(cè)臥，醫(yī)者一手扶患者肩部，一手同時推髂部向前，兩手反向用力使腰部扭轉(zhuǎn)，可聞“咔嗒”響聲。,4.懸吊復位法,5.牽引按壓法,6.振顫法,,（1）對中央型巨大突出和伴有大小便機能障礙者禁忌。（2）在手法過程中癥狀加重或肌力減退者慎用手法。（3）伴有明顯骨質(zhì)疏松、椎管內(nèi)骨質(zhì)增生繼發(fā)椎管狹窄者不宜用旋轉(zhuǎn)手法,手法治療注意事項,氣滯血瘀型

16、：常與跌、撲、閃、失或撞擊腰傷有關，腰腿痛急劇發(fā)病，痛有定處，強制體位，轉(zhuǎn)側(cè)困難，咳嗽或活動后加重，抬腿困難，異常腰形，舌質(zhì)紫紅或舌邊瘀斑，脈澀。治則：行氣活血，破瘀散結(jié)。方藥：三七、川芎、郁金、五靈脂、紅花、桃仁、乳香、沒藥、赤芍、雞血藤、香附、枳實、制草烏、茯苓、澤瀉、當歸。,（五）中醫(yī)辨證治療,濕熱痹痛型：腰腿沉滯困痛，疼痛明顯，多為急性發(fā)病，痛有熱感，步履困難，濕熱、潮濕天氣加重，小便短赤，苔黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈濡數(shù)。治則：

17、清熱利濕，活血祛風。方藥：薏苡仁、防己、黃柏、連翹、葛根、當歸、豬苓、澤瀉、蒼術(shù)、羌活、秦艽、桂枝、知母、炙甘草。,風寒濕困型：腰腿痛有定處，重著而痛，肢重步艱，遇風、寒、濕邪腰腿痛加重，自覺肢端冷痹，得溫熱減輕，多有下肢麻木刺痛感。苔白膩，脈沉而遲緩治則：祛風散寒利濕，溫經(jīng)通絡止痛。方藥：獨活寄生湯加減。,盯腎虧損型肝主筋，腎主骨，慢性腰腿痛病人多屬肝腎不足損傷筋骨，表現(xiàn)為反復發(fā)作，久治不愈的患者，臨床表現(xiàn)為筋轉(zhuǎn)跟痛，腰痊肢重，

18、行動困難，遇勞更甚，臥則減輕，伴耳鳴、重聽、陽痿等癥。 (1)偏陽虛少腹拘急，畏寒肢冷，面色咣白，或面目下肢浮腫，氣短語怯，精神萎靡，白開，便溏，舌質(zhì)淡苔白潤，脈沉弱。 治則：溫腎壯陽。方藥：金匱腎氣丸加減。 (2)偏陰虛心煩失眼，頭目眩暈，口燥咽干，五心煩熱，面色潮紅，便秘溺赤，舌紅少苔，脈弛細。 治則：補腎滋陰。方藥：六味地黃丸加減,,,（六）微創(chuàng)手術(shù),①內(nèi)窺鏡技術(shù) ②旋切抽吸術(shù)

19、 ③激光摘除術(shù)（Ascher德國1985[Co2和釹激光YAG]，Yonezawa等日本1990[YAG]，Davis1992鉀-鈦-磷 [KTP]激光，1996年釹激光開始被鈥激光替代，全球已治4300人） ④化學髓核溶解術(shù)（木瓜凝乳蛋白酶及膠原蛋白酶）因其過敏、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、神經(jīng)并發(fā)癥、心肺并發(fā)癥及感染等嚴重并發(fā)癥，現(xiàn)世界大部分地區(qū)

20、已不使用。,內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴大術(shù),①內(nèi)窺鏡技術(shù),內(nèi)窺鏡下髓核摘除及神經(jīng)根管擴大術(shù),MED,內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù),（七）常規(guī)手術(shù),手術(shù)的適應癥：（1）首次急劇發(fā)病，疼痛難忍，強迫性休位，因疼痛而不能入眠，經(jīng)全身及局部藥物治療未緩解癥狀，經(jīng)CT或MRI檢杏確診為腰惟間盤突出者；（2）病史超過半年，經(jīng)保守治療無效，腰腿痛不緩解，直腿抬高試驗仍然陽性者；（3）在保守治療過程中，肌肉麻痹進行性加重或出現(xiàn)大小便機能障礙者，應盡早手術(shù)

21、；（4）復發(fā)性椎間盤突出，經(jīng)影像學確診有明硅的椎間盤突出，或合并椎管或神經(jīng)根管狹窄者；（5）經(jīng)推拿手法失敗或癥狀加重者應立即手術(shù)減壓,,方法：有前路和后路兩種，這里只介紹后路 1）開窗術(shù)髓核摘除術(shù)。 適應癥： ①有嚴重神經(jīng)根癥狀，保守治療無效，又無條件行微創(chuàng)手術(shù)且椎管容積相對較大不伴有椎管狹窄的膨出型。 ②僅有神經(jīng)根管局部疤痕、增生及粘連狹窄且椎管容積相對較大的 單純破裂型。,2）半椎板切除椎管減壓

22、+髓核摘除術(shù) 適應癥：①有嚴重神經(jīng)根癥狀保守治療無效又無條件 行微創(chuàng)手術(shù)且椎管容 積相對不大的膨出型 ②反復發(fā)作的單純破裂型（ 有局部嚴重疤痕增生） ③伴有中央椎管椎管狹窄的單純破裂型。

23、④游離破裂型。,3）全椎板切除椎管減壓+髓核摘除術(shù) 適應癥：腰椎間盤突出癥伴有嚴重骨性椎管狹窄。以上三類手術(shù)方法對脊柱穩(wěn)定性的影響無明顯差異。（戴克戎教授和鐘世鎮(zhèn)教授分別從臨床和基礎兩 方面進行了論證。）,腰椎間盤突出癥的后期治療,后期治療即康復治療：包括心理治療及恢復性治療（方法是腰背肌及腹肌鍛煉和神經(jīng)根牽拉鍛煉）。 其核心內(nèi)容是恢復脊柱穩(wěn)定性肌肉的功能和防止神經(jīng)根粘連,腰背肌功能鍛煉,腰背肌功能鍛煉