扶風(fēng)縣人民醫(yī)院卒中病例

1、,,一例青年患者卒中的診治及體會(huì)扶風(fēng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 樊小軍 2017.6.10,患者資料,主訴：患者女性，42歲，以“突發(fā)言語(yǔ)不能伴右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力2小時(shí)”之代訴于2016年6月8日8:30分入院。 現(xiàn)病史：2小時(shí)前患者起床活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)言語(yǔ)不能，表現(xiàn)為理解障礙，不能應(yīng)答，伴有右側(cè)肢體活動(dòng)無(wú)力，站立行走困難，

2、繼之意識(shí)恍惚，跌倒在地，無(wú)嘔吐及肢體抽搐，急來(lái)我院。 既往史：既往體健，否認(rèn)有高血壓病、糖尿病、心臟病史。,查體：T:36.7℃ P:58次/分 R:20次/分 BP:左上肢血壓：128/78mmHg，右上肢血壓：132/80mmHg，大內(nèi)科查體未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體：昏睡狀態(tài)，煩躁不安，完全性混合性失語(yǔ)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，雙眼直接、間接對(duì)光反應(yīng)靈敏，眼球無(wú)凝視，右鼻唇溝變淺，張

3、口伸舌不合作，右側(cè)肢體肌張力減低，腱反射（+），右 側(cè)肢體對(duì)疼痛刺激無(wú)回避反應(yīng)，左側(cè)肢體疼痛刺激可活動(dòng)，感覺(jué)檢查不配合，右側(cè)Babinskin陽(yáng)性，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NTHSS評(píng)分）21分。,入院時(shí)頭顱CT平掃,診斷分析,1.定位診斷：定位在左側(cè)大腦中動(dòng)脈，多考慮左側(cè)大腦中動(dòng)脈主干供血區(qū)病變。 2.定性診斷：患者活動(dòng)中起病，迅速達(dá)到高峰，主要表現(xiàn)為右側(cè)肢體偏癱和失語(yǔ)等神經(jīng)功能局灶性缺損癥狀和體征，持續(xù)不

4、能緩解，并伴有嗜睡等全腦癥狀，發(fā)病2小時(shí)行頭顱CT檢查未見(jiàn)高密度出血影，故急性腦梗死診斷明確。,3.病因診斷： 患者青年女性，既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、脂蛋白代謝紊亂，吸煙等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素，大動(dòng)脈粥樣硬化性病變支持點(diǎn)不多，有待行頭顱MRA、CTA或DSA等檢查明確；患者無(wú)風(fēng)心病、先心病、冠心病、心房纖顫、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等病史，心源性卒中支持點(diǎn)不多，待行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等進(jìn)一步檢查；患者起病急驟，癥狀很快達(dá)高

5、峰，考慮為原因不明的栓塞性卒中，發(fā)病機(jī)制多考慮動(dòng)脈-動(dòng)脈源栓塞或心源性栓塞，栓子來(lái)源暫不明確。,治療策略,1.靜脈溶栓： 患者腦梗死診斷明確，年齡42歲，發(fā)病2 小時(shí)，NIHSS評(píng)分21分，急查隨機(jī)血糖： 5.8mmol/L，血小板：179*109/L，APTT：27.4秒，INR:1.3，頭顱CT排除腦出血，無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變，符合靜脈溶栓適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥，家屬簽署知情同意書(shū)。,給予重組人纖溶酶原激酶衍生物

6、（rPA，商品名：瑞通立）靜脈溶栓治療：生理鹽水40ml +瑞通立18mg獨(dú)立靜脈通路泵入，3ml/分鐘，半小時(shí)后患者癥狀無(wú)明顯改善，相同方法重復(fù)給藥1次。溶栓過(guò)程順利，患者無(wú)出血、水腫等并發(fā)癥，溶栓治療結(jié)束30min后患者病情好轉(zhuǎn)，呼喚可睜眼，右側(cè)肢體刺激可活動(dòng)， NIHSS評(píng)分11分，無(wú)明顯皮下及牙齦出血。溶栓治療24小時(shí)后，患者神志清醒，不全性混合性失語(yǔ)，右側(cè)肢體肌力3+級(jí)，NIHSS評(píng)分8分。,治療策略,2.抗栓

7、： 患者溶栓24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)，側(cè)腦室旁，顳頂葉腦梗死，中線結(jié)構(gòu)無(wú)偏移，無(wú)出血，給予阿司匹林腸溶片300mg/次，1次/日 ，抗血小板聚集治療，1周后改為100mg，1次/日。,溶栓治療24小時(shí)頭顱CT平掃,3.降脂： 患者缺血性卒中，LDL-C：2.68mmol/L,按血脂分層管理考慮為高危Ⅱ，給予立普妥 40mg 強(qiáng)化降脂，1次/日，控制血脂LDL-C＜1.8mmol/L。,4.其他治療：

8、 給予羥乙基淀粉氯化鈉保證腦灌注，依達(dá)拉奉、丁苯酞清除自由基，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，血栓通改善循環(huán)等治療。,治療效果,患者共住院14日，出院時(shí)神志清，不全性混合性失語(yǔ)，右側(cè)輕度中樞性面舌癱，四肢肌力5級(jí)，NIHSS評(píng)分4分，復(fù)查頭顱MRI示左側(cè)外囊、尾狀核腦梗死。,經(jīng)胸心臟彩超檢查----頸部血管彩超檢查,,,隨訪,2016-6-28 寶雞市中醫(yī)醫(yī)院行TCD發(fā)泡試驗(yàn)示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)，注射激蕩鹽水行Vasalva試驗(yàn)后10秒鐘

9、內(nèi)，監(jiān)測(cè)到大量微栓子信號(hào)。經(jīng)食管心臟超聲示：卵圓孔未閉，余心室結(jié)構(gòu)及各心腔大小未見(jiàn)異常，左室舒張期順應(yīng)性減低，收縮功能正常，彩色血流示：卵圓孔水平左向右分流。,TCD發(fā)泡試驗(yàn)---經(jīng)食管心臟彩超檢查,,,,2016-10-25在寶雞市中醫(yī)院行卵圓孔封堵術(shù)。 近期隨訪，患者未再發(fā)作缺血性卒中或TIA,現(xiàn)神志清，不全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，四肢肌力正常，活動(dòng)自如。,總結(jié)及體會(huì),本例患者為年輕女性，急性腦梗死入院，行超早期靜脈溶栓治療，效果顯著

10、。 患者為典型的青年性卒中，入院后相關(guān)檢查不支持血管畸形，感染、自身免疫性疾病、凝血機(jī)能亢進(jìn)，為排除少見(jiàn)的心源性血栓，明確患者腦梗死病因，經(jīng)TCD發(fā)泡試驗(yàn)及經(jīng)食管心臟超聲檢查，診斷為先天性心臟病，卵圓孔未閉，考慮患者此次發(fā)病可能系下肢或盆腔靜脈血栓，在右心房壓力升高的情況下，通過(guò)未閉的卵圓孔，進(jìn)入左心系統(tǒng)，造成大循環(huán)的動(dòng)脈栓塞，發(fā)生急性缺血性卒中，病因診斷應(yīng)為心源性栓塞。,對(duì)于心源性栓塞，靜脈溶栓治療效果一般較差，但此例患者治療