手術(shù)分類基礎(chǔ)知識

1、,第五節(jié) ICD-9-CM-3的基礎(chǔ)知識,一、ICD-9-CM-3的結(jié)構(gòu),1、類目表2、索引,二、術(shù)語、符號及縮略語,一、術(shù)語 類目：是指兩位數(shù)編碼 亞目：是指三位數(shù)編碼 細目：是指四位數(shù)編碼。（除少數(shù)沒有細目條目者可編碼至亞目外，其余的應編碼至細目）,術(shù)語,例如：類目07 其他內(nèi)分泌腺手術(shù) 　 亞目07.0 腎上腺區(qū)的探查術(shù) 　　細目07.00 腎上腺區(qū)的探查術(shù) NOS　

2、　 當一個手術(shù)診斷是腎上腺區(qū)的探查術(shù)，又沒有其他特指時，要編碼到07.00，不能編碼于07.0，更不能只編碼于07。,術(shù)語,另編：又稱也要編碼，提示在該編碼下常會出現(xiàn)那些伴隨 的其他手術(shù)或操作，這些同時伴隨的手術(shù)和操作也要 編碼。 即如果確實同時做了某一手術(shù)或操作，那么就應該再編一個手術(shù)操作碼。 例如：回腸代膀胱手術(shù) 實際上是兩個手術(shù)，即膀胱再造術(shù) 57.87和回腸切除為了插

3、補術(shù)（間置術(shù)）45.51。,術(shù)語,在ICD-9-CM3中使用“另編”這一指示詞的目的：1、指示對某個同一時間內(nèi)完成的操作的各個組成部 分也要進行編碼。2、對使用特殊附屬操作或設(shè)備也要進行編碼。,術(shù)語,省略編碼：在索引中有時會遇到省略編碼的指示。 是指當某一手術(shù)只是手術(shù)中的一個先行 步驟時，不必編碼?！　　±纾宏P(guān)節(jié)切開術(shù) 　　 - 作為手術(shù)入路—省略編碼

4、并不是所有手術(shù)入路都不必編碼，而是根據(jù)其對臨床的研究意義，對臨床有研究意義者則不能省略編碼。,術(shù)語,例如：垂體切除術(shù) 　　 - 經(jīng)蝶骨入路 　　 - 經(jīng)額入路 　　 - 未特指入路 　　 - 其他特指入路,符號,ICD-9-CM3中的方括號、圓括號、冒號、見、另見、NOS、NEC等的功能與疾病分類一致。[ ]方括號用以包括同義詞，替換詞或解釋語例如

5、： 52.11 51.10（ ）圓括號用以包括補充詞。在陳述一個操作時補充詞的有無并不影響其所指定的編碼號。 例：心切開術(shù),縮略語,NOS：Not Otherwise Specified 其他方面未特指，指手術(shù)術(shù)式、手術(shù)部位、手術(shù)入路等方面未特指。 例：07.80，08.70，44.29,縮略語,NEC：not elsewhere classified 不能分類于他處者，NEC的出現(xiàn)表

6、示當缺少手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)入路等資料時方可用此編碼。 簡單地說，如果能夠分類到其它編碼，則不采用此編碼。 例：78.8,,三、ICD-9-CM-3編碼查找方法,（一）編碼的查找方法,與疾病編碼操作方法相同： 第一步，確定主導詞 第二步，查找索引 第三步，核對編碼,,1、主導詞的選擇方法 （1）一般以手術(shù)方式或操作方法為主導詞，它們的位置一般也是置于整個術(shù)語的尾

7、部。 例如： 食管胃吻合術(shù) 膿腫抽吸術(shù) 　 結(jié)腸活組織檢查 動脈結(jié)扎術(shù),,（2）切開術(shù)、切除術(shù)、造影術(shù)、成形術(shù)、縫合術(shù)、……鏡檢查術(shù)等常?？梢灾苯硬檎??！　±纾?胃切除術(shù) 胃切開術(shù) 　 　 膀胱鏡檢查 腎成形術(shù),,（3）以人名命名的手術(shù)可以直接查人

8、名，或手術(shù)方式，也可直接以“手術(shù)”為主導詞查找。　　　 例如： Davis手術(shù) 56.2 　　　或：手術(shù) 　　　　 - Davis 56.2 　　 或：輸尿管切開術(shù) 56.2　上述三個術(shù)語都是同一手術(shù)，可以用不同的主導詞來查找，而編碼結(jié)果是相同的。,,2、核對編碼 這一過程要注意章、節(jié)、類目或亞目中的“注釋”、“包括”與“不包括”等解釋。它有可能提示手術(shù)操作編碼需要改變。

9、,,例如：產(chǎn)科的直腸修補術(shù) 查：修補術(shù) —直腸NEC 48.79 （P529） 核對：類目表48.79中不包括→75.62 注意：在查找時沒有注意到產(chǎn)科的修飾通過核對后 更正編碼。,（二）手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系,手術(shù)操作名稱的構(gòu)成：手術(shù)部位（范圍）+ 手術(shù)方式 + 手術(shù)入路 + 疾病性質(zhì)手術(shù)操作名稱構(gòu)成的核心部分是：

10、 手術(shù)部位、手術(shù)方式,,闌尾切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式肺部分切除術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式肛門瘺關(guān)閉術(shù) （范圍）部位 + 術(shù)式 + 疾病性質(zhì)垂體腺瘤切除術(shù)，經(jīng)額 （范圍）部位 + 術(shù)式 + 入路 + 疾病性質(zhì)針刺 術(shù)式,,1、解剖部位對編碼的影響 解剖部位是手術(shù)操作術(shù)語中最重要的修飾成分，每一個手術(shù)都應

11、指出具體的手術(shù)部位，否則就難以分類或被籠統(tǒng)的編碼。 例如：穿刺術(shù),,解剖部位的分類粗細不一致 例1：切骨術(shù) 77.30 不同部位的切骨術(shù)有不同的細目編碼 例2：手指的截斷術(shù) 拇指截斷術(shù) 84.02 其他四指的截斷術(shù) 84.01 一般來講，對于相同組織結(jié)構(gòu)的對稱器官不再區(qū)分左右部位，編碼是一致的。

12、 例3：左腎與右腎的切除術(shù)編碼都是 55.51。,,2、手術(shù)方式對編碼的影響： 手術(shù)方式也是影響編碼的重要因素之一，相同的疾病因不同的手術(shù)方式編碼也不相同。　　　 例如：動脈瘤箝閉（夾）術(shù) 39.51 動脈瘤冷凝（凝固）術(shù) 39.52,,3、手術(shù)入路對編碼的影響： 手術(shù)入路對編碼也有影響，常常不同的入路就有不同的編碼。

13、 例如：胃活組織檢查 經(jīng)腹（切開） 44.11 經(jīng)人造口 44.12 經(jīng)其他 44.13,,4、疾病性質(zhì)對編碼的影響： 某些手術(shù)若只說明了手術(shù)方式還不能滿足分類的需求，還必須指明疾病的性質(zhì)方能使編碼準確。　　　例如：小腸修補術(shù) 46.79 　　　 腸瘺的修補術(shù)

14、46.74 　　　 腸撕裂的修補術(shù) 46.73,,5、手術(shù)伴隨的其他情況對編碼的影響： 單獨性和復合性的手術(shù)對編碼影響較大，往往可以改變類目，不僅僅是亞目和細目的變動?！　?例如：虹膜切除術(shù) 12.14 　 - 伴有囊切除術(shù) 13.65 　- 伴有過濾手術(shù) 12.65,,6、手術(shù)目的對編碼的影響： 手

15、術(shù)目的必須書寫明確才能準確編碼。也就是不僅書寫手術(shù)名稱，還要提示手術(shù)目的，才利于編碼的準確性?！　　　?例如：視網(wǎng)膜冷凝術(shù) （無編碼） 目的：為了破壞病損 14.22 為了再接（再附著） 14.52 為了撕裂的修補 14.32,注意事項,總之，如果在一個術(shù)語中出現(xiàn)有上述六個方面的修飾詞時，不要輕易地忽略，要在索引中查找

16、直至證實所有成分對編碼都不影響時，才可予以不究。 另一方面，在查找編碼之前，要求編碼統(tǒng)計人員要認真閱讀病案，審核手術(shù)診斷名稱的完整性。如果發(fā)現(xiàn)診斷術(shù)語有不完全或遺漏之處，務(wù)請醫(yī)師及時修正后再編碼。,（三）常見的主導詞轉(zhuǎn)換,1.切開術(shù)　可以“切開”做主導詞的手術(shù)包括： 引流術(shù)、異物取出術(shù)、探查術(shù)、減壓術(shù)、穿刺術(shù)、切斷術(shù)、取出術(shù)、清除術(shù)、膿腫去除術(shù)、血腫去除術(shù)等。,,2.修補術(shù) 與修補術(shù)相通的關(guān)聯(lián)術(shù)語包括：建造術(shù)、成

17、形術(shù)、再造術(shù)、整形術(shù)、重建術(shù)、矯正術(shù)、擴張術(shù)、裂傷縫合術(shù)、閉合術(shù)、造瘺術(shù)、松解術(shù)、移植術(shù)等。3.吻合術(shù)　分流術(shù)、旁路移植術(shù)、吻合術(shù)等可以互為交叉檢索。,（四）與編碼有關(guān)的其他問題,1、內(nèi)鏡檢查與治療：單純的內(nèi)窺鏡檢查：以“內(nèi)窺鏡”為主導詞進行查找，按內(nèi)窺鏡檢查分類。內(nèi)窺鏡伴有活組織檢查：要以活組織檢查為主進行分類，內(nèi)窺鏡檢查必要時可編一個單純的內(nèi)窺鏡檢查碼作為附加編碼。 內(nèi)窺鏡檢查伴有治療：按切除術(shù)或破壞術(shù)查找，不能查內(nèi)窺

18、鏡檢查。,,例如：胃活組織檢查，經(jīng)胃鏡,,2、病損的切除術(shù) 病損一詞包括各種疾病，而病損切除一般是對各種疾病局部病變部位的切除，手術(shù)范圍是很小的，不累及正常組織。但要區(qū)分一般病變和惡性腫瘤的病損切除術(shù)。 例如：胃潰瘍切除術(shù) 43.42,分類時應注意：,（1）對未指明病變范圍的各種各類疾病的手術(shù)（切除術(shù)），可按病損切除術(shù)給于編碼。（2）對于某些惡性腫瘤的切除術(shù)，要在明確手術(shù)切

19、除的范圍后，再進行編碼。 例如：腎盂癌切除術(shù) （實際為腎盞切除術(shù)）　　 闌尾粘液癌切除術(shù) （實際為闌尾切除術(shù)）,,腫瘤的切除術(shù)不僅是病損的切除，而是包括了器官的部分或全部的切除，手術(shù)范圍是很大的。有些惡性腫瘤的手術(shù)還包括了對周圍組織的切除。,,3、關(guān)于腫瘤切除的分類（1）如果切除的方式有多種，醫(yī)師沒有指出具體是哪一種時，假定為“病損切除術(shù)”進行編碼。 例：乳腺腺瘤切除術(shù)（2）如果是惡

20、性腫瘤，而且在手術(shù)時至少要做該器官的全切術(shù)，則分類到該器官的切除術(shù)中。 例：闌尾粘液癌切除術(shù),,（3）腫瘤根治術(shù) 根治術(shù)多用于惡性腫瘤的手術(shù)。腫瘤的根治術(shù)除了少數(shù)定型的或被公認的術(shù)式可以直接在索引中查找到，多數(shù)不能直接查到。因為某些所謂的根治性手術(shù)的操作并不是一致的，手術(shù)切除的范圍、器官也有區(qū)別，所以這樣的根治術(shù)名稱是不被索引所接受的，也就難于分類。,,根治術(shù)的編碼規(guī)則：①一定要實際閱讀病案，了解確切的手術(shù)范圍。