急性冠脈綜合征的當代新理念講稿

1、前　　言,急性冠脈綜合征（ACS）是不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等急性冠狀動脈事件的總稱，其發(fā)病機制主要是因為冠狀動脈粥樣斑塊的炎癥反應導致斑塊破裂，誘發(fā)血栓形成。ACS是發(fā)達國家人口死亡的主要原因，也是人們健康的超級殺手，在我國的發(fā)病率有逐步上升趣勢，嚴重危害人們的身體健康。近年來,隨著對ACS的研究不斷深入，臨床概念、病理生理機制到治療策略都有了新的認識和理解。,,,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)

2、定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,,,并發(fā)癥,動脈粥樣硬化血栓形成（AT）的發(fā)展過程,進展,持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進入動脈壁LDL氧化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動脈粥樣化形成,正常動脈,內(nèi)皮功能不全,動脈硬化與ACS圖,,↖脂核,急性冠脈綜合征的當代新理

3、念,臨床新概念 發(fā)病機制的新理念 治療策略的更新 老年ACS診治新特點,臨床新概念,冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代 心肌梗死以Q波和無Q波來劃分已趨于淘汰 危險分層 UA與NSTEMI的區(qū)別,臨床新概念,冠心病的常規(guī)分型已被新的分型取代 過去常規(guī)分型：　　 隱匿型 (無癥狀性心肌缺血)　　 心絞痛型　　 心肌梗死型　　 缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）　　 猝死型,臨床新概念,現(xiàn)代分型（起病緩

4、急）：　 穩(wěn)定性心絞痛：慢性經(jīng)過，狹窄逐漸進展　 急性冠脈綜合征：呈急性過程　　 不穩(wěn)定斑塊破裂→血栓形成→心肌供氧 突然減少所致，多數(shù)病例事先并無嚴重 狹窄病變。,臨床新概念,心肌梗死以Q波和無Q波來劃分已趨于淘汰 ACS分類的演變 80年代以前 透壁/非透壁（心內(nèi)膜下） 80-90年代 Q-波/非Q波 90年代以后 ST段抬高/非S

5、T段抬高,臨床新概念,ACS的現(xiàn)代分類 ST段抬高的ACS (STEMI) 即原來的急性心肌梗死 注意：變異性心絞痛？ 無ST段抬高的ACS(NSTEMI) UA 非ST段抬高AMI(即原來的非Q 波心肌梗死) 意義：體現(xiàn)ACS現(xiàn)代治療的成就具有強烈的時代感,,微栓塞導致微梗死（NSTEMI）,,心電圖在 ACS分類中的作用,ST抬高急性冠狀動脈綜合

6、征,ECG,,,血管完全閉塞,心肌酶譜,CK－ MB 或肌鈣蛋白,,肌鈣蛋白升高或不升高,非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征,血管未完全閉塞,不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心電圖,,血管腔,診斷,預后嚴重性,猝死,進展為ST段抬高心梗,,,冠狀動脈閉塞后心電圖表現(xiàn)特點,大塊心肌梗死累及心室壁全層----- Q波性MI小心肌梗死呈灶性分布----無Q波性MI僅累及心室壁的內(nèi)層----

7、--心內(nèi)膜下心肌梗死壞死心肌向外膨出--------室壁瘤、心臟破裂壞死組織吸收、纖維化----陳舊性心肌梗死,臨床新概念,危險分層 過去：　 不對患者進行危險性評估 現(xiàn)在：（當前的重要進展） 對ACS患者進行危險度的分層。 　　ACS患者進行危險分層，對于診斷的確立、治療策略的選擇和預后的判斷均有十分重要的意義。,危險分層依據(jù),癥狀 胸痛發(fā)作時ECG TnT 并發(fā)癥,ACS危險分層,低危

8、：初發(fā)心絞痛發(fā)作時ST↑↓1mm 持續(xù)1mm 持續(xù)>20分鐘 TnI及TnT明顯升高　有并發(fā)癥 注： 心絞痛伴心衰、低血壓(收縮壓<90)、左室收 縮功能減退LIVE(左室射血分數(shù))＜40% 為高危組。,危險分層干預措施,高危病人　早期干預(PCI) 低危病人　 保守治療,臨床新概念,UA與NSTEMI的區(qū)別。 過去認為： 肌酸磷酸激酶

9、－MB（CK-MB） >正常上限2倍---非Q波心梗 < 2倍----------不穩(wěn)定性心絞痛 現(xiàn)代認為： 肌鈣蛋白T（TnT）或肌鈣蛋白I（TnI） 增高______NSTEMI(或者稱為微小心肌梗死) 正常------不穩(wěn)定性心絞痛,ACS發(fā)病機制的新理念,發(fā)病機制 主要機制：斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成(小班塊,大血栓) 次要機制：斑塊破裂和內(nèi)膜損傷

10、誘發(fā)血管收縮和痙攣 病理與造影結(jié)果 不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的AMI 白色血栓: 血小板為主(血管鏡) 冠脈非閉塞性(造影) ST段抬高的AMI 紅色血栓：纖維蛋白和紅細胞為主(血管鏡) ， 冠脈完全閉塞(造影),,急性冠脈綜合征：共同的病理過程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al C

11、irculation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,脂質(zhì)池巨噬細胞內(nèi)部 張力外部切變力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死ST抬高型心肌梗死,動脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓,,,阻塞性血栓,附壁血栓,ACS發(fā)病機制的新概念,一、易損性斑塊：又稱不穩(wěn)定斑塊 破潰裂隙斑塊表面血小板粘附聚集，致血栓性并

12、發(fā)癥， 急者：可無癥狀 出現(xiàn)心源性猝死 緩者：有癥狀 因此，易損性斑塊不僅發(fā)生ACS，也是心肌梗死和猝 死的罪犯。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

13、,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定斑塊破裂出血,血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部,冠脈斑塊的后果,“穩(wěn)定”斑塊,“易損”斑塊,ACS發(fā)病機制的新概念,二、易損性血液： 易于形成血栓(各種原因所致的血液高凝狀態(tài))， 可增加斑塊血栓形成的危險。 C-反應蛋白(CRP)是預警指標(炎癥誘發(fā)血栓),血脂家族四兄弟,ACS發(fā)病機制的新概念,三、易損心

14、?。?是指易于發(fā)生致命性心律失常。 心肌缺血、交感活性增強易導致產(chǎn)生致命性室速 改善供血、使用β阻滯劑可降低危險度四、易損性病人： 系指基于斑塊、血液或心肌易損可能發(fā)生 ACS的危險患者。,治療策略的更新,ACS的現(xiàn)代治療 規(guī)范藥物治療方案 非ST段抬高ACS的治療 ST段抬高ACS的治療,ACS的現(xiàn)代治療,60年代以前 消極治療60－80年代 被動治療

15、 干預并發(fā)癥80－至今 主動治療 預防梗死 限制梗死面積 開通罪犯血管,,理想的治療策略是：,雞尾酒式的治療方案－－－－　　　藥物＋介入或基因治療　（溶栓＋抗凝＋抗血

16、小板＋他?。槿牖蚧蛑委煟?非ST段抬高ACS的治療,目的：即刻緩解缺血，預防不良后果；原則：抗栓不溶栓策略：三抗治療(抗缺血、抗栓、抗脂) 介入治療,非ST段抬高ACS的介入治療,早期介入還是保守治療尚有爭論。目前不主張行急診介入治療，較為穩(wěn)妥的策略是首先對此類患者進行危險性評估。 低危者: 急性期可行內(nèi)科保守藥物治療， 擇期行冠脈造影或PCI 高、中危者: 在積極藥物治療基礎上 急診行

17、冠脈造影和PCI 。,非ST段抬高ACS不溶栓的理由,醫(yī)學界的最新研究都已經(jīng)證實，對非ST段抬高的ACS治療絕對不能溶栓!其理由：　　　1，NSTEMI血栓大多是以血小板為主的白色血栓，而溶栓藥物如尿激酶、鏈激酶均為纖溶藥物，故對白色血栓無效?！　　?，NSTEMI溶栓治療會增加出血并發(fā)癥和斑塊內(nèi)出血的機率；溶栓治療可使與凝血塊結(jié)合的凝血酶暴露于血流，造成高凝狀態(tài)，有促栓作用，能加劇血栓形成，甚至可能使不完全閉塞的病變變?yōu)橥耆]塞。

18、,非ST段抬高ACS藥物治療（三抗治療）,一、抗缺血1, 硝酸酯類 　三硝基：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯 　　二硝基：硝酸異山梨醇酯(消心痛) 　 單硝基：單硝酸異山梨醇酯的(欣康) 建議： ①ACS者無禁忌，靜脈給硝酸酯，可加入極化液 ②多采用短期持續(xù)滴注(24-48h) ③癥狀控制后改口服,2，β- 阻滯劑：,選擇性：美托洛爾、比索洛爾(康可、博蘇)、醋丁洛爾非選擇性：普茶洛爾、納

19、多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾?-β-阻滯劑：卡維地洛(達得全、洛德、金洛)建議/注意事項： ①對CAS并HR↑/HBP者效果好 ②脂溶性(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事 件及AMI發(fā)生率 ③ 從小劑量開始24-48h調(diào)整一次劑量，使HR在60次/分左右 ④注意用藥禁忌癥：嚴重AVB、支哮、,3，鈣拮抗劑：,維拉帕米(異搏定)：異搏定，緩釋異搏定，心鈣靈 硝苯地平(心痛定)：主張用控釋、緩釋、長效

20、制劑： 氨氯地平(絡活喜、施慧達)，非洛地平(波依定) 拉西地平(樂息平)、拜心同等。 地爾硫卓(硫氮卓酮、恬爾心、合心爽)。建議： ①與β阻滯劑合用需謹慎； ②短效雙氫吡啶(心痛定)反射引起HR↑兒茶酚胺↑ 血壓波動大，加重心肌缺血， 增加MI或死亡率 風險，不主張單用于治療ACS。 ③頑固性UA，變異型心絞痛可聯(lián)合用長效鈣拮抗劑,非ST段抬高ACS藥物治療,二、抗栓（抗血小板＋抗凝）1，抗

21、血小板藥物(抑制血栓素A2+噻吩吡啶類+抗血小板凝集) 抑制血栓素A2:阿斯匹林:首劑 0.15,以后 75－300mg Qd 噻吩吡啶類: 抵克力得(力抗栓) ：0.25 Bid→Qd 氯吡格雷75－150mg Qd 泰嘉25mg Qd 抗血小板凝集藥（血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑）： 阿昔單抗: 主要用于UA/NSTEMI

22、 0.25mg/kg.靜滴×12h（以10?g/kg.h滴入） 替羅非班: 100ml/瓶 /（5mg）, 靜滴：起始30分鐘0.4 ?g/分 、以后維持0.1 ?g/分,2，抗凝血酶：,低分子肝素(速避凝、克賽、法安明、低分子肝素)0.4ml 腹壁皮下 Bid 抗維生素K：華法林　　　成人：第1日5～20mg，　　　第2日起改為維持量，每日2

23、.5～7.5mg。,非ST段抬高ACS藥物治療,三、抗脂 (調(diào)/降脂)1，他汀類：血脂不高也要用，主要是穩(wěn)定斑塊洛伐他汀(美降之)20－40mg QN普伐他汀(普拉固)10－20mg QN辛伐他汀 (舒降之)20－40mg QN氟伐他汀(來適可)40－80mg QN阿托伐他汀(立普妥，阿樂LiPitor)10－40mg QN西立伐他汀(拜斯亭)0.3－0.8mg QN血脂康 3－6# tid

24、脂必妥 2# tid,2，貝特類：,非諾貝特(立/力平酯)0.2 QN或0.1tid益多脂(特調(diào)脂)0.25 Bid吉非貝齊(諾衡)0.6 Bid苯扎貝特(必陰脂)200mg tid-tid,非ST段抬高ACS藥物治療,控制危險因素,高血壓,血脂紊亂：他汀類,糖尿病,,非ST段抬高ACS藥物治療,處理誘因,低氧血癥,甲亢,發(fā)熱,,貧血,心動過速,病人焦慮或者睡眠差,充血性心力衰竭等,ST段抬高ACS的治療,目標：　盡快

25、、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管　挽救頻死心肌，維護心臟功能?！?------挽救生命。時間就是心肌 !時間就是生命 !,冠脈閉塞與心肌壞死,心肌壞死隨冠脈閉塞的時間延長而增多：40分鐘時心肌壞死為　　40%3小時心肌壞死為　　　57%6小時心肌壞死為　　　91% 1-7天: 壞死心肌逐漸溶解，肉芽形成 1-2周: 開始吸收，逐漸纖維化 6-8周: 形成瘢痕

26、 因此，溶栓與介入赿早越好。,ST段抬高ACS的治療——再灌注,方法：　　 1、藥物再灌注：溶栓（纖溶） 2、機械性再灌注----PCI： 　　　　　直接PCI（是指未有溶栓）：療效肯定 挽救性PCI（溶栓失敗）：療效肯定 溶栓+PCI：　療效 ？　 3、急診CABG　 4、輔助藥物治療,藥物再灌注----溶栓,方法：1，靜脈內(nèi)溶栓:　　 時機：6小

27、時內(nèi)或＜12小時　　 對象：無禁忌癥者　　 藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA等2，冠脈內(nèi)溶栓 部位：梗塞動脈　　 解痙：冠脈內(nèi)注入硝酸甘油0.2-0.5mg 藥物：冠脈導管內(nèi)滴注尿激酶24萬U，　　　　　 無效時，可重復3次，總量＜94萬U3，冠脈內(nèi)超聲波溶栓：適用于藥物溶栓有禁忌癥者　　　　　利用超聲波能量溶解血栓。,常用溶栓藥物 藥物 劑量 用法

28、 90min開通率 UK 150-200萬U 30min VD 55-64% SK 150-200萬U 60min VD 31-55% rtPA 首劑15mg iV 50mg 30min VD

29、 82-87% 35mg 60min VD,,,,新型溶栓藥物 rPA：重組纖溶酶原激活劑 TNK-tPA：TNK組織型纖溶酶原激活劑 rSaK：重組葡激酶 特點：高纖維蛋白選擇性，半衰期長，出血 副作用少，可靜脈沖擊量給予。,機械性再灌注---- PCI,,冠脈開通指標,1，直接指

30、征　TIMI試驗：2、3級為治療成功　　　　0級：無灌注（梗塞區(qū)造影劑不充盈）　　　　　1級：滲透而無灌注（遠端部分充盈）　　　　2級：部分灌注（遠端完全慢充盈）　　　　　3級：完全灌注（正常充盈） 2，間接指征：　　 癥狀改善:胸痛30分鐘內(nèi)緩解70－80%　　　　　　　　或2小時內(nèi)基本緩解 ECG：ST↓2小時＞50%,T波倒置往往提示TIMI3級　　　 再灌注心律失常 心肌酶峰值提前

31、（在12小時內(nèi)）----為沖洗現(xiàn)象,動脈搭橋術(shù)CABG,適用于：病情嚴重的患者，對緩解心絞痛非常有效。,同時應服用調(diào)脂藥物以預防動脈的退化,其它輔助藥物治療----解除疼痛,派替啶 50-100mg IM 　 嗎啡 5-10mg IH/IV　　　可待因或嬰粟堿　　　再試用硝酸甘油或亞硝酸異戊酯,其它輔助藥物治療----消除心律失常,頻發(fā)室早或室速 利多卡因50-10

32、0mg , IV; 5-10min可重復，至早搏消 　　 失或總量達300mg。1-3mg/min維持。心室顫動：非同步除顫緩慢性心律失常: 阿托品0.5-1mg IV或異丙腎靜滴 2-3度AVB時用臨時心臟起搏,其它輔助藥物治----控制休克,補充血容量　　　　應用升壓藥　　　　應用血管擴張劑　　　　IABP （主動脈內(nèi)囊反搏）支持下PTCA,其它輔助藥物治----治療心力衰竭,急性左

33、心衰　　嗎啡　　利尿劑　　血管擴張劑　　IABP（主動脈內(nèi)囊反搏）,藥物基礎治療---- ABCDE用藥方案,美國AMI治療指南： A. aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑 B. beta-blocker 預防心律失常，減輕心臟負荷 blood pressure control

34、 控制好血壓 C. cholesterol lowing 控制好血脂 cigarettes quiting 戒煙　 D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病 E. education 普及有關(guān)冠心病的教育 exercise 鼓勵有計劃的，適當?shù)倪\動鍛煉,老年ACS診治新特點,老齡化，患病率和死亡率正

35、逐年上升 常同時合并多系統(tǒng)疾病， 基礎心功能欠佳， ACS后易發(fā)生心功能不全 癥狀不典型，易造成誤診和漏診 藥物耐受差、不良反應多（出血） 常就診延遲，失去了最佳溶栓治療時間窗 冠脈病變多彌漫，血管硬度增加，介入治療并發(fā)癥高,老年ACS治療新特點,直接PCI優(yōu)于溶栓治療（大多已失去溶栓治療時間窗） 溶栓治療時減量使用以減少出血并發(fā)癥 β阻滯劑：有血流動力學不穩(wěn)定時應謹用。 ACEI：有益。有心功能不全，>75歲以