心絞痛護(hù)理查房蘇州相城醫(yī)院

1、相城人民醫(yī)院-曹芳,心內(nèi)科,心絞痛護(hù)理查房 Angina pectoris,一、概 念,心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足， 心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧 所引起的陣發(fā)性胸痛的一個(gè)臨床 綜合征。心絞痛是冠心病中的一個(gè)常見類型。,,二、病因和發(fā)病機(jī)制,（1）基本病因： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（冠脈管腔狹窄或痙 攣） 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，

2、 梅毒性主動(dòng)脈炎， 肥厚型心肌病 誘發(fā)因素： 勞累、情緒激動(dòng)、受寒、飽食、急性循環(huán)衰竭,1、病因：,,冠狀動(dòng)脈的供血不夠心肌代謝的需要，引起心肌急劇的暫時(shí)的缺血缺氧。,2、發(fā)病機(jī)制：,二、病因和發(fā)病機(jī)制,,,三、 心絞痛分型,,,勞力性心絞痛(angina pectoris of effect),變異型心絞痛 (variant angina pectoris),臥位型心絞痛(angina

3、 decubitus),混合性心絞痛(mixed type angina pectoris ),梗死后心絞痛（postinfarction angina),惡化型心絞痛（crescendo angina pectoris ),心絞痛,四、臨 床 表 現(xiàn),㈠ 癥狀：主要是發(fā)作性胸痛 1.部位 主要在胸骨體上段、中段,可波及心前 區(qū)， 手掌大小范圍。界線不清。常放 射至

4、左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指或小指。 2.性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感。偶伴 瀕死 的恐懼感。休息癥狀緩解,,3.誘因 常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所誘發(fā)。疼痛發(fā)于勞累或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)。早晨好發(fā)。4.持續(xù)時(shí)間 一般疼痛出現(xiàn)后3-5min以內(nèi)逐漸消失（<30min）?？蓴?shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次。亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。5.緩解方式 舌下含用硝酸甘油可在2-3min內(nèi)使

5、之緩解。停止原來誘因即可緩解。,,㈡ 體征 平時(shí)一般無異常體征 心絞痛發(fā)作時(shí)：HR↑、Bp↑。表情焦慮，皮膚冷或出汗等,五、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,㈠ 心臟X線檢查,㈡ 心電圖（ECG） 發(fā)現(xiàn)心臟缺血，診斷心絞痛最常用的方法,㈢ 放射性核素,㈣ 冠狀動(dòng)脈造影,,1. 二維超聲心功圖（UCG）：可探測缺 血區(qū)心室壁的動(dòng)作異常。2. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像：可顯示血管壁 粥樣硬化病變。3. 血管鏡檢查：已用

6、于冠狀A(yù)病變的診 斷。4. 化驗(yàn)：有助于A粥樣硬化誘因的檢查。 TC↑、TG↑、HDL-ch↓、LDL↑、 BG↑、Febrinogen↑,,六、 其他檢查,七：不穩(wěn)定心絞痛,不穩(wěn)定,病理基礎(chǔ)不穩(wěn)定,臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定，有進(jìn)展至心肌梗死的危險(xiǎn)性,,？,？,不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制,UA,冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊,病理改變,局部心肌血流量下降,,缺血性心絞痛,,病理改變,斑塊纖維帽破裂斑塊內(nèi)出血血小

7、板聚集冠脈痙攣,,胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似,,臨床表現(xiàn),特點(diǎn),初發(fā)型心絞痛,自發(fā)性心絞痛,,八、不穩(wěn)定型心絞痛的治療：,解除疼痛 硝酸酯類制劑 β受體阻滯劑 鈣拮抗劑,,一般處理 臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜 監(jiān)護(hù)和監(jiān)測 必要時(shí)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)記物,八、不穩(wěn)定型心絞痛的治療：,,● 抗栓（凝）● 阿司匹林、肝素● 目的： 防止血栓形成，組織

8、病情向心肌梗死方向發(fā)展,● 其他 介入治療或 外科手術(shù)治療,Ⅰ級：一般體力活動(dòng)不受限，強(qiáng) 或時(shí)間長 勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。 Ⅱ級：一般體力活動(dòng)輕度受限，中等量勞 力時(shí)發(fā)生心絞痛。 Ⅲ級：一般體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng) 時(shí)發(fā)生心絞痛。 Ⅳ級：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí) 可生心絞痛。,九、心絞

9、痛嚴(yán)重度的分級,根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分為4級：,,十、預(yù) 后,心絞痛患者大多數(shù)能生存很多年，但有發(fā)生AMI和猝死的危險(xiǎn)。 決定預(yù)后的主要因素：冠狀動(dòng)脈病變的范圍和心功能。,,病,例,匯,報(bào),患者一般情況,姓名：吳寶根,性別：男,年齡：63歲,職業(yè)：退休工人,入院時(shí)間：2013-3-17 16:30,名族：漢族,地址：香城花園3區(qū)74幢1002室,是否參保：是,既往史 既往檢查與治療,2004-10-25：前間

10、壁前壁心梗,2005-02-22：行冠脈造影并植入支架一枚,2011-03-07：行冠脈造影,2012-05-29：行冠脈造影,1995： 發(fā)現(xiàn)血壓偏高,2013-02-02：胃鏡示淺表性胃炎,個(gè)人史,家族史史,出生于原籍，無長期外地居住史，無煙酒嗜好。22歲結(jié)婚，妻子體健。有一子一女，身體健康。,父母均有高血壓病史。,患者病史資料 男性，63歲，因陣發(fā)性胸痛一年，再發(fā)一天入院，中老年男性，慢性病程

11、，急性發(fā)作，一年前出現(xiàn)胸痛，心前區(qū)脹痛，含服硝酸甘油片能緩解，予蘇大附一院行冠脈造影見LAD近中斷支架輕度增生，狹窄20%，LCX管壁毛躁，RCA未見異常，一天來癥狀再發(fā)，呈陣發(fā)性鈍痛，疼痛程度較前加重，發(fā)作兩次，每次持續(xù)時(shí)間3分鐘，含服硝酸甘油片5分鐘后緩解，無放射痛，無出冷汗，無胸悶氣短，稍有咳嗽，少許白粘痰，七年前突發(fā)胸痛持續(xù)不緩解，予蘇大附一院就診診斷為急性前壁心肌梗死，行PCI手術(shù)，予前降支近中斷植入支架一枚，術(shù)后規(guī)律服藥。現(xiàn)

12、無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶胸痛不適，多于休息和夜間發(fā)作，位于胸骨中上后段，持續(xù)約一分鐘，發(fā)作時(shí)訴悶痛，伴有頭暈和發(fā)汗，服藥即緩解。今患者為進(jìn)一步治療入住我院。診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死，不穩(wěn)定型心絞痛PCI術(shù)后 ，高血壓病3級（很高危）。入院當(dāng)晚患者00:30出現(xiàn)一過性胸痛，未服藥緩解。入院第二天夜間再次胸痛，疼痛程度較前一次重，壓榨樣，持續(xù)一分鐘，口服硝酸甘油片緩解，入院后第三天未出現(xiàn)胸痛，有耳鳴，經(jīng)五官科會(huì)診后與彌可保

13、營養(yǎng)神經(jīng)治療。,,輔助檢查,● 心電圖：2013—3-16，竇性心律，1度房室傳導(dǎo)阻滯，V1-V3 R波遞增不良，V3-V5 異常Q波；,● 頸動(dòng)脈彩超：2012-04-26，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成。,● 心超：2012-04-26，各房室腔不大，左室前壁、前間壁乳頭肌水平至心尖部室壁變薄，活動(dòng)明顯減弱，EF50%。,● 心肌酶譜：2013-03-16，CK 195U/L,CK-MB 9U/L。,入院后治療,● 阿司匹林：抑制血小

14、板聚集,● 阿托伐他汀：穩(wěn)定斑塊,● 奧美沙坦：控制血壓,● 凱思：營養(yǎng)心肌,護(hù),理,計(jì),劃,護(hù)理診斷： 舒適度的改變：心絞痛。相關(guān)因素： 1、心肌急劇缺血缺氧。 2、冠狀動(dòng)脈痙攣。護(hù)理措施： 1、病人休息時(shí)心絞痛發(fā)作，提供氧氣，給予持續(xù)吸氧，增加氧含 2、觀察心絞痛的性質(zhì)、部位，持續(xù)時(shí)間及疼痛規(guī)律。 3、 維持靜脈管道

15、的通暢，以便緊急給藥。 4、安慰病人，消除緊張不安感，醫(yī)護(hù)人員守候病人床邊，增加其安全感。必要時(shí)遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥。 5、維持安靜舒適的環(huán)境，減輕病人因周圍環(huán)境刺激產(chǎn)生的焦慮，以免加重疼痛。 6、指導(dǎo)病人如何避免心絞痛的誘發(fā)因素。 7、指導(dǎo)病人采用放松術(shù)自我調(diào)節(jié)。,O1疼痛已緩解，未訴不適。,護(hù)理診斷： 活動(dòng)無耐力。相關(guān)因素： 1

16、、病人心絞痛致不適感。 2、氧的供需失衡。 3、久病所致虛弱。護(hù)理措施： 1、根據(jù)患者病情，制定活動(dòng)與休息計(jì)劃，并監(jiān)督執(zhí)行。 2、指導(dǎo)逐漸增加活動(dòng)量，以活動(dòng)時(shí)不感胸悶、胸痛為宜。并注意病情變化。 3、根據(jù)病人心絞痛發(fā)作規(guī)律，可于活動(dòng)前用硝酸甘油藥物預(yù)防發(fā)作。 4、告知病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)和突然改變體位，以防勞累和體位性低血壓誘發(fā)心絞痛。 5、鼓勵(lì)病人適度活動(dòng)，促進(jìn)活動(dòng)興趣和動(dòng)機(jī)，有利

17、于心血管系統(tǒng)的鍛煉。,O2患者病室活動(dòng)未訴不適,護(hù)理診斷： 知識缺乏。相關(guān)因素： 1、缺乏知識來源。2、認(rèn)識能力有限。護(hù)理措施： 1、避免心絞痛的誘發(fā)因素。 2、調(diào)整日常生活與工作量，有規(guī)律得進(jìn)行活動(dòng)和鍛煉，避免勞累。 3、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，進(jìn)食清淡、易消化、低鹽、低膽固醇飲食，少食多餐，避免過飽。肥胖者需限制飲食熱量。 4、禁食煙、酒、濃茶、咖啡及刺激性食物，以防冠狀動(dòng)脈痙攣，加重心肌

18、缺血缺氧。 5、保持情緒穩(wěn)定，避免情緒激動(dòng)和緊張。 6、保持大便通暢，避免用力大便，多食水果及高纖維素食物。 7、避免寒冷刺激，注意保暖。 8、治療可能加重心絞痛的疾病，如高血壓、糖尿病、心衰、貧血、心律失常。 9、告知病人心絞痛的癥狀為胸骨后疼痛，可放射到左上臂、頸、胸，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性。 10、提供病人用藥的書面資料，指導(dǎo)病人正確服用。 11、用硝酸甘油需注意：

19、 （1）隨身攜帶。 （2）心絞痛發(fā)作時(shí)舌下含服1-2片，不能吞服。 （3）硝酸甘油片劑有效期為半年。 （4）含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血壓改變。 （5）硝酸甘油裝入棕色瓶內(nèi)避光，防止受熱、受潮。,03患者已掌握控制心絞痛的誘因和預(yù)防發(fā)作知識,護(hù)理診斷： 焦慮。相關(guān)因素： 1、心絞痛反復(fù)發(fā)作。

20、 2、疾病治療效果不理想。護(hù)理措施： 1、鼓勵(lì)病人說出心理感受，針對其心理狀況給予指導(dǎo)與幫助。 2、運(yùn)用放松技術(shù)如看電視、聽廣播來分散病人的注意力，減輕其焦慮。 3、出現(xiàn)心絞痛時(shí)，盡量陪伴病人，給予精神安慰，多與病人溝通，了解其日常生活需要并給予幫助，增加病人安全感。 4、及時(shí)為病人提供好轉(zhuǎn)信息，增強(qiáng)病人治療信心。 5、告知病人不良心理狀況對心

21、臟病的不良影響，指導(dǎo)病人進(jìn)行心理調(diào)節(jié)。,O4患者焦慮減輕,潛在并發(fā)癥：心力衰竭,,● 連續(xù)心電圖、血壓、呼吸，密切觀測心率、心律、心功能及血流動(dòng)力學(xué)變化，密切觀察患者的意識及生命體征，如有室行期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯立即通知醫(yī)生?！?給予低鹽低脂、低膽固醇、易消化的飲食。,健康宣教,1,合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力,健康飲食,戒煙限酒,合理膳食控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng)戒煙減輕精神壓力,可以改變/控制的因素

22、,高血壓,飲食口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),,健康教育,注意體重,,理想體重（公斤）=身高（厘米）-105體重指數(shù)=體重(公斤)/身高(米)的平方 BMI=Kg/m2 （正常值為25）減肥應(yīng)逐步進(jìn)行，每周不要超過1公斤健康飲食適當(dāng)運(yùn)動(dòng),定期運(yùn)動(dòng),減少疲乏、減輕體重、降低血壓選擇合適的運(yùn)動(dòng)類型，注意運(yùn)動(dòng)量至少每周三次運(yùn)動(dòng)散步、跳舞、家務(wù)勞動(dòng)全身有氧運(yùn)動(dòng)：游泳、騎自行車如果有頭暈或胸痛等不適感覺，立即停止運(yùn)動(dòng),,控制生活壓力,,精