執(zhí)醫(yī)小兒腹瀉操作

1、小兒腹瀉,遵義醫(yī)學院兒科教研室 曹云濤,又稱腹瀉?。?多病原、多因素引起 以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c 兒科常見病6個月～2歲兒童多見,病因：,感染性：病毒、細菌、真菌和寄生蟲感染。非感染性：食餌性、癥狀性、過敏性及其它因素,（一）感染性腹瀉：,1、細菌性腸炎：腸毒素性腸炎:水樣瀉 侵襲性腸炎:臨床表現(xiàn)類似于菌痢，粘液膿血便（空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌、金黃色葡萄球菌 ）,病毒性腸炎：輪狀病毒、諾躍克病

2、毒抗生素誘發(fā)性腸炎：金黃色葡萄球菌性腸炎、假膜性小腸結(jié)腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌）,1．食餌性腹瀉：2．癥狀性腹瀉：3．過敏性腹瀉：4．其它：雙糖酶缺乏 、氣候因素,非感染因素,病因總結(jié),病因太多？記不住病毒第1、細菌第2病毒中輪狀病毒最多細菌中大腸桿菌最多,臨床表現(xiàn),按病程分類：急性腹瀉：病程＜2周遷延性腹瀉：病程2周—2月慢性腹瀉：病程＞2月如何不與肺炎病程分類時間記混？,(一)輕、重型腹瀉,1. 輕型腹瀉飲食

3、、腸道外感染所致胃腸道癥狀為主：腹瀉、嘔吐；大便每日4-5次至10余次，量不多，大便鏡檢可見大量脂肪球，無明顯脫水和電解質(zhì)紊亂,2.重型腹瀉,多為腸道內(nèi)感染所致或由輕型轉(zhuǎn)變加重（1）嚴重的胃腸道癥狀：常有嘔吐，大便次數(shù)10余次甚至數(shù)十次。水樣或蛋花湯樣，量多，鏡檢可見WBC、PC及RBC。（2）全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、神萎、嗜睡甚至昏迷、驚厥。（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,輕型腹瀉與重型腹瀉的區(qū)別,重型腹瀉：伴水、電解質(zhì)

4、和酸堿平衡紊亂,脫水程度判斷常用的癥狀和體征 輕度 中度 重度神志 精神稍差 萎靡、煩躁不安 神志不清 皮膚彈性 稍干、彈性稍

5、差 干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 極度凹陷、眼瞼閉合不全淚 稍少 明顯減少 無淚口唇粘膜

6、 稍干 干燥 極度干燥尿量 稍減 顯著減少 無尿 末梢循環(huán) 好

7、 差 休克表現(xiàn)失水量 ＜５％　　　　　?。怠?0％ ＞10%累計損失量 細胞外液1/5 細胞外液1/3 細胞外液1/2 40～50ml

8、 50～100ml 100～120ml,,,同性質(zhì)脫水臨床特點性質(zhì) 血鈉 細胞 細胞 口渴 尿量 尿比重 臨床表現(xiàn) 外液 內(nèi)液等滲 130-150 下降 不變 有 少 稍高 與程

9、度相當?shù)蜐B ＜130 明顯下降 增多 不明顯 不少 低 脫水征明顯 易休克高滲 ＞150 下降 明顯下降 顯著 極少 高 煩渴

10、 高熱、驚厥,,,脫水程度由失水多少決定神志皮膚彈性、口唇粘膜干燥、前囟眼眶凹陷尿量有無末梢循環(huán) 障礙、休克表現(xiàn)失水量為理論數(shù)據(jù),如何理解脫水程度和脫水性質(zhì)？,脫水性質(zhì)（由血鈉決定）,等滲性脫水——水鈉按比例丟失（一般為短期腹瀉）低滲性脫水——失鈉＞失水（長

11、期慢性腹瀉、營養(yǎng)不良患兒腹瀉）。臨床特點是什么？高滲性脫水——失鈉＜失水（見于高熱、攝入水少）。臨床特點是什么？,病史詢問應注意點,起病原因、誘因？大便次數(shù)、量、性狀伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹？尿量、煩渴、多飲？（脫水？）意識狀態(tài),腹瀉患兒體格檢查應注意什么？,神志皮膚彈性、口唇粘膜干燥、前囟眼眶凹陷尿量有無末梢循環(huán) 障礙、休克表現(xiàn)腹部情況（腹脹、腸鳴音、包塊、移濁）,大便性狀與發(fā)病機理和常見原因,黏液膿血便——侵襲性致病所致

12、水樣便或蛋花樣便——分泌過多或吸收障礙（產(chǎn)毒型大腸桿菌、霍亂狐菌、輪狀病毒）海水樣大便——金黃色葡萄球菌果醬樣大便——阿米巴感染果凍樣大便——腸套疊豆腐渣大便——真菌感染,（二）幾種類型腸炎的臨床特點：,1. 輪狀病毒性腸炎： 秋、冬季，故又稱秋季腹瀉6個月-2歲多見常伴有發(fā)熱和上感癥狀嘔吐，腹瀉、次數(shù)頻繁，水樣或蛋花湯樣，大便鏡檢偶有少量WBC易出現(xiàn)脫水和酸中毒病程為自限性,2、大腸桿菌腸炎,

13、a．致病性大腸桿菌腸炎：蛋花樣大便伴粘液b．產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：水樣及蛋花樣大便c．侵襲性大腸桿菌腸炎：粘液膿血樣便d．出血性大腸桿菌腸炎：血水樣大便e．粘附性大腸桿菌腸炎：水樣便,3. 空腸彎曲菌腸炎,夏季，6月～2歲侵襲性改變臨床癥狀與痢疾相似重癥可發(fā)生腸道外感染，如敗血癥、腦膜炎，心內(nèi)膜炎等,4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：,冬春季發(fā)病侵襲性改變腹痛、粘液膿血便,5. 鼠傷寒沙門氏菌小腸結(jié)腸炎：,夏季多發(fā)，＜2歲兒童多見

14、易在新生兒室流行大便性狀多變，可為粘液膿血，鏡檢大量WBC、RBC可發(fā)生腸外感染：敗血癥及腦膜炎病程遷延,6.抗生素誘發(fā)的腸炎：,因長期使用廣譜抗生素引起a.金黃色葡萄球菌性腸炎：發(fā)熱、嘔吐腹瀉，脫水、酸中毒，甚至休克大便腥臭，呈黃綠色海水樣，粘液較多，少數(shù)為血便，可見偽膜排出鏡檢大量PC、WBC，鏡檢和培養(yǎng)可查見金黃色葡萄球菌,b.偽膜性腸炎：,由梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的腸毒素（毒素A）和細胞毒素（毒素B）引起。 輕癥每日

15、大便數(shù)次，停藥后很快痊愈 重者頻瀉，大便為黃綠色水樣瀉，可有偽膜排出，少數(shù)大便帶血，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,C.真菌性腸炎：,多有用廣譜抗生素常為白色念珠球菌大便泡沫多，豆渣樣細塊鏡檢可見真菌孢子和假菌絲,遷延性腹瀉（2周～2月）慢性腹瀉（病程＞2月）常見于營養(yǎng)不良，過敏及免疫功能低下患兒。營養(yǎng)不良患兒由于粘膜萎縮，胃酸及消化液分泌減少，粘膜細胞雙糖酶缺乏，小腸內(nèi)細菌上移，免疫功能低下等因素所致,〖診斷和鑒別診斷〗

16、,診斷：季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)、大便性狀判斷脫水(程度、性質(zhì))、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂盡量尋找病因,鑒別診斷:,(一)  大便無或見少量白細胞者1．生理性腹瀉： 可能與乳糖不耐受有關 常見于6個月以下小兒，外觀虛胖、常有濕疹 大便次數(shù)多，不影響生長發(fā)育2．乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過敏性腹瀉,（二）大便有較多白細胞,1．細菌性痢疾：接觸史、里急后重，大便鏡檢膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，培養(yǎng)陽性

17、。 2．壞死性腸炎：中毒癥狀重、嘔吐腹瀉明顯，血水樣大便，X線表現(xiàn)：小腸充氣擴張腸壁積氣,黏液膿血便考慮可能的原因？,侵襲性大腸桿菌痢疾桿菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌鼠傷寒沙門氏菌金黃色葡萄球菌,治療,治療原則： 調(diào)整飲食 預防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 合理用藥 加強護理，防止并發(fā)癥,1．飲食療法：除吐、吐瀉嚴重需暫時禁食外，但時間不應過長。2．糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡（詳見后講）3．藥物治療,,a

18、．水樣瀉者一般不用抗生素：新生兒、嬰兒、體弱兒、重癥患兒可選用抗生素。輪狀病毒感染：抗輪狀病毒免疫球蛋白,b．粘液膿血便患者： *選用氨基糖甙類、氨芐青霉素、SMZ、喹諾酮類藥物 *金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎： 停用原先使用抗生素，選用新青霉素、萬古霉素、利福平*真菌性腸炎： 停用抗生素 甲硝唑、或其他抗真菌藥,c．微生態(tài)療法：雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌d．腸粘膜保護劑：

19、 思密達（蒙脫石粉）： 吸附并清除病原及毒素 增強腸粘膜屏障作用 促進腸粘膜修復,（二）遷延性腹瀉、慢性腹瀉治療,1、針對病因治療、忌濫用抗生素 2、防治水電解質(zhì)和酸堿失衡,3、營養(yǎng)治療：,a．母乳喂養(yǎng)b．人工喂養(yǎng)兒調(diào)整飲食c．碳水化合物不耐受（以乳糖不耐受多見）： 去雙糖飲食——改豆?jié){加葡萄糖d．過敏性腹瀉：改用其他飲食e. 要素飲食： 含氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三

20、脂、維生素、微量元素——損傷腸粘膜易吸收 f. 靜脈營養(yǎng),4、藥物治療：a．慎用抗菌生素b．補充微量元素和維生素——促進腸粘膜恢復c．用微生態(tài)療法和腸粘膜保護劑,三、進一步檢查1.大便常規(guī)細菌培養(yǎng)；用ELISA法檢測血中輪狀病毒-IgM陽性，或用電鏡或免疫電鏡檢測糞便中輪狀病毒陽性，或用ELISA法檢測糞便中病毒抗原陽性，或PCR或核酸探針技術(shù)檢測糞便中病毒核酸陽性。2.查肝功、腎功；復查電解質(zhì)、血氣分析。,【預防】

21、指導喂養(yǎng)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習慣注意消毒隔離增強體質(zhì)，預防疾病,患兒 男12月，因腹瀉、嘔吐2天，加重伴尿少1天于2008年11月20日入院?；純喝朐呵?天不明原因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無膽汁、無嘔血，進食后嘔吐更明顯；腹瀉每天10余次，每次量較多，為水樣便和蛋花樣便，無黏液、無膿血及腥臭味；無發(fā)熱、抽搐及意識障礙。在當?shù)蒯t(yī)院就診，給予蒙脫石散口服無好轉(zhuǎn)。,今患兒病情加重，拒奶，精神萎蘼，尿少，入院8小時未

22、排尿。體格檢查：T 35.5℃，P 136/次，R 48次/分，BP 58/30 mmHg，體重9kg，嗜睡狀，前囟及眼眶明顯凹陷，眼瞼閉合不全，皮膚彈性極差，四肢未梢厥冷，呼吸深長，咽不紅，口唇干躁，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界不大，心率136次/分，心律齊，心音稍低鈍，各聽診區(qū)未聞雜音，腹平軟，腹部無壓痛反應，未觸及包塊，肝肋下1.5cm，脾臟未觸及，腸鳴音8～10次/分，,頸軟，布氏征陰性，克氏征陰

23、性，巴氏征陰性，雙膝反射減弱。輔助檢查：血常規(guī) WBC 8×109/L，N 0.42，L 0.58 Hb 112g/L，血鈉 128mmol/L，血氯 98mmol/L，血鉀 3.2mmol/L。血氣分析：pH 7.22 PaO2 90mmHg PaCO2 38mmHg，HCO3— 13mmol/L， SaO2 91% ，BE―8.5mmol/L。大便常規(guī)：黃色水樣便，白細胞 1～2個/HP，紅細胞 O/HP，見少量脂

24、肪球。,一、問病史及體格檢查中應注意問題：,1.起病誘因：有無不潔食物史，有無喂養(yǎng)不當或近期更換食物、添加輔食；接觸人群中有無腹瀉患者。2.大便性狀及次數(shù)：對判斷病因和病情輕重有有幫助。3.伴隨癥狀:發(fā)熱，是否出現(xiàn)陳發(fā)性哭鬧，嘔吐次數(shù)，嘔吐物性狀；有無煩渴喜飲，尿量多少，有無腹脹及肌力降低，意識狀態(tài)。,二、診斷分析步驟：,1.診斷與診斷依據(jù)：（1）嬰兒腹瀉（輪狀病毒性腸炎？）：11月發(fā)病，為本地區(qū)輪狀病毒腸炎高發(fā)季節(jié)，2天前不明原

25、因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，腹瀉每天10余次，每次量較多，為水樣便和蛋花樣便，無黏液、無膿血及腥臭味，無發(fā)熱。大便常規(guī)：黃色水樣便，白細胞 1～2個/HP，紅細胞 O/HP，見少量脂肪球。,（2）重度低滲性脫水：有明確的腹瀉、嘔吐2天病史，1天來病情加重，拒奶，精神萎蘼，尿少，近8小時未排尿。體查：T 35.5℃，P 136/次，R 48次/分，BP 58/30 mmHg，嗜睡狀，前囟及眼眶明顯凹陷，眼瞼閉合不全，皮膚彈性極差，四肢未梢厥冷，呼吸

26、深長，口唇干躁，血鈉 128mmol/L。（3）低鉀血癥：小兒腹瀉鉀丟失導致低鉀血癥，患兒心音稍低鈍，雙膝反射減，血鉀3.2mmol/L。,（4）代謝性酸中毒：有明確腹瀉病史，合并重度脫水常伴代謝性酸中毒，血氣分析：pH 7.22 HCO3－13mmol/L，BE―8.5mmol/L。 2.鑒別診斷（1）生理性腹瀉 6個月以內(nèi)嬰兒多見，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其它癥狀，不影響生長發(fā)育；該患兒有

27、明顯脫水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，不支持其診斷。,（2）細菌性痢疾 夏季發(fā)病較多，常有不潔食物飲食史，起病急，全身癥狀重。大便次數(shù)多，但每次量少，大便性狀以黏液膿血便為多見，伴里急后重感，大便鏡檢有較多膿細胞、紅細胞和吞噬細胞，大便細菌培養(yǎng)有助確診。,1.糾正脫水第1天補液總量：8.6×180=1620ml；主要液體選用2/3張含鈉液（4：3：2液）；第1組選用2：1等張含鈉液20～30ml/kg擴容，30～60分鐘內(nèi)輸入。第

28、2組液體選用4：3：2液補充累計損失量，量約為總量的1/2減去第1組擴容量，8～12小時內(nèi)輸入。第3組補充生理需要量和繼續(xù)損失量，選用4：3：2液，將剩余1/2量于12～14小時內(nèi)輸入。,2.靜脈補鉀補鉀原側(cè)：見尿補鉀，濃度不超過3‰，每天補鉀量100～300mg/kg，靜脈滴注時間不短于～8小時，維持4～6天。3.糾正酸中毒一般情況下脫水糾正后，循環(huán)改善，加之輸入液體中含有堿性液體，不需另外補充碳酸氫鈉。如代謝性酸中毒嚴重，可按

29、公式所需5%碳酸氫鈉是（ml）=（-BE）×0.5×體重(kg)。先稀釋成1.4%碳酸氫鈉液體輸入，第1次只輸入總量一半，再根據(jù)血氣分析結(jié)果決定是否繼續(xù)補給。,引起嬰兒秋冬季節(jié)腹瀉的常見病原體是A·柯薩奇病毒B·腺病毒C·產(chǎn)毒性大腸桿菌D·輪狀病毒E·諾沃克病毒,輪狀病毒腸炎大便的特點是A·膿血便B·黏液便C·水樣或蛋花湯

30、樣D·赤直湯樣便E·黃綠色稀便,重型腹瀉與輕型腹瀉的主要區(qū)別點是A·大便的次數(shù)B·大便的性狀C·體溫的高低D·有無水、電解質(zhì)紊亂E·胃腸道癥狀的輕重,輪狀病毒腸炎的特點不包括A·秋季節(jié)多見B·多見于6個月一3歲兒童C，大便呈蛋花湯樣，有腥臭味D·感染中毒癥狀明顯E·容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,引起侵襲性腸炎的細

31、菌不包括A.志賀氏菌　　　 B.鼠傷寒沙門氏菌C.侵襲性大腸桿菌 D.產(chǎn)毒性大腸桿菌　　　E.空腸彎曲菌,產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎的發(fā)病機制是A.滲透性腹瀉　　　　　B.分泌性腹瀉C.侵襲性腹瀉 D.動力性腹瀉E.吸收障礙性腹瀉,引起侵襲性腸炎的細菌不包括 A.志賀氏菌 　　B.鼠傷寒沙門氏菌C.侵襲性大腸桿菌 D.產(chǎn)毒性大腸桿菌E.空腸

32、彎曲菌,6個月嬰兒，因腹瀉伴嘔吐3天住院。查體:皮膚彈性稍差，前因凹，臼唇干，心、肺及腹無明顯異常。該患兒丟失的體液主要為 A.血漿B.細胞外液和血漿 C.間質(zhì)液和細胞內(nèi)液D.細胞外液E.細胞內(nèi)液,5歲男孩，因發(fā)熱、腹痛、稀黏液便1天住院。大便常規(guī)示W(wǎng)BC(+++)、RBC(++)，最可能的診斷A.病毒性腸炎 B.真菌性腸炎 C.細菌性痢疾D.鼠傷寒沙門氏菌腸炎 E.食餌性腹瀉,8個月嬰兒，因肺炎住院，住院期間出現(xiàn)腹

33、瀉，大便呈稀糊狀或水樣，每天3～5次，大便常規(guī):無WBC和RBC，脂肪滴 (++)。腹瀉最可能的原因是 A.食餌性腹瀉 B.癥狀性腹瀉 C.病毒性腸炎 D.細菌性腸炎E.真菌性腸炎,12個月患兒，因頻繁嘔吐及腹瀉2天而入院。人院體檢:精神極度萎靡，反應差，眼窩、前因明顯凹陷，皮膚彈性差，心肺末見異常，需迅速靜脈內(nèi)滴入4:3:2(2/3張)混合液。符合要求的液體是 A.4份5%葡萄糖，3份生