執(zhí)醫(yī)小兒腹瀉操作

1、小兒腹瀉,遵義醫(yī)學(xué)院兒科教研室 曹云濤,又稱(chēng)腹瀉?。?多病原、多因素引起 以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn) 兒科常見(jiàn)病6個(gè)月～2歲兒童多見(jiàn),病因：,感染性：病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲(chóng)感染。非感染性：食餌性、癥狀性、過(guò)敏性及其它因素,（一）感染性腹瀉：,1、細(xì)菌性腸炎：腸毒素性腸炎:水樣瀉 侵襲性腸炎:臨床表現(xiàn)類(lèi)似于菌痢，粘液膿血便（空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門(mén)菌、金黃色葡萄球菌 ）,病毒性腸炎：輪狀病毒、諾躍克病

2、毒抗生素誘發(fā)性腸炎：金黃色葡萄球菌性腸炎、假膜性小腸結(jié)腸炎（難辨梭狀芽孢桿菌）,1．食餌性腹瀉：2．癥狀性腹瀉：3．過(guò)敏性腹瀉：4．其它：雙糖酶缺乏 、氣候因素,非感染因素,病因總結(jié),病因太多？記不住病毒第1、細(xì)菌第2病毒中輪狀病毒最多細(xì)菌中大腸桿菌最多,臨床表現(xiàn),按病程分類(lèi)：急性腹瀉：病程＜2周遷延性腹瀉：病程2周—2月慢性腹瀉：病程＞2月如何不與肺炎病程分類(lèi)時(shí)間記混？,(一)輕、重型腹瀉,1. 輕型腹瀉飲食

3、、腸道外感染所致胃腸道癥狀為主：腹瀉、嘔吐；大便每日4-5次至10余次，量不多，大便鏡檢可見(jiàn)大量脂肪球，無(wú)明顯脫水和電解質(zhì)紊亂,2.重型腹瀉,多為腸道內(nèi)感染所致或由輕型轉(zhuǎn)變加重（1）嚴(yán)重的胃腸道癥狀：常有嘔吐，大便次數(shù)10余次甚至數(shù)十次。水樣或蛋花湯樣，量多，鏡檢可見(jiàn)WBC、PC及RBC。（2）全身中毒癥狀：發(fā)熱、煩躁、神萎、嗜睡甚至昏迷、驚厥。（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,輕型腹瀉與重型腹瀉的區(qū)別,重型腹瀉：伴水、電解質(zhì)

4、和酸堿平衡紊亂,脫水程度判斷常用的癥狀和體征 輕度 中度 重度神志 精神稍差 萎靡、煩躁不安 神志不清 皮膚彈性 稍干、彈性稍

5、差 干、彈性差 灰白冰冷、彈性極差前囟、眼眶 稍凹 明顯凹陷 極度凹陷、眼瞼閉合不全淚 稍少 明顯減少 無(wú)淚口唇粘膜

6、 稍干 干燥 極度干燥尿量 稍減 顯著減少 無(wú)尿 末梢循環(huán) 好

7、 差 休克表現(xiàn)失水量 ＜５％　　　　　?。怠?0％ ＞10%累計(jì)損失量 細(xì)胞外液1/5 細(xì)胞外液1/3 細(xì)胞外液1/2 40～50ml

8、 50～100ml 100～120ml,,,同性質(zhì)脫水臨床特點(diǎn)性質(zhì) 血鈉 細(xì)胞 細(xì)胞 口渴 尿量 尿比重 臨床表現(xiàn) 外液 內(nèi)液等滲 130-150 下降 不變 有 少 稍高 與程

9、度相當(dāng)?shù)蜐B ＜130 明顯下降 增多 不明顯 不少 低 脫水征明顯 易休克高滲 ＞150 下降 明顯下降 顯著 極少 高 煩渴

10、 高熱、驚厥,,,脫水程度由失水多少?zèng)Q定神志皮膚彈性、口唇粘膜干燥、前囟眼眶凹陷尿量有無(wú)末梢循環(huán) 障礙、休克表現(xiàn)失水量為理論數(shù)據(jù),如何理解脫水程度和脫水性質(zhì)？,脫水性質(zhì)（由血鈉決定）,等滲性脫水——水鈉按比例丟失（一般為短期腹瀉）低滲性脫水——失鈉＞失水（長(zhǎng)

11、期慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良患兒腹瀉）。臨床特點(diǎn)是什么？高滲性脫水——失鈉＜失水（見(jiàn)于高熱、攝入水少）。臨床特點(diǎn)是什么？,病史詢(xún)問(wèn)應(yīng)注意點(diǎn),起病原因、誘因？大便次數(shù)、量、性狀伴嘔吐、發(fā)熱、腹脹？尿量、煩渴、多飲？（脫水？）意識(shí)狀態(tài),腹瀉患兒體格檢查應(yīng)注意什么？,神志皮膚彈性、口唇粘膜干燥、前囟眼眶凹陷尿量有無(wú)末梢循環(huán) 障礙、休克表現(xiàn)腹部情況（腹脹、腸鳴音、包塊、移濁）,大便性狀與發(fā)病機(jī)理和常見(jiàn)原因,黏液膿血便——侵襲性致病所致

12、水樣便或蛋花樣便——分泌過(guò)多或吸收障礙（產(chǎn)毒型大腸桿菌、霍亂狐菌、輪狀病毒）海水樣大便——金黃色葡萄球菌果醬樣大便——阿米巴感染果凍樣大便——腸套疊豆腐渣大便——真菌感染,（二）幾種類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)：,1. 輪狀病毒性腸炎： 秋、冬季，故又稱(chēng)秋季腹瀉6個(gè)月-2歲多見(jiàn)常伴有發(fā)熱和上感癥狀嘔吐，腹瀉、次數(shù)頻繁，水樣或蛋花湯樣，大便鏡檢偶有少量WBC易出現(xiàn)脫水和酸中毒病程為自限性,2、大腸桿菌腸炎,

13、a．致病性大腸桿菌腸炎：蛋花樣大便伴粘液b．產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：水樣及蛋花樣大便c．侵襲性大腸桿菌腸炎：粘液膿血樣便d．出血性大腸桿菌腸炎：血水樣大便e．粘附性大腸桿菌腸炎：水樣便,3. 空腸彎曲菌腸炎,夏季，6月～2歲侵襲性改變臨床癥狀與痢疾相似重癥可發(fā)生腸道外感染，如敗血癥、腦膜炎，心內(nèi)膜炎等,4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：,冬春季發(fā)病侵襲性改變腹痛、粘液膿血便,5. 鼠傷寒沙門(mén)氏菌小腸結(jié)腸炎：,夏季多發(fā)，＜2歲兒童多見(jiàn)

14、易在新生兒室流行大便性狀多變，可為粘液膿血，鏡檢大量WBC、RBC可發(fā)生腸外感染：敗血癥及腦膜炎病程遷延,6.抗生素誘發(fā)的腸炎：,因長(zhǎng)期使用廣譜抗生素引起a.金黃色葡萄球菌性腸炎：發(fā)熱、嘔吐腹瀉，脫水、酸中毒，甚至休克大便腥臭，呈黃綠色海水樣，粘液較多，少數(shù)為血便，可見(jiàn)偽膜排出鏡檢大量PC、WBC，鏡檢和培養(yǎng)可查見(jiàn)金黃色葡萄球菌,b.偽膜性腸炎：,由梭狀芽胞桿菌產(chǎn)生的腸毒素（毒素A）和細(xì)胞毒素（毒素B）引起。 輕癥每日

15、大便數(shù)次，停藥后很快痊愈 重者頻瀉，大便為黃綠色水樣瀉，可有偽膜排出，少數(shù)大便帶血，可出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿紊亂,C.真菌性腸炎：,多有用廣譜抗生素常為白色念珠球菌大便泡沫多，豆渣樣細(xì)塊鏡檢可見(jiàn)真菌孢子和假菌絲,遷延性腹瀉（2周～2月）慢性腹瀉（病程＞2月）常見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良，過(guò)敏及免疫功能低下患兒。營(yíng)養(yǎng)不良患兒由于粘膜萎縮，胃酸及消化液分泌減少，粘膜細(xì)胞雙糖酶缺乏，小腸內(nèi)細(xì)菌上移，免疫功能低下等因素所致,〖診斷和鑒別診斷〗

16、,診斷：季節(jié)、病史、臨床表現(xiàn)、大便性狀判斷脫水(程度、性質(zhì))、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂盡量尋找病因,鑒別診斷:,(一)  大便無(wú)或見(jiàn)少量白細(xì)胞者1．生理性腹瀉： 可能與乳糖不耐受有關(guān) 常見(jiàn)于6個(gè)月以下小兒，外觀虛胖、常有濕疹 大便次數(shù)多，不影響生長(zhǎng)發(fā)育2．乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、過(guò)敏性腹瀉,（二）大便有較多白細(xì)胞,1．細(xì)菌性痢疾：接觸史、里急后重，大便鏡檢膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，培養(yǎng)陽(yáng)性

17、。 2．壞死性腸炎：中毒癥狀重、嘔吐腹瀉明顯，血水樣大便，X線(xiàn)表現(xiàn)：小腸充氣擴(kuò)張腸壁積氣,黏液膿血便考慮可能的原因？,侵襲性大腸桿菌痢疾桿菌空腸彎曲菌耶爾森氏菌鼠傷寒沙門(mén)氏菌金黃色葡萄球菌,治療,治療原則： 調(diào)整飲食 預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂 合理用藥 加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥,1．飲食療法：除吐、吐瀉嚴(yán)重需暫時(shí)禁食外，但時(shí)間不應(yīng)過(guò)長(zhǎng)。2．糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡（詳見(jiàn)后講）3．藥物治療,,a

18、．水樣瀉者一般不用抗生素：新生兒、嬰兒、體弱兒、重癥患兒可選用抗生素。輪狀病毒感染：抗輪狀病毒免疫球蛋白,b．粘液膿血便患者： *選用氨基糖甙類(lèi)、氨芐青霉素、SMZ、喹諾酮類(lèi)藥物 *金黃色葡萄球菌腸炎、偽膜性腸炎： 停用原先使用抗生素，選用新青霉素、萬(wàn)古霉素、利福平*真菌性腸炎： 停用抗生素 甲硝唑、或其他抗真菌藥,c．微生態(tài)療法：雙歧桿菌、乳酸桿菌、糞鏈球菌d．腸粘膜保護(hù)劑：

19、 思密達(dá)（蒙脫石粉）： 吸附并清除病原及毒素 增強(qiáng)腸粘膜屏障作用 促進(jìn)腸粘膜修復(fù),（二）遷延性腹瀉、慢性腹瀉治療,1、針對(duì)病因治療、忌濫用抗生素 2、防治水電解質(zhì)和酸堿失衡,3、營(yíng)養(yǎng)治療：,a．母乳喂養(yǎng)b．人工喂養(yǎng)兒調(diào)整飲食c．碳水化合物不耐受（以乳糖不耐受多見(jiàn)）： 去雙糖飲食——改豆?jié){加葡萄糖d．過(guò)敏性腹瀉：改用其他飲食e. 要素飲食： 含氨基酸、葡萄糖、中鏈甘油三

20、脂、維生素、微量元素——損傷腸粘膜易吸收 f. 靜脈營(yíng)養(yǎng),4、藥物治療：a．慎用抗菌生素b．補(bǔ)充微量元素和維生素——促進(jìn)腸粘膜恢復(fù)c．用微生態(tài)療法和腸粘膜保護(hù)劑,三、進(jìn)一步檢查1.大便常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)；用ELISA法檢測(cè)血中輪狀病毒-IgM陽(yáng)性，或用電鏡或免疫電鏡檢測(cè)糞便中輪狀病毒陽(yáng)性，或用ELISA法檢測(cè)糞便中病毒抗原陽(yáng)性，或PCR或核酸探針技術(shù)檢測(cè)糞便中病毒核酸陽(yáng)性。2.查肝功、腎功；復(fù)查電解質(zhì)、血?dú)夥治觥?【預(yù)防】

21、指導(dǎo)喂養(yǎng)培養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣注意消毒隔離增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防疾病,患兒 男12月，因腹瀉、嘔吐2天，加重伴尿少1天于2008年11月20日入院?；純喝朐呵?天不明原因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)膽汁、無(wú)嘔血，進(jìn)食后嘔吐更明顯；腹瀉每天10余次，每次量較多，為水樣便和蛋花樣便，無(wú)黏液、無(wú)膿血及腥臭味；無(wú)發(fā)熱、抽搐及意識(shí)障礙。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予蒙脫石散口服無(wú)好轉(zhuǎn)。,今患兒病情加重，拒奶，精神萎蘼，尿少，入院8小時(shí)未

22、排尿。體格檢查：T 35.5℃，P 136/次，R 48次/分，BP 58/30 mmHg，體重9kg，嗜睡狀，前囟及眼眶明顯凹陷，眼瞼閉合不全，皮膚彈性極差，四肢未梢厥冷，呼吸深長(zhǎng)，咽不紅，口唇干躁，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞干濕啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心界不大，心率136次/分，心律齊，心音稍低鈍，各聽(tīng)診區(qū)未聞雜音，腹平軟，腹部無(wú)壓痛反應(yīng)，未觸及包塊，肝肋下1.5cm，脾臟未觸及，腸鳴音8～10次/分，,頸軟，布氏征陰性，克氏征陰

23、性，巴氏征陰性，雙膝反射減弱。輔助檢查：血常規(guī) WBC 8×109/L，N 0.42，L 0.58 Hb 112g/L，血鈉 128mmol/L，血氯 98mmol/L，血鉀 3.2mmol/L。血?dú)夥治觯簆H 7.22 PaO2 90mmHg PaCO2 38mmHg，HCO3— 13mmol/L， SaO2 91% ，BE―8.5mmol/L。大便常規(guī)：黃色水樣便，白細(xì)胞 1～2個(gè)/HP，紅細(xì)胞 O/HP，見(jiàn)少量脂

24、肪球。,一、問(wèn)病史及體格檢查中應(yīng)注意問(wèn)題：,1.起病誘因：有無(wú)不潔食物史，有無(wú)喂養(yǎng)不當(dāng)或近期更換食物、添加輔食；接觸人群中有無(wú)腹瀉患者。2.大便性狀及次數(shù)：對(duì)判斷病因和病情輕重有有幫助。3.伴隨癥狀:發(fā)熱，是否出現(xiàn)陳發(fā)性哭鬧，嘔吐次數(shù)，嘔吐物性狀；有無(wú)煩渴喜飲，尿量多少，有無(wú)腹脹及肌力降低，意識(shí)狀態(tài)。,二、診斷分析步驟：,1.診斷與診斷依據(jù)：（1）嬰兒腹瀉（輪狀病毒性腸炎？）：11月發(fā)病，為本地區(qū)輪狀病毒腸炎高發(fā)季節(jié)，2天前不明原

25、因出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，腹瀉每天10余次，每次量較多，為水樣便和蛋花樣便，無(wú)黏液、無(wú)膿血及腥臭味，無(wú)發(fā)熱。大便常規(guī)：黃色水樣便，白細(xì)胞 1～2個(gè)/HP，紅細(xì)胞 O/HP，見(jiàn)少量脂肪球。,（2）重度低滲性脫水：有明確的腹瀉、嘔吐2天病史，1天來(lái)病情加重，拒奶，精神萎蘼，尿少，近8小時(shí)未排尿。體查：T 35.5℃，P 136/次，R 48次/分，BP 58/30 mmHg，嗜睡狀，前囟及眼眶明顯凹陷，眼瞼閉合不全，皮膚彈性極差，四肢未梢厥冷，呼吸

26、深長(zhǎng)，口唇干躁，血鈉 128mmol/L。（3）低鉀血癥：小兒腹瀉鉀丟失導(dǎo)致低鉀血癥，患兒心音稍低鈍，雙膝反射減，血鉀3.2mmol/L。,（4）代謝性酸中毒：有明確腹瀉病史，合并重度脫水常伴代謝性酸中毒，血?dú)夥治觯簆H 7.22 HCO3－13mmol/L，BE―8.5mmol/L。 2.鑒別診斷（1）生理性腹瀉 6個(gè)月以?xún)?nèi)嬰兒多見(jiàn)，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無(wú)其它癥狀，不影響生長(zhǎng)發(fā)育；該患兒有

27、明顯脫水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，不支持其診斷。,（2）細(xì)菌性痢疾 夏季發(fā)病較多，常有不潔食物飲食史，起病急，全身癥狀重。大便次數(shù)多，但每次量少，大便性狀以黏液膿血便為多見(jiàn)，伴里急后重感，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有助確診。,1.糾正脫水第1天補(bǔ)液總量：8.6×180=1620ml；主要液體選用2/3張含鈉液（4：3：2液）；第1組選用2：1等張含鈉液20～30ml/kg擴(kuò)容，30～60分鐘內(nèi)輸入。第

28、2組液體選用4：3：2液補(bǔ)充累計(jì)損失量，量約為總量的1/2減去第1組擴(kuò)容量，8～12小時(shí)內(nèi)輸入。第3組補(bǔ)充生理需要量和繼續(xù)損失量，選用4：3：2液，將剩余1/2量于12～14小時(shí)內(nèi)輸入。,2.靜脈補(bǔ)鉀補(bǔ)鉀原側(cè)：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度不超過(guò)3‰，每天補(bǔ)鉀量100～300mg/kg，靜脈滴注時(shí)間不短于～8小時(shí)，維持4～6天。3.糾正酸中毒一般情況下脫水糾正后，循環(huán)改善，加之輸入液體中含有堿性液體，不需另外補(bǔ)充碳酸氫鈉。如代謝性酸中毒嚴(yán)重，可按

29、公式所需5%碳酸氫鈉是（ml）=（-BE）×0.5×體重(kg)。先稀釋成1.4%碳酸氫鈉液體輸入，第1次只輸入總量一半，再根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果決定是否繼續(xù)補(bǔ)給。,引起嬰兒秋冬季節(jié)腹瀉的常見(jiàn)病原體是A·柯薩奇病毒B·腺病毒C·產(chǎn)毒性大腸桿菌D·輪狀病毒E·諾沃克病毒,輪狀病毒腸炎大便的特點(diǎn)是A·膿血便B·黏液便C·水樣或蛋花湯

30、樣D·赤直湯樣便E·黃綠色稀便,重型腹瀉與輕型腹瀉的主要區(qū)別點(diǎn)是A·大便的次數(shù)B·大便的性狀C·體溫的高低D·有無(wú)水、電解質(zhì)紊亂E·胃腸道癥狀的輕重,輪狀病毒腸炎的特點(diǎn)不包括A·秋季節(jié)多見(jiàn)B·多見(jiàn)于6個(gè)月一3歲兒童C，大便呈蛋花湯樣，有腥臭味D·感染中毒癥狀明顯E·容易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂,引起侵襲性腸炎的細(xì)

31、菌不包括A.志賀氏菌　　　 B.鼠傷寒沙門(mén)氏菌C.侵襲性大腸桿菌 D.產(chǎn)毒性大腸桿菌　　　E.空腸彎曲菌,產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎的發(fā)病機(jī)制是A.滲透性腹瀉　　　　　B.分泌性腹瀉C.侵襲性腹瀉 D.動(dòng)力性腹瀉E.吸收障礙性腹瀉,引起侵襲性腸炎的細(xì)菌不包括 A.志賀氏菌 　　B.鼠傷寒沙門(mén)氏菌C.侵襲性大腸桿菌 D.產(chǎn)毒性大腸桿菌E.空腸

32、彎曲菌,6個(gè)月嬰兒，因腹瀉伴嘔吐3天住院。查體:皮膚彈性稍差，前因凹，臼唇干，心、肺及腹無(wú)明顯異常。該患兒丟失的體液主要為 A.血漿B.細(xì)胞外液和血漿 C.間質(zhì)液和細(xì)胞內(nèi)液D.細(xì)胞外液E.細(xì)胞內(nèi)液,5歲男孩，因發(fā)熱、腹痛、稀黏液便1天住院。大便常規(guī)示W(wǎng)BC(+++)、RBC(++)，最可能的診斷A.病毒性腸炎 B.真菌性腸炎 C.細(xì)菌性痢疾D.鼠傷寒沙門(mén)氏菌腸炎 E.食餌性腹瀉,8個(gè)月嬰兒，因肺炎住院，住院期間出現(xiàn)腹

33、瀉，大便呈稀糊狀或水樣，每天3～5次，大便常規(guī):無(wú)WBC和RBC，脂肪滴 (++)。腹瀉最可能的原因是 A.食餌性腹瀉 B.癥狀性腹瀉 C.病毒性腸炎 D.細(xì)菌性腸炎E.真菌性腸炎,12個(gè)月患兒，因頻繁嘔吐及腹瀉2天而入院。人院體檢:精神極度萎靡，反應(yīng)差，眼窩、前因明顯凹陷，皮膚彈性差，心肺末見(jiàn)異常，需迅速靜脈內(nèi)滴入4:3:2(2/3張)混合液。符合要求的液體是 A.4份5%葡萄糖，3份生