去強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與康復(fù)

1、2001年全國AS研討會議診斷方案,1．臨床表現(xiàn): (1)腰和(或) 脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適;或不對稱性外周寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎。癥狀持續(xù)≥6周(2)夜間痛或晨僵≥0.5h(3)活動后緩解(4)足跟痛或其他肌腱附著點(diǎn)病(5)虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史(6)AS家族史或HLA-B27陽性(7)非甾體抗炎藥(NSAIDs)能迅速緩解癥狀,臨床癥狀,一、骨骼系統(tǒng)癥狀：AS可侵犯滑膜性關(guān)節(jié)、軟骨性關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱

2、本身及其在骨的附著部，從而引起相應(yīng)部位的臨床癥狀。二、非骨骼系統(tǒng)癥狀：AS作為一種全身性慢性炎癥性疾病，除了累及脊柱、外周關(guān)節(jié)和肌腱/韌帶附著點(diǎn)外，還可累及其他器官。,骨骼系統(tǒng)癥狀（一）,骶髂關(guān)節(jié)最早為骶髂關(guān)節(jié)炎，后發(fā)展至腰骶部、胸椎及頸椎。下腰痛和僵硬常累及臀部、大腿，但無神經(jīng)系體征。下腰痛可從一側(cè)轉(zhuǎn)至另一側(cè)，直腿抬高試驗陰性。直接按壓骶髂關(guān)節(jié)或?qū)⑵渖煺梗梢鹛弁?。有時只有骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征而無癥狀和體征。,骨骼系統(tǒng)癥狀（二）,

3、腰椎 下腰痛及活動受限多是腰椎受累和骶髂關(guān)節(jié)炎所致。早期為彌漫性肌肉疼痛，以后集中于腰骶椎部。腰部前屈、后伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)均受限。腰椎棘突壓痛，腰背椎旁肌肉痙攣。后期有腰背肌萎縮。,骨骼系統(tǒng)癥狀（三）,胸廓胸椎腰椎受累后波及胸椎，可有胸背痛、前胸和側(cè)胸痛，胸部擴(kuò)張受限。胸痛為吸氣性，可因咳嗽、噴嚏加重。主要由于肋椎關(guān)節(jié)、肋骨肋軟骨連接處、胸骨柄關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)受累。胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上。,骨骼系統(tǒng)癥狀（四）,頸椎早期可為

4、頸椎炎，由胸腰椎病變上行而來?？砂l(fā)生頸-胸后凸畸形，頭部固定于前屈位。頸后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)可受限?？捎蓄i椎部疼痛，沿頂部向頭部放射，神經(jīng)根痛可放射至頭和臂。有頸部肌肉痙攣，最后肌肉萎縮。個別患者癥狀始自頸椎，逐漸向下波及胸椎和腰椎，稱Bechterew病。,骨骼系統(tǒng)癥狀（五）,周圍關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)受累率為肩和髖40%、膝15 %、踝10 %、腕和足各5 %，極少累及手。肩和髖關(guān)節(jié)活動受限較疼痛突出，早期滑膜炎期，即活動受限，隨著病變進(jìn)展，出

5、現(xiàn)軟骨退變，關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)纖維化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,非骨骼系統(tǒng)癥狀（一）,心臟病變脊柱炎較重并有全身和周圍關(guān)節(jié)病患者，心臟病變常見。表現(xiàn)為主動脈瓣閉鎖不全、心臟擴(kuò)大和房室傳導(dǎo)阻滯，并可發(fā)生阿-斯綜合征。,非骨骼系統(tǒng)癥狀（二）,眼部病變結(jié)膜炎和虹膜炎的發(fā)病率可達(dá)25%，眼部侵犯在周圍關(guān)節(jié)病變者較常見。病程越長，發(fā)生虹膜炎的機(jī)會越多。,物理檢查（一）,Schober’s test如圖：從髂后上脊連線的中點(diǎn)向上、向下分別作一標(biāo)記，令患者雙腿站

6、直彎腰，如上下兩標(biāo)記之間的間距增加少于4cm,即為(+).,,,,,,10cm,5cm,物理檢查(二),胸廓活動度檢查： 在第4肋間隙測量，深呼、吸之胸圍差<5cm， 為陽性。,,物理檢查(三),Patrick’s test (4字試驗)該試驗方法是將一條腿折曲、外展并外旋，如果受檢者出現(xiàn)疼痛，可診斷Patrick's t

7、est陽性.,An illustration of Patrick's test,,,,影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查是診斷及隨訪AS必不可少的方法。X線平片、CT、MRI及超聲各有其優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)文獻(xiàn)報道，目前用于早期AS診斷的影像學(xué)檢查手段主要是MRI。,影像學(xué)檢查（一）,X線檢查：骨盆正位片頸椎正側(cè)位全脊柱正側(cè)位片,骶髂關(guān)節(jié)炎的X線征分級：,0級 正常。Ⅰ級 可疑骶髂關(guān)節(jié)炎。Ⅱ級 骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵蝕病

8、變，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。Ⅲ級 骶髂關(guān)節(jié)兩側(cè)硬化，關(guān)節(jié)邊緣模糊不清，有侵蝕病變伴關(guān)節(jié)間隙消失。Ⅳ級 關(guān)節(jié)完全融合，呈強(qiáng)直狀態(tài)，伴有或無殘存的硬化。,,,I 級為可疑變化；,II 級可見輕度異常，局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙無改變。,III 級為明顯異常，中度或進(jìn)行性骶髂關(guān)節(jié)炎，并伴以下一項(或多項)變化: 侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬、狹窄或部分強(qiáng)直。,IV 級為嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。,正常的脊柱序列,AS脊柱序列的變化,AS的主要

9、癥狀是疼痛、活動困難或僵硬，因而影響脊柱的序列。還可出現(xiàn)脊柱的非功能性椎體旋轉(zhuǎn)。,頸椎正位/側(cè)位片,在病變早期，當(dāng)頸椎局部疼痛時，可引起局部肌肉痙攣。這時，由于肌肉的收縮，可以導(dǎo)致頸椎單個椎體的輕微旋轉(zhuǎn)，在正位平片上可以顯示兩個椎體和棘突的反向偏移，在側(cè)位片上可出現(xiàn)頸椎兩側(cè)關(guān)節(jié)突間隙的分離重疊，也可證實椎體的旋轉(zhuǎn)。這是正常頸椎活動不可能出現(xiàn)的。,,全身 MRI,全身（包括整個中軸骨、肩關(guān)節(jié)和骨盆）MRI檢查可以有效評估早期AS患者（可疑

10、或確診）炎癥病變的發(fā)生部位、分布。 根據(jù)Baraliakos 等研究，與頸、腰椎相比較，脊柱關(guān)節(jié)炎在胸椎更為常見。經(jīng)采用STIR 序列發(fā)現(xiàn)，頸椎、胸椎及腰椎的 Modic type I 改變分別為 26%, 74%, 24% 。其中 T7–T8 最常受累。,男性，28歲，后背部痛7個月，懷疑早期AS。冠狀位MR見骶髂關(guān)節(jié)受侵，松質(zhì)骨水腫。矢狀位見胸椎椎體前緣骨質(zhì)侵潤。,,,AS與其他骶髂關(guān)節(jié)疾病鑒別,1. 類

11、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：好發(fā)于40-60歲女性，常為多關(guān)節(jié)發(fā)病，受累關(guān)節(jié)呈對稱性、大小關(guān)節(jié)皆可受累，較多侵及上肢小關(guān)節(jié)，但很少累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，骨質(zhì)疏松改變比AS明顯。 2. 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核：常為一側(cè)發(fā)病，且以破壞為主，軟骨下硬化不明顯，身體其他部位可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。 3. 致密性髂骨炎：病變僅侵犯髂骨，有硬化帶與正常骨質(zhì)分界明顯，很少形成骨性強(qiáng)直。,治療原則,迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計，不宜太短

12、定期放射學(xué)隨訪,一般治療,必要的心理干預(yù)，樹立對本病治療的正確態(tài)度，既不悲觀，也不盲目樂觀。體育鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行積極、正確的體育鍛煉。（如太極拳、柔軟體操、瑜珈、游泳、慢跑等） 1、維持胸廓活動度 2、保持脊柱靈活性 3、肢體活動,康復(fù)治療,強(qiáng)直性脊柱炎正確的康復(fù)鍛煉可以保持未受累的脊椎和關(guān)節(jié)的活動功能，維持正確的生理姿勢，防止脊柱、關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生，是受損關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要方法。 1、加大脊柱及四肢關(guān)節(jié)的活

13、動度和靈活性，預(yù)防或延緩畸形的發(fā)生； 2、增強(qiáng)腰背肌、肩帶肌等肌肉的力量，發(fā)揮肌肉關(guān)節(jié)的代償功能，改善受累關(guān)節(jié)的活動，緩解病情;防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮,維持骨密度和強(qiáng)度,防止骨質(zhì)疏松。 3、充分發(fā)揮膈肌和肋間肌對胸廓呼吸功能的代償作用，同時加強(qiáng)訓(xùn)練胸式呼吸可防止和改善肋椎關(guān)節(jié)的活動功能,,1、仰臥抱膝法 動作要領(lǐng)：患者仰臥于床上，患肢屈髖、屈膝、雙手叉指合掌抱住脛骨近端前方，把患肢向胸前用力拉

14、近，持續(xù)1分鐘，重復(fù)上述動做，雙腿交替進(jìn)行，每次運(yùn)動3-5個，每天3～5次，次數(shù)逐漸增加，屈髖力量及幅度逐漸大加。,,2、扶物下蹲法 動作要領(lǐng)：雙手前伸，扶住固定物，身體直立，身體與固定物半臂距離，雙足分開與肩等寬，或盡量分開雙足，慢慢下蹲，蹲下3-5分鐘后再站起。每次1-3個，每日5次。,,3、蹬空屈伸法 動作要領(lǐng)：患者仰臥于床上，雙手置于體側(cè)，或扶于床邊，軀體與上肢不動，雙下肢交替屈髖屈膝，小腿懸于空中，像蹬自行

15、車行駛一樣的運(yùn)動3～5分鐘，次數(shù)逐漸增加。,,5、4字下壓法 動作要領(lǐng)：患者仰臥于床上或坐于床上，左患肢伸直，右患肢屈膝、屈髖、外展，足部搭于左腿膝蓋上端或下端，用右手下壓右膝關(guān)節(jié)。每次要求緩慢下壓，每個持續(xù)1分鐘，反復(fù)上述動做，雙腿交替進(jìn)行，每次運(yùn)動3-5個，每日3～5次。次數(shù)逐漸增加，力量及幅度逐漸大加，禁忌快速下壓及用力大，以免拉傷軟組織。,,1.人們對AS的了解有助于早期診斷和治療，降低致殘率；2.使患者了解病程和預(yù)后

16、，認(rèn)識治療的意義和長期性；3.使患者認(rèn)識正確的行為和醫(yī)療體育的重要性。站立時盡可能保持挺胸、收腹和兩眼平視的姿勢，可進(jìn)行四點(diǎn)貼墻站立練習(xí)（足跟、臀部、肩部、枕部）四點(diǎn)靠墻，坐位應(yīng)保持胸部直立位。睡硬板床，俯臥時應(yīng)將雙腳懸置床外，避免引起或加重足下垂，側(cè)臥時務(wù)必避免頸、腰椎前屈體位，枕頭要低或不用枕頭。即使脊柱發(fā)生強(qiáng)直，也應(yīng)盡可能保持最佳功能位置。減少或停止引起持續(xù)性疼痛的體力活動；4定期測量身高，保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱

17、彎曲的一個好方法。,,1 維持胸廓活動度的運(yùn)動深呼吸練習(xí)能最大限度地擴(kuò)張胸廓，促進(jìn)膈肌運(yùn)動，亦可進(jìn)行腹式呼吸練習(xí)和擴(kuò)胸運(yùn)動。2 保持脊柱和肢體靈活性的運(yùn)動頸、腰椎各個方向的屈伸、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)練習(xí)應(yīng)緩慢、柔和，髖關(guān)節(jié)的活動可部分代償腰椎功能，也應(yīng)著重加強(qiáng)。3 背伸肌訓(xùn)練利用徒手和器械均可進(jìn)行背肌練習(xí)。,,4 全身耐力運(yùn)動游泳、步行、騎車可增強(qiáng)心肺功能和全身肌力，防止或減輕脊柱和髖關(guān)節(jié)畸形，值得采用。有條件可進(jìn)行水中運(yùn)動 ，具有一定溫

18、度的水療使疼痛和肌痙攣減輕，增加關(guān)節(jié)活動范圍，水中運(yùn)動可增加肌腱和韌帶的柔韌性，水療時配合牽伸練習(xí)能改善脊柱屈曲畸形，另外對姿勢異常、關(guān)節(jié)囊纖維化、鈣化和增加肺活量均有良好作用。,,5 被動性運(yùn)動推拿、按摩具有增進(jìn)血液循環(huán)、緩解肌痙攣、減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的作用。應(yīng)用關(guān)節(jié)牽伸及松動技術(shù)時應(yīng)根據(jù)關(guān)節(jié)活動范圍和疼痛的不同，選擇適當(dāng)?shù)氖址āτ隗y及脊柱畸形嚴(yán)重，手術(shù)矯正前后進(jìn)行關(guān)節(jié)被動活動時切忌暴力，以免引起神經(jīng)、血管的牽拉傷。脊柱畸形采用

19、姿勢治療無效而脊柱關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)及各韌帶尚未骨化時，可以試行牽引治療。,,6 醫(yī)療體操是運(yùn)動療法中最多采用的方法，可將上述運(yùn)動療法編排成新穎、興趣的活動方式，重點(diǎn)在于脊柱及髖關(guān)節(jié)的活動、呼吸訓(xùn)練和腰背肌訓(xùn)練，便于患者記憶和堅持，可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家中進(jìn)行。 一般2次/d,,7 支具及矯形器疼痛嚴(yán)重時可短時間予以局部固定，但仍應(yīng)每天取下數(shù)次進(jìn)行關(guān)節(jié)活動。由于矯形器防止脊柱后突的作用可疑，加上長期使用會引起腰背肌肉進(jìn)一步萎縮、無力、