加拿大疼痛管理新進(jìn)展護(hù)士教育

1、加拿大疼痛管理,Surrey紀(jì)念醫(yī)院疼痛醫(yī)療中心,加拿大疼痛協(xié)會(huì)疼痛教育現(xiàn)狀,在加拿大，畢業(yè)于醫(yī)學(xué)、牙科、護(hù)理、藥學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員在疼痛知識(shí)培訓(xùn)上的課時(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于畢業(yè)于獸醫(yī)專(zhuān)業(yè)的人員,疼痛教育現(xiàn)狀,獸醫(yī)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生要求接受評(píng)均98小時(shí)的疼痛培訓(xùn)課程而醫(yī)學(xué)院的學(xué)生平均只有16小時(shí)的課程護(hù)理專(zhuān)業(yè)平均只有31小時(shí)的課程,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)疼痛管理標(biāo)準(zhǔn),研究表明，總體來(lái)說(shuō)，很多疼痛患者都沒(méi)有得到充分的治療，或者被錯(cuò)誤治療研究顯示，醫(yī)

2、生和護(hù)士疼痛專(zhuān)科知識(shí)和培訓(xùn)的缺乏是疼痛患者得到有效治療的障礙之一,醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì),2001年版的疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)為，每一位病人都有對(duì)其疼痛獲得評(píng)估和治療的權(quán)力這一標(biāo)準(zhǔn)指出： 承認(rèn)病人有得到有效鎮(zhèn)痛的權(quán)利，并要求所有病人一旦有疼痛就可以要求例行評(píng)估,加拿大疼痛協(xié)會(huì)認(rèn)證指南2005版,JCAHO標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)了有效的疼痛管理的重要性，并把它作為高質(zhì)量照護(hù)的必要組成部分加拿大疼痛協(xié)會(huì)采納了這些標(biāo)準(zhǔn)http://www.cana

3、dianpainsociety.ca/accredittion_manual.pdf,加拿大疼痛護(hù)理,角色的多重性在急性疼痛護(hù)理中 職業(yè)護(hù)士 急性疼痛臨床醫(yī)生 疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專(zhuān)家 臨床護(hù)理教育者 高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士：專(zhuān)科護(hù)士和執(zhí)業(yè)護(hù)士很多醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的疼痛管理中心有些醫(yī)院有急性和術(shù)后及姑息疼痛管理中心，而另外一些醫(yī)院在門(mén)診設(shè)有慢性病人疼痛診療服務(wù),疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專(zhuān)家,疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)

4、士和鎮(zhèn)痛專(zhuān)家致力于有效的疼痛管理工作，擔(dān)任著疼痛照護(hù)帶教和導(dǎo)師工作基本的職責(zé)就是在病區(qū)和醫(yī)院推進(jìn)疼痛評(píng)估和管理工作向同事提供支持，以便他們能夠最好的進(jìn)行疼痛管理,疼痛專(zhuān)業(yè)護(hù)士和鎮(zhèn)痛專(zhuān)家,7方面的職責(zé)(a) 聯(lián)系人(b) 帶教老師和導(dǎo)師(c) 紛爭(zhēng)調(diào)節(jié)者(d) 醫(yī)院疼痛方案專(zhuān)家(e) 提高疼痛管理質(zhì)量的倡導(dǎo)者(f) 評(píng)價(jià)和監(jiān)督人員(g) 對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)士和專(zhuān)業(yè)人員作疼痛知識(shí)的教 育者,急性疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,通

5、常是由一名專(zhuān)職麻醉師和一名護(hù)士組成 護(hù)士來(lái)自病房或是雇用的專(zhuān)職疼痛護(hù)士常規(guī)工作時(shí)間在周一至周五7：30-15：30，周末是電話(huà)聯(lián)系咨詢(xún),急性疼痛管理病人分類(lèi),手術(shù)病人 硬膜外麻醉 脊柱（鞘內(nèi)）麻醉 神經(jīng)阻滯（周?chē)┙?rùn)麻醉非手術(shù)病人 外傷病人-多根肋骨骨折 血管性疾病病人-四肢缺血性疾病 醫(yī)生轉(zhuǎn)診/咨詢(xún)麻醉師,急性疼痛管理,專(zhuān)用處方急性疼痛管理處理流程急性疼痛管理方

6、案專(zhuān)用泵在診治病人過(guò)程中，必須由麻醉師負(fù)責(zé)為病人開(kāi)出或?qū)徍吮匾陌⑵?lèi)和鎮(zhèn)靜藥物處方,急性疼痛治療的常規(guī)模式,口服藥?kù)o脈給藥病人自控鎮(zhèn)痛硬膜外給藥鎮(zhèn)痛周?chē)窠?jīng)阻滯,病人自控鎮(zhèn)痛PCA,,PCA的優(yōu)越性,持續(xù)鎮(zhèn)痛水平增加病人的自主性增加病人的滿(mǎn)意度更迅速恢復(fù)正常功能狀態(tài)阿片類(lèi)藥物需求量減少減少住院時(shí)間類(lèi)似于必要時(shí)用藥醫(yī)囑-需要時(shí)遵醫(yī)囑用藥,病人選擇,能夠理解疼痛、按鍵和緩解疼痛之間的關(guān)系其他非侵入性的方法的充

7、分鎮(zhèn)痛劑量將產(chǎn)生不可控的和不能容忍的副作用，因此不能選用無(wú)需過(guò)多考慮年齡因素（5歲的孩子和90歲以上的老人都能有效應(yīng)用PCA）,藥物,嗎啡2mg/ml芬太尼20mcg/ml氫嗎啡酮0.4mg/ml注：每ml用藥都是等效的,使用PCA的安全性,配置和重新調(diào)整藥物都必須有2個(gè)注冊(cè)護(hù)士進(jìn)行只有病人可以操縱控制鍵校正導(dǎo)管的位置、長(zhǎng)短等可配伍的藥品靈敏的監(jiān)控系統(tǒng)除非是急性疼痛協(xié)會(huì)指定的藥物，要慎用其他任何鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥——

8、可能出現(xiàn)大量的并發(fā)癥,記錄,急性疼痛管理流程記錄單 呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，疼痛分級(jí)，患者的積累用藥量和有效的注射劑量 可以用此流程記錄作為和病人互相溝通的工具當(dāng)給大劑量用藥時(shí)要記錄記錄藥物副反應(yīng)和處理方式增加小劑量的袋裝用藥,病人宣教,鼓勵(lì)病人將鎮(zhèn)痛控制在最大耐受疼痛水平上維持，在疼痛加劇和失控之前先調(diào)整劑量鼓勵(lì)在疼痛發(fā)作前超前性用藥宣教及評(píng)價(jià)病人知識(shí)掌握程度是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵,硬膜外鎮(zhèn)痛局部或軸索阻滯,,局

9、部麻醉,局部麻醉就是局部麻醉劑暫時(shí)阻斷某些神經(jīng)，以使身體的某個(gè)特定部位達(dá)到鎮(zhèn)痛目的導(dǎo)致自主、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能部分或完全被阻斷有效的疼痛控制可以促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康,硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛的優(yōu)越性,可以有選擇性的達(dá)到部分機(jī)體被麻醉和鎮(zhèn)痛的效果使鎮(zhèn)靜藥物的用量達(dá)到最低限度使呼吸抑制的副反應(yīng)達(dá)到最小最少的用藥劑量達(dá)到最有效的疼痛控制減少肌肉和靜脈給藥劑量,使用硬膜外麻醉的指征,應(yīng)用于以下手術(shù) 下肢手術(shù) 腹部

10、手術(shù) 胸部手術(shù) 泌尿科手術(shù)婦產(chǎn)科麻醉/鎮(zhèn)痛病人存在心肺病，以及不能耐受全麻的病人,黃色是國(guó)際上規(guī)定的硬膜外麻醉使用儀器的識(shí)別色,,病人健康宣教,在疼痛管理中健康宣教很重要解釋硬膜外給藥的路徑和優(yōu)點(diǎn)向病人強(qiáng)調(diào)良好鎮(zhèn)痛管理的重要性及對(duì)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)健康的作用向病人解釋?zhuān)耆_(dá)到無(wú)痛的效果可能是個(gè)不太現(xiàn)實(shí)的目標(biāo)，但是能使你在走動(dòng)和呼吸時(shí)不會(huì)感到有過(guò)多的不適解釋運(yùn)用局麻方法后是如何評(píng)估疼痛的（運(yùn)用疼痛評(píng)估尺）

11、，可能出現(xiàn)的副反應(yīng)以及使用局麻后感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能減退現(xiàn)象在護(hù)士評(píng)估確認(rèn)后病人才能被允許下床走動(dòng),周?chē)窠?jīng)阻滯,是指在神經(jīng)干或神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)周?chē)⑸渚植柯樽硭幎铚窠?jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，使得其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用,周?chē)窠?jīng)阻滯,牙科醫(yī)師一直使用這種方法可以在機(jī)體的任何部位使用此方法只有特定的位置適用內(nèi)置式導(dǎo)管，因?yàn)楸仨氁猩窠?jīng)鞘才能使導(dǎo)管能穩(wěn)定這些部位包括：臂叢神經(jīng)，股神經(jīng)和肋間神經(jīng),為什么要使用這種方式,外科手術(shù)中：可以讓病人失去

12、所有的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，病人無(wú)需承擔(dān)全麻帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)就能實(shí)施在疼痛管理中：干擾引起疼痛的感覺(jué)纖維，可以使疼痛的到控制并減少阿片類(lèi)藥物的使用量,,阻斷交感神經(jīng)：局麻藥可以阻斷自主交感神經(jīng)纖維從而舒張血管。如果病人有動(dòng)脈供血不足，局部麻醉可以保護(hù)四肢的組織血供,臂叢阻滯,可以麻醉手臂，肘、前臂和手,腰叢阻滯,髖關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),坐骨神經(jīng)阻滯,用于以下術(shù)后鎮(zhèn)痛： 髖關(guān)節(jié)手術(shù)

13、 下肢和足部手術(shù),肋間神經(jīng)阻滯,胸外科手術(shù)上腹部手術(shù)外傷性損傷各種醫(yī)療狀況,神經(jīng)阻滯導(dǎo)管的醒目標(biāo)識(shí),導(dǎo)管的醒目標(biāo)簽泵用紫紅色面板用無(wú)端口靜脈輸液導(dǎo)管,姑息照護(hù)（臨終關(guān)懷）團(tuán)隊(duì),由姑息護(hù)理專(zhuān)家組成的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為治療疼痛及其他癥狀提供專(zhuān)家的意見(jiàn)向患有危及生命的疾病的病人、臨終的病人及其家屬提供評(píng)估、干預(yù)和支持服務(wù),姑息照護(hù)（臨終關(guān)懷）團(tuán)隊(duì),提供臨床診療的咨詢(xún)臨床護(hù)理教育者臨床護(hù)理專(zhuān)家姑息治療的醫(yī)師

14、相關(guān)的社工和姑息治療藥劑師,慢性疼痛管理-住院病人,提供疼痛管理咨詢(xún)服務(wù)可能的組成人員：注冊(cè)護(hù)士，執(zhí)業(yè)護(hù)士，麻醉師或鎮(zhèn)痛醫(yī)師（鎮(zhèn)痛專(zhuān)業(yè)人員）醫(yī)生和護(hù)士團(tuán)隊(duì)之間存在密切聯(lián)系可能需要更改原先的治療，增加輔助治療手段,慢性疼痛管理-門(mén)診病人,在公立醫(yī)院里并不常見(jiàn)大多是在私立診所里常常涉及到多種學(xué)科：醫(yī)療，護(hù)理，心理學(xué)，精神科，理療，職業(yè)治療及其他輔助治療（如針灸等等）提供各類(lèi)治療，心理支持及自我照護(hù)的課程,野生動(dòng)物,白熊

15、山羊美洲豹麋鹿,疼痛評(píng)估,病人有權(quán)利獲得最佳的緩解疼痛治療始于全面的評(píng)估疼痛評(píng)估另一個(gè)意義在于，它可以促進(jìn)護(hù)士和病人之間的溝通，促進(jìn)發(fā)展互相信任的關(guān)系,疼痛評(píng)估,你如何知道對(duì)方有疼痛的問(wèn)題呢？ 詢(xún)問(wèn) 作為常規(guī)評(píng)估內(nèi)容，把此項(xiàng)列為“第五”生命體征 疼痛是主觀的 各類(lèi)評(píng)估工具 各種便于記憶的評(píng)估方法,評(píng)估,部位－哪里痛？詢(xún)問(wèn)所以不舒適的地方發(fā)生－什么時(shí)候開(kāi)始痛的。持續(xù)的或間

16、歇的，是否有誘因。性質(zhì)－痛起來(lái)的感覺(jué)－用詞匯描述（燒灼痛、酸痛、針刺痛）時(shí)間－疼痛是持續(xù)的或間歇發(fā)生的，在早上或晚間程度是否加重加劇－什么使疼痛加劇緩解－什么使疼痛得到緩解放射痛－疼痛是否會(huì)放射到其他部位分級(jí)－在0-10的尺度上評(píng)估疼痛疼痛分0-10病人的感知－疼痛對(duì)他們有什么影響病人的治療目標(biāo)－病人對(duì)疼痛的治療目標(biāo)是什么（如疼痛降至3/10）,評(píng)估,疼痛治療經(jīng)歷－是否有嘗試去治療疼痛的經(jīng)歷，在家里采取了些什么措施？對(duì)

17、過(guò)去和當(dāng)前用藥的反應(yīng)，副反應(yīng)和劑量有哪些疼痛帶來(lái)的影響－疼痛是否影響他們各方面的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量（睡眠、食欲、心情、行動(dòng)能力）？是否延長(zhǎng)他們的康復(fù)時(shí)間？？？個(gè)人對(duì)疼痛及鎮(zhèn)痛的想法和感知 害怕，懷疑，焦慮，保守 疼痛對(duì)病人意味著什么 病人對(duì)疼痛管理的目標(biāo)是什么,評(píng)估工具的選擇,,面部表情評(píng)估表,0 1 2

18、 3 4 5 6 7 8 9 10,有效疼痛管理方案的組成部分,全面評(píng)估病人度疼痛的理解和經(jīng)歷評(píng)估工具的使用應(yīng)保持前后一致不斷再次評(píng)估和對(duì)疼痛效果予以評(píng)價(jià)個(gè)性化診治 多種鎮(zhèn)痛方法的使用，并取得多方面合作（包括多學(xué)科組成的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)）,疼痛管理的目標(biāo),消除疼痛，或使疼痛減輕到病人能耐受的程度什么是病人能耐受的程度呢？－問(wèn)病人　讓病人能夠耐受的程度是指術(shù)后病

19、人能下床走動(dòng)，能做深呼吸和咳嗽　對(duì)于慢性病和癌癥病人，疼痛能夠耐受就是指日常生活能夠自理，生活質(zhì)量可以接受,詢(xún)問(wèn)病人,了解基層信息　－開(kāi)始評(píng)估疼痛時(shí)，病人的原始狀態(tài) 使用評(píng)估量表 這能確保病人和照護(hù)他的工作人員都能對(duì)疼痛程度進(jìn)行一致 的測(cè)量 使用這些量表可以識(shí)別藥物或其它治療手段是否有效，或者得知這些方法沒(méi)有充分緩解病人的疼痛。,疼痛管理,對(duì)治療方法的選擇

20、 監(jiān)測(cè) 泰諾林（撲熱息痛） 阿片類(lèi) 非甾體類(lèi)藥物

21、 鎮(zhèn)靜藥 輔助用藥 熱療或冷療 轉(zhuǎn)移注意力 ? ? ?,疼痛管理,多種模式　 自我管

22、理　　心理治療 藥物治療：阿片類(lèi)，非甾體類(lèi)抗炎藥，輔助用藥，神經(jīng) 阻滯用藥 認(rèn)知行為治療,轉(zhuǎn)移注意力，音樂(lè)，生物反饋 體療：熱或冷按摩，神經(jīng)肌電促通儀，針灸 包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（病人，牧師，社工等）,評(píng)價(jià),對(duì)病人作以下內(nèi)容評(píng)估 心理社會(huì)，舒適度—病人能耐受 呼吸—頻率，形態(tài)

23、 心血管系統(tǒng)—低血壓，心動(dòng)過(guò)緩 胃腸道—惡心，嘔吐，腹瀉，便秘 精神狀態(tài)—極度興奮，鎮(zhèn)靜 泌尿系統(tǒng)—尿潴留 肌肉骨骼系統(tǒng)/皮膚完整性—出汗，瘙癢,持續(xù)評(píng)估,評(píng)估疼痛和舒適對(duì)病人日常生活活動(dòng)的影響　　 睡眠和感覺(jué)放松的能力　　 活動(dòng)度和活動(dòng)狀況　　 食欲（對(duì)食物的興趣）

24、　　 沐浴和入廁,病人的健康宣教,如果可能應(yīng)包括對(duì)家屬的宣教使用疼痛量表鼓勵(lì)病人報(bào)告疼痛狀況如果需要可以一些誤區(qū)：　如擔(dān)心藥物的成癮性，依賴(lài)性或疼痛的不同評(píng)價(jià)方法,病人的健康宣教,強(qiáng)調(diào)要在疼痛加劇前用藥，以阻止其發(fā)展運(yùn)用舒適療法（變換體位，夾板固定，放松技術(shù)，減少活動(dòng)度）安全措施，如在醫(yī)生指導(dǎo)線(xiàn)使用床欄,ABC’s,詢(xún)問(wèn)病人定期評(píng)估相信病人積極主動(dòng)不斷宣傳選擇疼痛控制方案提供干預(yù)賦予病人權(quán)