內(nèi)瘺狹窄與堵塞的處理

1、李菁,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,目錄,,,,,一、血管通路的特點(diǎn),01,二、血管通路的分類,02,三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理,04,,目錄,,,,,一、血管通路的特點(diǎn),01,二、血管通路的分類,02,三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理,04,,,反復(fù)使用的血管通路是透析患者的特點(diǎn)，也是長(zhǎng)期透析患者的重要薄弱環(huán)節(jié)，無論選擇何種血管通路，都應(yīng)該具備以下幾個(gè)特征：,沒有明顯的并發(fā)癥,不影響和限制患者活動(dòng)

2、,血流量充分、穩(wěn)定,目錄,,,,,一、血管通路的特點(diǎn),01,二、血管通路的分類,02,三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理,04,,,,,臨時(shí)性血管通路,永久性血管通路,半永久性血管通路（中心靜脈留置導(dǎo)管）,動(dòng)靜脈直接穿刺,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,移植血管內(nèi)瘺等,臨床將血管通路根據(jù)用途和使用壽命分為兩大類：,目錄,,,,,,一、血管通路的特點(diǎn),01,二、血管通路的分類,02,三、永久性血管通路的護(hù)理,03,四、移植血管內(nèi)瘺

3、的護(hù)理,04,五、永久性血管通路的護(hù)理,05,三、永久性血管通路的護(hù)理,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指動(dòng)脈、靜脈在皮下吻合建立的一種安全并能長(zhǎng)期使用的永久血管通路，包括直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植血管內(nèi)瘺。直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是利用自體動(dòng)靜脈血管吻合而成的內(nèi)瘺，其優(yōu)點(diǎn)是感染發(fā)生率低，使用時(shí)間長(zhǎng)；其缺點(diǎn)是等待“成熟”時(shí)間長(zhǎng)或不能成熟，表現(xiàn)為早期血栓形成或血流量不足，發(fā)生率在9%～30%，如超過3個(gè)月靜脈仍未充分?jǐn)U張，血流量不足，則內(nèi)瘺失敗，需重新制作。動(dòng)、靜脈吻合后

4、靜脈擴(kuò)張、管壁肥厚即為“成熟”，一般需要4～8周，如需提前使用至少應(yīng)在2～3周以后，NKF—DOQI推薦內(nèi)瘺成熟術(shù)后1個(gè)月使用。移植血管內(nèi)瘺是在動(dòng)靜脈間插入一段移植血管或人造血管制成的內(nèi)瘺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前護(hù)理,,1.術(shù)前向患者說明手術(shù)的目的、重要性及必要性，讓患者消除恐懼和緊張心理，鼓勵(lì)患者積極配合手術(shù)。,1,2.注意保護(hù)患者非慣用側(cè)上肢的血管（進(jìn)入腎功能衰竭代償期即要注意預(yù)留血管），禁止護(hù)理操作如測(cè)血壓，動(dòng)、靜脈穿刺等損傷血管的操作

5、。,,2,,3.如果患者血管較細(xì)，術(shù)前兩周要行術(shù)肢功能鍛煉，抓握彈力健身球，根據(jù)自身?xiàng)l件抓舉輕型啞鈴或大小適宜的手球。,3,,4.提前兩周監(jiān)測(cè)血壓每日兩次，避免手術(shù)前低血壓。,4,,5.術(shù)前避免勞累，飲食恰當(dāng)，糾正貧血，預(yù)防感染。,5,,,A,,C,,B,,D,（1）內(nèi)瘺術(shù)后將術(shù)側(cè)肢體抬高至水平以上30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹。術(shù)后72h密切觀察內(nèi)瘺通暢及全身狀況。觀察指標(biāo)：,1.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后一般護(hù)理,觀察患者心率、心

6、律、呼吸，詢問患者有無胸悶、氣緊，如有變化及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并及時(shí)處理,觀察內(nèi)瘺血管是否通暢，若于靜脈側(cè)捫及震顫，聽到血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢，如觸摸不到或聽不到雜音，應(yīng)查明是否局部敷料負(fù)扎過緊致吻合口靜脈側(cè)受壓，并及時(shí)通知醫(yī)生處理,觀察吻合口有無血腫、出血，若發(fā)現(xiàn)滲血不止或內(nèi)瘺側(cè)手臂疼痛難妒忍，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末梢血管充盈情況，如手指有無發(fā)麻、發(fā)冷疼痛等缺血情況,（2）定期更換敷料，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，包扎敷料不宜過緊，以

7、能觸摸到血管震顫為準(zhǔn)。,2.促進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的護(hù)理,（3）禁止在造瘺肢測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、輸血、抽血等操作。以免出血造成血腫、內(nèi)瘺閉塞。（4）內(nèi)瘺術(shù)后鍛煉 術(shù)后3天即可進(jìn)行早期功能鍛煉，可做手指運(yùn)動(dòng)，每日進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)，每天3～4次，每次10～15min。術(shù)后5～7天開始進(jìn)行內(nèi)瘺的強(qiáng)化護(hù)理，方法是用另一手緊握術(shù)肢近心端，術(shù)肢反復(fù)交替進(jìn)行握拳松拳或擠壓握力球鍛煉，或用止血帶壓住內(nèi)瘺手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，同時(shí)進(jìn)行捏

8、握力健身球，一分鐘循環(huán)松壓，每日2～3次，每次10～15分鐘，以促進(jìn)內(nèi)瘺的成熟。（5）內(nèi)瘺需要成熟后才能使用。內(nèi)瘺成熟至少需要一個(gè)月。一般在內(nèi)瘺成形術(shù)后2～3個(gè)月開始使用,用健側(cè)手握住做內(nèi)瘺肢體的近心端阻斷血流，使血管充盈，每次持續(xù)15秒，術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行握拳和松拳交替的動(dòng)作，3秒鐘做1次握拳和松拳動(dòng)作，每次連續(xù)運(yùn)動(dòng)10～20分鐘。,每天熱敷或?qū)⑶氨劢霟崴?～3次，5～20min/次，使血管擴(kuò)張,一般內(nèi)瘺4～6周可以使用，

9、而血管條件差的患者需要8～12周，要等靜脈血管擴(kuò)張動(dòng)脈化后才能使用。一般女性患者要比男性患者所需時(shí)間長(zhǎng)，內(nèi)瘺不可以過早使用，以免縮短內(nèi)瘺使用時(shí)間，導(dǎo)致內(nèi)瘺失敗。,,,,內(nèi)瘺的成熟,未成熟,已成熟,,,,,A,,,B,,C,成熟后的新內(nèi)瘺管壁薄而脆，且距吻合口越近血液的沖擊力就越大，開始幾次穿刺應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士操作，避免穿刺失敗,首次使用時(shí)血流量在160～180ml/min，禁止強(qiáng)行提高血流量，以免造成瘺管長(zhǎng)時(shí)間塌陷,透析結(jié)束后止血力度

10、適當(dāng)，不可過重，穿點(diǎn)上緣及下緣血管亦需略加壓迫，手臂略微舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血,在血透過程中避免過度活動(dòng)，以免穿刺針尖損傷血管內(nèi)膜，引起血腫形成,D,3.內(nèi)瘺使用的護(hù)理,E,使用內(nèi)瘺當(dāng)日，保持針眼周圍清潔干燥，24小時(shí)內(nèi)穿刺點(diǎn)不濕水，預(yù)防感染。,F,不要反復(fù)穿刺同一部位，避免穿刺造成血管狹窄或血管瘤。,,內(nèi)瘺止血的護(hù)理,拔針后止血方法也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼用止血貼覆蓋，拔針時(shí)用1.5×2cm大小的紙球或紗球壓

11、迫穿刺部位，彈性繃帶加壓包扎止血，按壓的力量以既能止血又能保持穿刺點(diǎn)上下兩端有搏動(dòng)或震顫，20～30min后緩慢放松，2小時(shí)后取下紙球或紗球，止血貼繼續(xù)覆蓋在穿刺針眼處于12小時(shí)后再取下。同時(shí)注意觀察有無出血發(fā)生,可造成定點(diǎn)穿刺部位的血管壁擴(kuò)張、受損、彈性減弱、硬結(jié)疤痕形成，甚至動(dòng)脈瘤。不打定點(diǎn)針的優(yōu)點(diǎn)：1.使整條動(dòng)脈化的靜脈血管受用均等，粗細(xì)均勻。2.穿刺點(diǎn)不易滲血。3.延長(zhǎng)瘺管的壽命。,,,自我檢測(cè),病人自己每日檢測(cè)2次或3

12、次瘺管有無震顫或血管雜音，以免瘺管閉塞，發(fā)現(xiàn)問題立即來醫(yī)院就診。如有假性動(dòng)脈瘤，應(yīng)用彈力繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張或意外撞破。,,防止瘺管受壓,避免瘺側(cè)肢體受壓、提重物、戴手表，睡眠時(shí)不壓向瘺側(cè)肢體，禁在瘺側(cè)靜脈注射、測(cè)血壓、輸液、輸血、抽血等，防止發(fā)生靜脈炎。 內(nèi)瘺僅限于透析用。,,預(yù)防感染,保持穿刺部位的清潔，減少瘺管感染的機(jī)會(huì)，血液透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水。,血液透析病人的自我護(hù)理,,鼓勵(lì)病人進(jìn)行功能鍛煉,瘺側(cè)肢體適

13、當(dāng)活動(dòng)，但要注意防止外傷。經(jīng)?；顒?dòng)未造瘺肢體，以促進(jìn)血液循環(huán)。穿刺點(diǎn)愈合后可洗澡和從事日?；顒?dòng)，注意防止感染。,,,內(nèi)瘺保護(hù)注意事項(xiàng),1.瘺側(cè)肢不可負(fù)重，睡覺時(shí)不要壓迫瘺側(cè)肢，勿將瘺側(cè)手臂當(dāng)枕頭，以免壓迫內(nèi)瘺導(dǎo)致堵塞?？蓪④浾韷|于瘺側(cè)肢，促進(jìn)靜脈血流，以減輕腫脹程度。2.注意對(duì)內(nèi)瘺肢的保護(hù)，避免碰撞，防止受傷。3.平時(shí)不要穿衣袖太緊的衣服，瘺側(cè)肢避免佩帶飾物。4.瘺側(cè)肢不能量血壓，一切靜脈治療以及抽血。5.每日監(jiān)測(cè)血壓，按時(shí)服用

14、降壓藥，防止高血壓避免低血壓的發(fā)生。6.保持瘺側(cè)肢的清潔，每天清洗局部，預(yù)防感染。7.自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺吻合口有無震顫以及聽診血管雜音。,具有較強(qiáng)的抗凝血、抗血栓形成及溶解血栓、促進(jìn)纖維蛋白溶解、消炎、消腫（抗?jié)B出）和促進(jìn)傷口愈合的作用，可促進(jìn)滲出物和瘀斑吸收。,目錄,,,,,一、血管通路的特點(diǎn),01,二、血管通路的分類,02,三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理,03,四、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理,04,六、移植血管內(nèi)瘺的護(hù)理,隨著血液透析技術(shù)、設(shè)備和透

15、析理論的不斷發(fā)展和完善，血透患者存活時(shí)間明顯延長(zhǎng)，血管通路問題日漸突出，成為影響患者透析質(zhì)量的重要因素。當(dāng)患者自身血管條件差(如血管彈性差、靜脈纖細(xì)、短缺、閉塞)或經(jīng)多次直接動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)失敗自身，血管無法再利用時(shí),不得不尋求血管替代材料如自身、異體及人造血管建立透析生命線。移植血管長(zhǎng)期通暢率遠(yuǎn)低于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢率，故移植血管不作為血液透析血管通路的首選。,1.移植血管搭橋部位及搭橋方式,移植血管搭橋部位一般選用非慣用肢上肢前臂。

16、移植血管搭橋方式有三種：直線型（J型）吻合 配對(duì)動(dòng)靜脈距離較遠(yuǎn)或遠(yuǎn)端靜脈纖細(xì)采用。袢型（U型）吻合 在前臂或上臂動(dòng)靜脈處移植血管通過前臂“U”形隧道引出移植血管，兩端分別與相互接近的動(dòng)靜脈吻合。間插型和跳躍型吻合 動(dòng)脈和靜脈由于血栓、閉塞或狹窄、感染及動(dòng)脈瘤而節(jié)段性切除，用一段長(zhǎng)度相當(dāng)?shù)囊浦惭茉趦蓴喽碎g插入，稱為間插型吻合；保留病變部位，由移植血管在病變兩端的正常部位搭橋，稱為跳躍型吻合。,2.人造血管術(shù)后護(hù)理,觀察傷

17、口有無出血，保持敷料干凈，防止傷口感染；若發(fā)現(xiàn)滲血不止、疼痛難忍時(shí)應(yīng)立即通知醫(yī)生，并有效止血,人造血管移植術(shù)后次日血管移植部位水腫明顯，2～4周減輕或消退。在術(shù)后48～72h抬高術(shù)側(cè)肢體以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹（血漿可通過多孔的PTFE移植物滲出，也稱血清腫）；局部紅腫明顯時(shí)，可用50%乙醇濕敷,包扎傷口的敷料勿過緊，抬高患肢，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜，并避免其它外來壓力，如測(cè)血壓、掛重物或戴過昆飾物等。造瘺側(cè)血管嚴(yán)禁用于輸

18、液或抽血，以免出血或壓迫瘺管造成閉塞,術(shù)后早期應(yīng)盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣（如將冬天的內(nèi)衣、毛衣袖子用拉練縫合，既保曖又不影響治療）,,,每日檢查人造血管的功能狀態(tài)，若捫及震顫或聽到血管要音，則提示人造血管通暢；如無震顫、不搏動(dòng)、血管要音減較或消失，或出現(xiàn)輻射性搏動(dòng)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，進(jìn)一步確定是否有人造血管閉塞,造瘺肢體術(shù)后3～5天可適當(dāng)做握拳動(dòng)作或作腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液流動(dòng)，防止血栓形成。若是高凝狀態(tài)者，應(yīng)遵醫(yī)囑服用抗凝藥,人造血管一般在