內(nèi)分泌急癥概述

1、內(nèi)分泌系統(tǒng)急癥emergency of endocrinology,崇巍醫(yī)大一院急診科,甲狀腺危象甲狀腺功能亢進危象 甲亢危象,thyroid crisis thyroid Storm crisis of hyperthyroidism,是甲狀腺功能亢進癥最嚴重的并發(fā)癥。多發(fā)生于甲亢未治療或控制不良者。 病情兇險，死亡率高達20％~ 30％。應及早診斷和治療。,發(fā)生原因,循環(huán)內(nèi)FT3水平增高心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺

2、激素受體數(shù)目增加、敏感性增強,主要誘因,感染手術放射碘治療創(chuàng)傷嚴重的藥物反應心肌梗死,臨床表現(xiàn),原有的甲亢癥狀加重高熱：＞ 39℃ 心動過速（140~240次／分）伴心房顫動或心房撲動煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。嚴重者：虛脫、休克、嗜睡、譫妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水腫，偶有黃疽。,治療,針對誘因治療。抑制甲狀腺激素合成： 首選PTU，首次 600mg（口服或經(jīng)胃管注入），以

3、后每6小時250mg，癥狀緩解后減至一般治療劑量。,治療（續(xù)）,抑制甲狀腺激素釋放： 服PTU1小時后再加用復方碘口服溶液5滴、每8小時一次。 碘化鈉1.0g加入10％葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用3～7日。 如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5～1. 5g／d，分3次口服，連用數(shù)日。,治療（續(xù)）,普萘洛爾20~40mg每6～8小時口服一次，或lmg稀釋后靜脈緩慢注射。 普萘洛爾有抑制

4、外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3的作用。氫化可的松50~100mg加入5％～l0％葡萄糖溶液靜滴，每6—8小時一次。,治療（續(xù)）,降低和清除血漿甲狀腺激素： 在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。其它支持治療。,糖尿病酮癥酸中毒,DKA diabetic ketoacidosis,是糖尿病的急性并發(fā)癥。是內(nèi)科常見急癥之一。一

5、旦發(fā)生，應積極治療。,誘因T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T2DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。,感染胰島素治療中斷或不適當減量飲食不當創(chuàng)傷、手術、妊娠和分娩有時可無明顯誘因,臨床表現(xiàn),多尿、煩渴多飲和乏力。食欲減退、 惡心、嘔吐，頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)。嚴重失水，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，脈細速，血壓下降。各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋。

6、少數(shù)腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應予注意。部分患者以DKA為首發(fā)表現(xiàn)而就醫(yī)，易誤診。,實驗室檢查,尿糖、 尿酮體強陽性。血糖16.7~33.3mmol／L,有時≥55.5mmol/L血氣分析：pH<7.35，剩余負值增大。,治療,輸液 量： 10%體重質(zhì)： 生理鹽水速度： 頭2個小時 輸入 1000-2000 ml。 第2至第6 小時約輸入1000-2000 ml。

7、 頭24小時輸液總量約4000-5000 ml ， 嚴重失水者可 達6000-8000 ml 。胃腸道補液（1/3~1/2）：頭2小時500~1000 ml（不宜者：嘔吐、明顯胃腸脹氣或上消化道出血）,治療（續(xù)）,胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。 量：每小時每公斤體重0.1U質(zhì)：普通胰島素注意：當血糖降至13.9 mmol/L時，改 輸10%葡 萄糖溶液，

8、內(nèi)加中和量胰島素。,治療（續(xù)）,糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 視尿量和血鉀水平酌情補鉀。補10%氯化鉀，加入上述液體中靜脈滴注。pH低至7.1~7.0時，可給碳酸氫鈉50mmol，即5%碳酸氫鈉84ml，稀釋成1.25%的溶液靜脈滴注。,治療（續(xù)）,處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥： 休克、嚴重感染、心力衰竭、心律失常、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)。護理監(jiān)測： 心功能、血糖、血離子、腎功、血氣分析、心電監(jiān)護、 觀察一般狀態(tài)和出入

9、水量。,高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性昏迷,HNDChyperosmolar nonketotic diabetic coma,是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型。多見于老年人，好發(fā)年齡為50～70歲。約2／3患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。病情危重，并發(fā)癥多，病死率可達40％，強調(diào)早期診斷和治療。,誘因,感染、急性胃腸炎、胰腺炎腦血管意外嚴重腎疾患、血液或腹膜透析靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分糖皮質(zhì)激素、免疫抑制

10、劑、噻嗪類利尿藥和β受體阻斷藥病程早期因誤診而輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含糖軟飲料誘發(fā)或促使病情發(fā)展惡化。,臨床表現(xiàn),先多尿、多飲，但多食不明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、上肢拍擊樣粗震顫、癲痛樣抽搐(多為局限性發(fā)作或單癱、偏癱)等。昏迷。,實驗室檢查,血糖≥ 33.3mmol/L血鈉可達155mmol/L血漿滲透壓≥ 350mmol／L,治療,輸

11、液。注意抗休克量：12%體重質(zhì)：先輸生理鹽水1000-2000ml后，若血滲 >350mmol/L、血鈉>155mmol/L時，可 考慮輸注0.45%氯化鈉低滲溶液；當血滲 降至330mmol/L時改輸生理鹽水。注意：充分利用腸內(nèi)途徑補液。,治療（續(xù)）,胰島素治療。加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注。量： 每小時每公斤體重0.1U。質(zhì)： 普通胰島素。注意：當血糖降至16.

12、7mmol/L時，靜脈內(nèi)改輸10%的 葡萄糖溶液，內(nèi)加中和量胰島素。,治療（續(xù)）,糾正電解質(zhì)紊亂同糖尿病酮癥酸中毒。 處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥同糖尿病酮癥酸中毒。 注意防治腦水腫，治療措施為停止輸入低滲液體，采用脫水治療和靜脈注射地塞米松。護理監(jiān)測： 心功能、血糖、血離子、腎功、血氣分析、心電監(jiān)護、 觀察一般狀態(tài)和出入水量。,低血糖昏迷,hypoglycemia coma,低血糖昏迷是重癥低血糖的

13、臨床表現(xiàn)。屬于內(nèi)分泌急診，應該進行緊急處理 。低血糖不是獨立疾病，而是由多種原因引起的血糖低于3mmol/L時出現(xiàn)的異常生化狀態(tài)。低血糖的主要原因可分為功能性、肝源性、胰源性及其他的內(nèi)分泌異常。,診斷要點,有誘發(fā)低血糖的病史，如糖尿病用口服降糖藥或用胰島素或未進食史，或有胰島素瘤。,診斷要點（續(xù)）,低血糖癥狀交感神經(jīng)興奮：出冷汗、皮膚蒼白、心悸、有饑餓 感、四肢發(fā)涼、手顫動、腿軟

14、。意識障礙： 為大腦皮層功能受抑制的表現(xiàn)，如 意識朦朧，定向力及識別力明顯減 退，以至神志不清。精神神經(jīng)癥狀：為皮層下中樞受抑制的表現(xiàn)，如神 志不清、躁動不安、陣攣性舞蹈動 作，瞳孔散大，強直性抽搐及錐體

15、 束征陽性，甚至昏迷。,診斷要點（續(xù)）,發(fā)作時血糖低于3mmol/L。給糖后低血糖癥狀迅速緩解。,治療,立即靜脈注射50%葡萄糖溶液60-100ml， 多數(shù)患者能立即清醒，繼而進食。以使血 糖盡快升至4.0 mmol/L。 輔以胰升糖素 、糖皮質(zhì)激素。,治療（續(xù)）,經(jīng)上述處理，血糖恢復正常達30分鐘以上 而意識仍不清者，稱“低血糖后昏迷”，說 明可能有腦水腫存在。