臨床生化檢驗(yàn)?zāi)I功剖析

1、腎功能常規(guī)生化檢驗(yàn),廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院 陳少蓮,2,檢測(cè)項(xiàng)目：,Cre（肌酐）BUN（尿素氮）UA（尿酸）Cys C （胱抑素C ）,3,腎臟功能檢測(cè),目的： 判斷腎臟疾病的嚴(yán)重程度以及預(yù)測(cè)預(yù)后、確定療效和調(diào)整藥物用量,4,,,5,,腎臟的生理功能 ①排泄功能 ： 排泄水以及機(jī)體的代謝產(chǎn)物 ②內(nèi)分泌功能 ：生成一些生物活性物質(zhì)如腎素、前列腺素、EPO等 ③調(diào)

2、節(jié)功能 ： 參與機(jī)體的體液酸堿調(diào)節(jié)，保證體內(nèi)水和電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)平衡,6,幾個(gè)概念,腎小球?yàn)V過率（GFR）：指在單位時(shí)間內(nèi)（min）經(jīng)過腎小球?yàn)V出的血漿液體量。腎清除率：指雙腎在單位時(shí)間（min）內(nèi)能將若干毫升血漿中某種物質(zhì)全部加以清除。利用清除率可測(cè)定GFR內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）：指腎臟在單位時(shí)間內(nèi)把若干毫升血漿中的內(nèi)生肌酐全部清 除出去。反應(yīng)的是腎小球的濾過功能,7,血肌酐（Cre）的測(cè)定,肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物

3、。肌酸部分來自食物攝入，部分在體內(nèi)生成，在控制外源性來源、未進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)的條件下，肌酐在血中濃度主要取決于GFR（腎小球?yàn)V過率）。在腎功能受損，GFR（腎小球?yàn)V過率）下降到臨界點(diǎn)時(shí)，血中肌酐濃度明顯上升，隨受損程度加重，上升速度也加 快。,8,,測(cè)定原理：肌酐+H2O 肌酸肌酸+H2O+O2 肌氨酸+尿素肌氨酸+H2O+O2 甘氨酸+

4、HCHO+H2O2H2O2+4-APP+ESPMT 醌亞胺+4H2O參考值：40~103μmol/L,,,,,肌酐氨基水解酶,肌酸脒基水解酶,,肌氨酸氧化酶,過氧化物酶,9,臨床意義：,①反映GFR減退的后期指標(biāo)：當(dāng)腎小球GFR功能減退至50%時(shí)，血清Cr仍可正常；患者Ccr（內(nèi)生肌酐清除率）降至正常水平1/3時(shí)，血清Cr有明顯上升，且上升曲線斜率會(huì)陡然變大，在此階段血清Cr是氮質(zhì)血癥病情觀察和療效判斷

5、的有效指征。,10,,②血清Cr一天內(nèi)生理變動(dòng)幅度通常在10%內(nèi)，但與個(gè)體肌肉量有關(guān)。肌肉發(fā)達(dá)者與消瘦者的血清Cr濃度可有明顯差異③妊娠期內(nèi)因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不變，血清Cr因血漿稀釋作用而比常人低,11,,④劇烈肌肉活動(dòng)后血清Cr有一過性增加⑤進(jìn)肉食對(duì)血清Cr有一定影響，根據(jù)調(diào)查，進(jìn)食肉食后2-4小時(shí)內(nèi)血清肌酐可增加34~44μmol/L可超出正常值上限，約12小時(shí)候接近正常水平,12,尿素（Urea）的測(cè)定,血

6、中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮組分（NPN）。NPN大部分由腎排出，血中NPN濃度是反映GFR功能的一個(gè)指標(biāo)。血中NPN組分多達(dá)15種以上，其中血尿素氮（BUN）占45%，因此BUN的變化更能反映GFR功能，且測(cè)定方法更簡(jiǎn)單。因而BUN測(cè)定逐漸取代NPN而成為常規(guī)方法,13,,測(cè)定原理: 尿素在尿素酶催化下，水解生成氨和二氧化碳。氨在α-酮戊二酸和還原理輔酶I 存在下，經(jīng)谷氨酸脫氧酶(GLDH) 催化，生成谷氨酸。同時(shí)NAD

7、H 被氧化成NAD,可在340nm波長(zhǎng)處監(jiān)測(cè)吸光度下降的速率，計(jì)算樣品中尿素的含量 尿素+H2O 2NH3+CO2 NH3 + α-酮戊二酸 + NADH + H+ 谷氨酸 + NAD+ + H2O 參考值: Surea : 1.7~8.3mmol/L,,尿素

8、酶,,GLDH,14,臨床意義：,①在蛋白質(zhì)攝入及體內(nèi)分解代謝較恒定的狀態(tài)下Surea濃度取決于從腎排出的速度。因此在一定程度上Surea能反映GFR的功能，但是只有在有效腎單位約50%以上受損時(shí)Surea才開始上升②腎外因素：Ⅰ、腎前因素：腎血流量明顯減少，GFR減退，導(dǎo)致尿素排出減少，血中濃度上升。常見于脫水、急性失血、休克等有效循環(huán)容量急劇減少。Ⅱ、腎后因素：見于尿路梗阻，尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺腫瘤或肥大等,15,,③蛋白質(zhì)分解

9、亢進(jìn)：見于消化道出血，甲狀腺亢進(jìn)、燒傷、擠壓綜合癥等④生理性增高：見于高蛋白飲食⑤生理性減低：見于妊娠期,16,附注：,血氨升高時(shí)，可使尿素測(cè)定結(jié)果偏高，溶血標(biāo)本對(duì)測(cè)定有干擾。在測(cè)定過程中，各種器材和蒸溜水應(yīng)無氨離子污染，否則結(jié)果偏高。,17,尿酸（UA）的測(cè)定,在人體內(nèi)，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，經(jīng)水解脫氨和氧化，最后生成尿酸。UA隨尿排出，血中UA全部通過腎小球?yàn)V出，在近端腎小管幾乎被完全重吸收，故UA的清除率極

10、低（<10%）由腎排出的UA占一日總排出量的2/3~3/4,其余在胃腸道內(nèi)被微生物的酶分解，GFR減低時(shí)UA不能正常排出，血中UA濃度升高。,18,,測(cè)定方法：（酶偶聯(lián)測(cè)定法）尿酸+O2+H2O 尿囊素+H2O2+CO22H2O2+4-APP+3,5-DHBSA 醌亞胺+4H2O參考值：男性：202~417μmol/L 女性：143

11、~340μmol/L,,,尿酸酶,POD,注：3,5-DHBSA --- 3,5二羥基苯磺酸,19,臨床意義：,①GFR減退時(shí)血清UA上升，但因其腎外影響因素較多，血中濃度變化不一定與腎損傷程度平行②UA主要用作與痛風(fēng)的診斷指標(biāo)。痛風(fēng)石嘌呤代謝失調(diào)所致，血清UA可明顯升高③核酸代謝亢進(jìn)可引起內(nèi)源性UA生成增加，血清UA上升。見于白血病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥等,20,,④高血壓等腎血流量減少的病變，因UA排泄減少而使血清U

12、A升高⑤其他：血清UA升高還見于慢性鉛中毒、氯仿及四氯化碳中毒⑥血清UA減低見于肝豆?fàn)詈俗冃?、?yán)重貧血,21,附注：,遇高濃度維生素C 的標(biāo)本，可使測(cè)定結(jié)果偏低，應(yīng)在試劑盒中加入抗壞血酸氧化酶(雙試劑法) ，消除維生素C 的干擾。,22,,,胱 抑 素 C,23,主要內(nèi)容,胱抑素C的生物學(xué)特性胱抑素C的檢測(cè)方法及參考范圍胱抑素C檢測(cè)的意義和臨床應(yīng)用,24,什么是胱抑素C？,1961 年Clausen 于腦脊液中發(fā)現(xiàn)一種物質(zhì),因它

13、與哺乳動(dòng)物胱蛋白A和胱蛋白B的結(jié)構(gòu)及活性相似,當(dāng)時(shí)被稱為胱蛋白C 。半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族中的一員 半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族三個(gè)主要成員： 1.Stefins（type 1）：StefinA(CystatinA）、 StefinB(CystatinB) 2.Cystatins(type 2): Cystatin C、D、S、SN、SA

14、 3.Kininogens(type 3) 激肽原：高分子糖 基化蛋白激肽原、低分子糖基化蛋白 激肽原,25,生物學(xué)特性,分子量約為13KD，是一種低分子量、堿性蛋白質(zhì)（等電點(diǎn)＝9.3）, 含120個(gè)氨基酸殘基，是一種非糖基化多肽鏈，完整的Cys-C基因編碼的多肽鏈含有146個(gè)氨基酸殘基，其中前26個(gè)氨基酸為分泌性信號(hào)肽。Cys C

15、基因可視為看家基因（house-keeping gene），因?yàn)樵诨虻?‘端有“看家基因”啟動(dòng)子的特點(diǎn)，即無典型的CAAT框，富含GC，并含有一個(gè)轉(zhuǎn)錄SP結(jié)合位點(diǎn)，即在所有有核細(xì)胞中恒定持續(xù)的轉(zhuǎn)錄表達(dá)。 Cystatin C是一種分泌性蛋白質(zhì), 故廣泛地存 在于各種體液中，精漿和腦積液中含量最高，尿液中最低。,26,Cys C的生理作用（1）,Cys C是一個(gè)內(nèi)源性廣譜蛋白酶抑制

16、劑。在生理?xiàng)l件下Cys-C的重要功能是抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性。 Cys C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑家族中對(duì)組織蛋白酶B抑制作用最強(qiáng)的抑制物，對(duì)木瓜蛋白酶、無花果蛋白酶、組織蛋白酶H及L也有抑制作用。 有研究表明：Cys-C有抗病毒和原蟲 感染的功能。,27,Cys C的生理作用（2）,Cys-C可影響中性粒細(xì)胞遷移，對(duì)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)換、骨膠原的降解、蛋白質(zhì)前體的分離有重要作用。Cy

17、s-C還可參與腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)換，參與炎癥過程，以及一些神經(jīng)性疾病。 所以在疾病中，主要應(yīng)考慮Cys-C與 其抑制物是否處于平衡狀態(tài)，一旦失 衡將 造成一些病理損傷。,28,Cys C的2個(gè)重要性質(zhì),人體產(chǎn)生Cys C的速率相當(dāng)恒定 編碼Cys C的基因5’端序列與“看家基因”的啟動(dòng)子區(qū)具有相同的特性，可在所有的有核組織細(xì)胞中恒定持續(xù)地轉(zhuǎn)錄與表達(dá)。

18、 血漿Cys C的含量較穩(wěn)定，它的濃度幾乎不受年齡、性別、肌肉量和多數(shù)藥物等因素的影響，血清中Cys C含量一般在1歲以后就達(dá)到成人 的水平。,29,,腎臟是唯一清除循環(huán)中Cys C的器官 Cys C可以自由的通過腎小球，腎小管不分 泌Cys C，雖然Cys C能被近曲小管上皮細(xì)胞重吸收，但隨后就被分解，即腎小球?yàn)V過的Cys C不會(huì)返回血液中 。,30,,,

19、是反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性指標(biāo),腎小管不分泌,腎小管重吸收并完全代謝,自由通過腎小球基底膜在近端的腎小管出現(xiàn),分子量低帶正電荷,,,,31,測(cè)定原理：,血清中胱抑素C 與超敏化的抗體膠乳顆粒反應(yīng)，產(chǎn)生凝集，使反應(yīng)溶液濁度增加。其濁度的增加值與血清中胱抑素C 的濃度呈正比，可在波長(zhǎng)570 nm 處監(jiān)測(cè)吸光度的增加速率，并與標(biāo)準(zhǔn)品對(duì)照，計(jì)算出胱抑素C 的濃度。,32,Cys C在人體中的分布和含量,正常血清：0.96±0.

20、20 腦積液：5.37±3.36孕婦血清：1.08±0.28 唾液： 1.22±0.67嬰兒： 0.18±0.04 ＜一個(gè)月 關(guān)節(jié)液：1.27±0.41 0.39±0.09 ＜12個(gè)月 尿液： 0.11±0.125 0.72±0.29 ＞12個(gè)月 精漿：

21、 約51.0 （接近成年人） 單位：mg/L,33,理想的監(jiān)測(cè)GFR的標(biāo)志物,應(yīng)具有如下性質(zhì) ：（1）不與血漿蛋白結(jié)合，能從腎小球自由濾過 （2）不被腎小管重吸收或分泌（3）腎臟是唯一的排泄器官 （4）內(nèi)源性標(biāo)志物從組織釋放入血流的速率恒 定，外源性物質(zhì)則不在體

22、內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化、無毒性。 性質(zhì)決定用途：血清中Cys C的濃度正是反映腎小球的濾過率（glomerular filtrationrate, GFR）比較理想的內(nèi)源性指標(biāo)。,34,Cys C與早期腎功能損傷,腎臟具備的強(qiáng)大代償功能，在客觀上易于掩蓋腎損傷。而腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)，對(duì)于預(yù)后又有十分重要的意義，如慢性腎病、糖尿病早期，其發(fā)展缺乏明顯的早期癥狀和體征。如錯(cuò)過早期診斷，腎損傷發(fā)展到不可逆的狀態(tài)，終將發(fā)展為腎衰竭,35,Cy

23、s C與糖尿病,糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥，約三分之一的糖尿病患者發(fā)展為腎衰，需要腎透析。其早期無任何臨床指征，進(jìn)展緩慢，而糖尿病腎病一旦進(jìn)入臨床蛋白尿期則病情嚴(yán)重，發(fā)展迅速，能對(duì)糖尿病腎病早期腎損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)顯得尤為重要。由糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病變?cè)缙诘臋z測(cè)指標(biāo)，目前常采用尿微量白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白的測(cè)定來評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)度。但是，尿微量白蛋白的檢測(cè)受一些因素的影響，如感染、酮癥、血壓，而Cys-C不受影響。

24、 CysC能對(duì)輕度的腎功能損傷反應(yīng)靈敏與 GFR有較好的相關(guān)性，所以在糖尿病患者 中定期檢測(cè)Cys C可以動(dòng)態(tài)的觀察病情的發(fā) 展。,36,II型糖尿病不同程度腎損傷患者,注：與對(duì)照組相比，★★P＜0.01； 與對(duì)照組相比，★ P＜0.05,,37,Cys C與高血壓腎病,40%以上的高血壓病患者在中、晚期可并發(fā)

25、高血壓腎病。高血壓致腎損害分為三個(gè)階段： Ⅰ階段：腎小球?yàn)V過率基本正常，腎內(nèi)壓增加 Ⅱ階段：腎小管高壓性損傷，出現(xiàn)α-微球蛋白等，以及腎小球早期損傷，血Cys C升高 Ⅲ階段：腎小球硬化，腎小管萎縮，CysC明顯升高 臨床定期監(jiān)測(cè)高血壓病患者的血清Cys C 水平，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓病所導(dǎo)致的早 期腎功能損傷，為開展早期預(yù)防、診

26、斷和 治療創(chuàng)造條件。,38,Cys C與兒童腎臟疾病,對(duì)于兒同而言肌肉含量較少，用Cre很難準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)GFR輕微的變化，小于四歲的兒童Cre正常范圍為2.0-4.0mg/L。而Cys-C含量一般在一歲以后就達(dá)到成人水平0.5-0.95mg/L。Cys-C在兒童腎功能監(jiān)測(cè)中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。,39,Cys C與腎移植,在腎移植術(shù)后，移植后的腎可能會(huì)因?yàn)榧毙耘懦夥磻?yīng)和免疫抑制產(chǎn)生的腎毒性而受到損傷。通過監(jiān)測(cè)G

27、FR及早的發(fā)現(xiàn)和有效的治療，可以大大提高手術(shù)后的生存率。 CysC不但能迅速的反映腎臟受損情況，而且能及時(shí)地反映腎功能恢復(fù)情況，特別是腎移植腎功能延遲者，血清CysC的含量在腎移植術(shù)后一天迅速下降，之后速度減慢，4-5天內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，而Cre下降速度要比CysC慢，一般術(shù)后60小時(shí)才能達(dá)到 CysC下降水平。,40,腎臟移植后血清Cys C含量變化,結(jié)果表明，腎移植后的血清Cyc C含 量比腎移植

28、前顯著降低（P＜0.01）,,41,Cys C與腎透析,對(duì)腎移植后需要進(jìn)行透析的患者Cys C的清除率與透析膜的超濾系數(shù)（UFC）有關(guān)當(dāng)UFC15ml.h/m2s時(shí)，此時(shí)Cys C清除率與肌酐清除率同為60％，如采用高通量的透析膜時(shí)，可以根據(jù)透析后的Cys C濃度來評(píng) 估透析效果。,42,Cys C與化療,多種腫瘤如胃癌，肺癌，卵巢癌，頭頸腫瘤等，使用順鉑（PDD），卡鉑（Carboplatin)進(jìn)行化

29、療?；熕幬镯樸K，卡鉑可直接損害腎實(shí)質(zhì)，引起腎功損害。在癌癥病人化療前和化療期間，血清胱抑素C比血肌酐更能反映GFR下降的情況，尤其在腎衰竭的早期。研究者建議用血清胱抑素C作為化療前的篩選試驗(yàn)，也可以用于正在接受化療的GFR下降病人中劑量的調(diào)整，以免造成嚴(yán)重腎功損害。國(guó)外2000年已報(bào)道在腫瘤患者順鉑，卡鉑化療時(shí)，測(cè)定血清CYSC的含量可以替代繁瑣的CrCl測(cè)定，較靈 敏地反映GFR，是反映順鉑，卡

30、鉑化療引起的 腎功損害靈敏指標(biāo)。,43,Cys C與心腦血管疾病,急性腦梗死患者血Hcy、Cyc C水平顯著升高，可能二者均為腦梗死發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 血清Cys C濃度對(duì)檢出高血壓、冠心病伴動(dòng)脈硬化性早期腎損害（CRE未能檢出）的有很好的價(jià)值并能反映出治療的效果 近來的研究提示，Cys C跟動(dòng)脈粥樣硬化包括冠心病以及外周動(dòng)脈疾病等的發(fā)生和發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān) 反映急

31、性心力衰竭預(yù)后的一個(gè)敏感指標(biāo)。 血清中Cys C越高，6個(gè)月內(nèi)的死亡率也越 高,44,展望,胱抑素C 是一種較理想的評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過率的指標(biāo),其優(yōu)越性超過了以往使用最廣泛的血肌酐，它的敏感性和穩(wěn)定性使它在評(píng)價(jià)腎移植患者的腎功能應(yīng)用中有很大的前景。在一些代表性的研究中證實(shí)血清胱抑素 C 的優(yōu)越性在于比血清肌酐更早地發(fā)現(xiàn)腎臟腎小球?yàn)V過率的衰減，其在血中的濃度不受性別、身高、年齡、