中國多發(fā)性肌炎專家共識(shí)

1、中國多發(fā)性肌炎診治共識(shí),鄧曉玲,概念,多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）:以四肢近端肌肉受累為主要表現(xiàn)的獲得性肌肉疾病，它和皮肌炎、散發(fā)性包涵體肌炎（sIBM）、免疫介導(dǎo)壞死性肌病（IMNM）等同屬特發(fā)性炎性肌?。↖IMs）。,流行病學(xué),歐美報(bào)道IIMs的年發(fā)病率約為1／10萬,其中PM最為少見。 日本的報(bào)道則以PM最為多見 我國各類IIM發(fā)病率不詳，但其中PM并非最少。,病因和發(fā)病機(jī)制,PM的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清

2、楚。根據(jù)其特征性的病理改變，即CD8＋T細(xì)胞攻擊表達(dá)主要組織相容性復(fù)合物-I（MHC-I）的肌纖維，說明其為T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫異常性肌病。,臨床表現(xiàn),PM主要見于18歲以上的成人，兒童罕見，女性多于男性。疾病呈亞急性或隱匿起病，在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)進(jìn)展。逐步進(jìn)展的對稱性近端肌無力是PM最主要的臨床特征。遠(yuǎn)端肌無力相對少見。,臨床癥狀,上肢肌無力表現(xiàn)為不能完成需要抬起手臂才能完成的動(dòng)作，如洗頭發(fā)、刮胡子、夠到高于頭頂?shù)耐霗弧Ｏ轮思o

3、力表現(xiàn)為爬樓梯困難、從坐位或蹲位站起困難。病人需要找個(gè)有扶手的椅子或者抓著水槽或毛巾架才能讓自己從抽水馬桶上起來。頸肌無力導(dǎo)致從枕頭上抬頭困難甚至在站立時(shí)抬頭困難。,臨床表現(xiàn),嚴(yán)重的可累及延髓肌群和呼吸肌，出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音障礙及呼吸困難。。PM很少累及面肌，通常不累及眼外肌。約30％的患者有肌肉疼痛。全身的癥狀，如發(fā)熱、疲勞和體重減輕在首診時(shí)癥狀往往能追述到3-6個(gè)月之前。,臨床表現(xiàn),關(guān)節(jié)：關(guān)節(jié)痛和(或)關(guān)節(jié)炎等；肺部：間質(zhì)性

4、肺炎、胸膜炎等；心臟：心律失常、心肌炎等；還可有消化道受累和腎臟受累等表現(xiàn)以及周圍血管受累的雷諾現(xiàn)象等。 骨骼肌外受累較多見于肌炎特異性抗體(MSAs)陽性的患者。,臨床表現(xiàn),PM可以伴發(fā)于其他自身免疫病。未經(jīng)治療通常不會(huì)自行好轉(zhuǎn)，病程大部分為單相，但亦有少部分在好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)總體預(yù)后好,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌酶譜檢查 PM活動(dòng)期血清肌酶明顯升高 肌酸磷酸激酶（CK）、醛縮酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AL

5、T）、乳酸脫氫酶（LDH）均升高。其中肌酸激酶最為敏感，升高程度與肌肉損傷的程度平行?？筛哌_(dá)正常上限的5～50倍，甚至更高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌酸激酶變化可部分反映患者的治療效果及是否復(fù)發(fā)。肌酸激酶改變常先于肌力改變肌酶改變先于肌力和肌電圖的改變，肌力常滯后于肌酶改變3-10周復(fù)發(fā)是肌酶先于肌力的改變少數(shù)患者在肌力完全恢復(fù)正常時(shí)CK仍然升高，這可能與病變引起的肌細(xì)胞膜“漏” 有關(guān)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,CK水平能夠在任何病人中出現(xiàn)波動(dòng)，這

6、種波動(dòng)不總是提示疾病惡化；有時(shí)甚至在沒有干預(yù)措施和其他影響因素的情況下會(huì)波動(dòng)得很明顯。CK顯著的升高多數(shù)伴隨著疾病的惡化，除非患者存在嚴(yán)重的肌肉萎縮；CK會(huì)在疾病處于臨床靜止期時(shí)出現(xiàn)慢性的輕度升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性期可出現(xiàn)紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白水平升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,自身抗體 肌炎特異性自身抗體MSAs抗氨基酰tRNA合成酶抗體[組氨酰tRNA合成酶(Jo．1)、蘇氨酰tRNA合成酶(PL-7)、丙氨酰tRNA合成酶(PL

7、一12)、異亮氨酰tRNA合成酶(OJ)、甘氨酰tRNA合成酶(EJ)、天冬氨酰tRNA合成酶(KS)等]、Mi一2抗體、信號(hào)識(shí)別顆粒(SRP)抗體、臨床無肌病性皮肌炎(CADM一140)抗體、p155／140抗體等肌炎相關(guān)抗體(MAAs) SS．A抗體、PM．Scl抗體、核蛋白(U1一RNP)抗體和Ku抗體等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,對于MSAs，最新的薈萃分析發(fā)現(xiàn)PM中抗合成酶抗體陽性率最高，為29％，其中Jo．1抗體陽性率為21

8、％，抗合成酶綜合征(ASS)：臨床常有發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和“技工手”(手指的側(cè)面、掌面皮膚過度角化、變厚、脫屑、粗糙伴皸裂，類似技術(shù)工人的手)等特點(diǎn)?？购铣擅缚贵w并非PM所特有，皮肌炎中陽性率亦高達(dá)20％。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌電圖：活動(dòng)性肌源性損害。(1)靜息時(shí)插入和自發(fā)電活動(dòng)增多，有纖顫電位和正銳波，偶爾有復(fù)雜性重復(fù)放電；(2)輕收縮時(shí)，運(yùn)動(dòng)單位電位(MUP)時(shí)限縮短、波幅降低、多相波百分比增加(3)重收縮時(shí)，出現(xiàn)

9、低波幅干擾相。常規(guī)的神經(jīng)傳導(dǎo)檢測通常正常，在嚴(yán)重彌漫肌無力患者中可出現(xiàn)復(fù)合動(dòng)作電位(CMAP)波幅降低。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌電圖對于PM治療過程中肌無力加重是源于疾病本身還是藥物所致的類固醇肌病具有鑒別價(jià)值，若肌電圖發(fā)現(xiàn)較多的異常自發(fā)電活動(dòng)通常提示疾病本身加重。另外，隨病情減輕自發(fā)電活動(dòng)會(huì)減少或消失，MUP參數(shù)也會(huì)隨之改善，肌電圖表現(xiàn)可以正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,在任何一種肌炎中，肌電圖都可能正常，約10-15%； 肌電圖所提供的信息是非

10、特異的，通常只能證實(shí)存在活動(dòng)性肌病，有助于排除許多神經(jīng)源性疾病以及幫助識(shí)別炎性反應(yīng)最明顯的肌群。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌肉病理 肌肉病理是PM最為重要的診斷和鑒別診斷依據(jù)，應(yīng)在免疫治療前完成。PM的病理顯示肌源性損害?；顧z部位應(yīng)該是體檢和肌電圖提示存在活動(dòng)性病變的肌群，通常是三角肌或股四頭肌；應(yīng)該注意不要選擇肌力很弱或明顯萎縮的肌肉，這樣的肌肉往往不能提供疾病的特征性表現(xiàn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌肉病理：肌源性損害。 蘇木素一

11、伊紅染色示肌纖維大小不一、變性、壞死及再生，以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤。 表現(xiàn)并不具有特異性，不能用之將PM與其他肌病相鑒別。免疫組化：肌細(xì)胞表達(dá)MHC—I分子，浸潤的炎性細(xì)胞主要為CD8T細(xì)胞，呈多灶狀分布在肌纖維周圍及肌纖維內(nèi)。PM較特征性表現(xiàn)，診斷PM的重要病理標(biāo)準(zhǔn)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,肌肉MRI 肢體(常規(guī)大腿和小腿)肌肉MRI的短時(shí)問反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列像可見因炎癥所致的彌漫或灶性水腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,其他檢查

12、 PM，特別是MSAs陽性的PM常伴隨其他臟器受累，所以需要常規(guī)進(jìn)行肺部CT、心電圖和心臟超聲等檢查。PM伴發(fā)腫瘤的機(jī)會(huì)低于皮肌炎，但略高于普通人群，因此，有必要進(jìn)行腫瘤篩查。,診斷要點(diǎn),(1) 起病年齡大于18歲；亞急性或隱匿起病，數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)展；臨床主要表現(xiàn)為對稱的肢體無力和頸肌無力，近端重于遠(yuǎn)端，頸屈肌重于頸伸肌。(2) 血清肌酸激酶升高。(3) 肌電圖提示活動(dòng)性肌源性損害。,診斷要點(diǎn),,(4) 肌肉病理提示肌源性損害，

13、肌內(nèi)膜多發(fā)散在和(或)灶性分布的、以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，炎性細(xì)胞大部分為T淋巴細(xì)胞，肌纖維膜有MHC—I異常表達(dá)，CDsT細(xì)胞圍繞在形態(tài)正常的表達(dá)MHC．I的肌纖維周圍，或侵入和破壞肌纖維。(5) 無皮肌炎的皮疹；無相關(guān)藥物及毒物接觸史；無甲狀腺功能異常等內(nèi)分泌病史；無肌營養(yǎng)不良等家族史。(6) 肌肉病理除外常見類型的代謝性肌病和肌營養(yǎng)不良等非炎性肌病。,鑒別診斷,皮肌炎:通常有典型皮損，如眶周淡紫色水腫、關(guān)節(jié)伸面的Gott

14、ron疹和Gottron征、暴露部位皮疹(V字征、披肩征)。典型的皮肌炎皮損常先于肌肉癥狀出現(xiàn)。但對于無皮損的皮肌炎則很容易與PM混淆，此時(shí)，病理檢查是鑒別兩者的主要手段，皮肌炎表現(xiàn)為束周萎縮和束周炎性細(xì)胞浸潤，而PM表現(xiàn)為肌束內(nèi)的炎性細(xì)胞浸潤。,鑒別診斷,另外，皮肌炎可發(fā)生于青少年而PM罕見于20歲之前；皮肌炎可以伴關(guān)節(jié)攣縮、肢體水腫而PM通常不伴有；皮肌炎急性期肌酸激酶可以正常而PM的肌酸激酶總是升高。,29,鑒別診斷,包涵體

15、肌炎IBM 最易被誤診為PM 肌細(xì)胞漿和/或核內(nèi)還可見到包涵體——特征 多見老年人，男性，>50中最常見，緩慢，肌無力分布有其自身特點(diǎn)，即上肢遠(yuǎn)端特別是屈指和下肢近端尤其以伸膝無力明顯，兩側(cè)可以不對稱； 特點(diǎn)： CK輕度升高，5倍左右，<10倍 激素和免疫抑制劑常無效 肌電圖除肌源性損害，可以伴神經(jīng)源性損害；,鑒別診斷,免疫介導(dǎo)壞死性肌病(

16、IMNM) ：IMNM臨床表現(xiàn)與PM相似，鑒別關(guān)鍵為肌肉病理。IMNM的病理以壞死為主，罕有炎性細(xì)胞浸潤。部分IMNM患者的血清SRP抗體呈陽性，此部分患者通常癥狀進(jìn)展較快、肌酸激酶明顯升高、可伴體重減輕、肌肉萎縮，吞咽困難和呼吸困難較為多見。,鑒別診斷,脂質(zhì)沉積性肌病(1ipid storage myopathy，LSM)： LSM亦表現(xiàn)為四肢近端的無力和肌酸激酶的升高，起病過程與PM相似，是最需要與PM進(jìn)行鑒別的。除了病

17、理診斷可以明確鑒別外，臨床需關(guān)注LSM運(yùn)動(dòng)不耐受和癥狀波動(dòng)的特征。 對于未經(jīng)治療而肌力、肌酸激酶波動(dòng)較大、激素反應(yīng)過快、既往有“PM”病史、咬肌明顯受累、未經(jīng)治療的LDH相對肌酸激酶明顯高的患者都應(yīng)該考慮LSM的可能。,鑒別診斷,肢帶型肌營養(yǎng)不良癥（LGMD）：起病隱匿，進(jìn)展緩慢，肌電圖通常表現(xiàn)為非活動(dòng)性肌源性損害。 兩者的鑒別關(guān)鍵在于分子病理，常見的LGMD2型如LGMD2A和2B可以通過免疫組織化學(xué)和(或)免疫印跡來明

18、確缺損蛋白，基因檢測則能檢出更多類型的LGMD。,鑒別診斷,類固醇肌病： PM患者使用激素治療后若無力加重則需要鑒別是疾病本身加重還是使用激素后出現(xiàn)的類固醇肌病。通常肌酸激酶降低、肌電圖呈現(xiàn)纖顫電位、正銳波減少多提示后者，肌肉活體組織檢查類固醇肌病可見Ⅱ型纖維萎縮。,鑒別診斷,藥物性肌?。?某些藥物如他汀類藥物、抗病毒藥物的使用可造成肢體無力和(或)肌酸激酶升高，需要與PM相鑒別，鑒別要點(diǎn)是用藥史和肌肉活

19、體組織檢查。,鑒別診斷,橫紋肌溶解癥： 橫紋肌溶解癥是一種臨床綜合征，非獨(dú)立疾病，它的誘因很多，如劇烈運(yùn)動(dòng)、創(chuàng)傷、感染、癲癇、藥物、毒物等，還可以發(fā)生在有背景肌病、特別是代謝性肌病的情況下。,鑒別診斷,橫紋肌溶解癥的臨床表現(xiàn)為疼痛、無力、肌酸激酶升高、尿色變深(肌紅蛋白尿)等，需要和PM鑒別。具有誘因的橫紋肌溶解癥，在誘因解除的情況下，肌酸激酶下降較快，癥狀恢復(fù)也較快。詳細(xì)詢問患者病史很重要，肌酸激酶升高就診斷肌炎來講很容易被誤

20、診。,鑒別診斷,內(nèi)分泌肌?。簝?nèi)分泌肌病特別是甲狀腺功能減退性肌病常表現(xiàn)為肌酸激酶升高和肢體無力，需要與PM相鑒別。甲狀腺功能減退(簡稱甲減)肌病除無力外常有納差、遲鈍、肢體的黏液水腫等表現(xiàn)，血L、T。減低而促甲狀腺激素升高，補(bǔ)充甲狀腺素后肌力改善。甲減肌病病理無特異改變。,鑒別診斷,風(fēng)濕性多肌痛： 常見于老年人，臨床以肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的疼痛為主要表現(xiàn)，伴隨因疼痛而出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)受限，容易與PM的疼痛無力相混淆。鑒別：肌酸激酶和肌

21、電圖正常，但紅細(xì)胞沉降率往往升高。對小劑量激素敏感。,治療,通常PM患者可以在免疫治療中獲益，大部分預(yù)后良好。 急性期癥狀嚴(yán)重的患者需要臥床休息，進(jìn)行肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，癥狀控制后給予物理治療，予高熱量、高蛋白飲食，預(yù)防肺炎。,治療,一、糖皮質(zhì)激素：首選藥物常用方法為： 初始潑尼松1．0～1.5mg·kg-1·d-1，晨起頓服，維持4～8周左右開始遞減，減量速度通常是高劑量時(shí)每1～2周減5mg，至30～40 m

22、g/d以下時(shí)每1～2個(gè)月減2.5～5.0mg，根據(jù)情況調(diào)整減藥速度，可減?；蛐┝烤S持。,,臨床緩解并穩(wěn)定、肌酸激酶基本正常、肌電圖無自發(fā)電活動(dòng)時(shí)可以考慮停藥。激素療程一般在2～3年甚至更長。,治療,對于癥狀嚴(yán)重的患者，如出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難或同時(shí)合并其他臟器受累，如間質(zhì)性肺炎等，可在口服之前進(jìn)行甲潑尼龍沖擊治療，劑量為1 000mg/d靜脈滴注，每3～5天減為對半劑量，至相當(dāng)于潑尼松的初始口服劑量時(shí)改為口服同前。大部分PM患者在2～

23、3個(gè)月后癥狀改善，若改善不明顯或糖皮質(zhì)激素?zé)o法耐受，則加用或換用下述免疫抑制劑。,治療,免疫抑制劑 對于糖皮質(zhì)激素不敏感、耐受差及部分起病即較為嚴(yán)重的患者，可加用或換用免疫抑制劑，目前最為常用的免疫抑制劑為硫唑嘌呤和甲氨蝶呤。前者起效慢于后者，分別為3個(gè)月和1個(gè)月左右。硫唑嘌呤的初始劑量是50mg/d，1周后可加至2 mg·kg-1·d-1維持，需密切監(jiān)測患者的血常規(guī)和肝功能，特別是用藥第1個(gè)月，建議1周檢

24、查1次。,治療,甲氨蝶呤的初始劑量是7.5mg/周，可每周增加2.5mg，一般維持在10～20 mg／周，同時(shí)補(bǔ)充葉酸。由于甲氨蝶呤存在潛在的肺部損害危險(xiǎn)，一般不用于伴發(fā)間質(zhì)性肺炎的患者。其他免疫抑制劑尚有環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司和嗎替麥考酚酯等,治療,靜脈免疫球蛋白(IVIg) 在PM治療中的療效尚不明確，目前，對于較為嚴(yán)重的PM患者，臨床在使用糖皮質(zhì)激素同時(shí)可以加用IVIg治療。一般劑量為400mg·kg-