turner綜合征生長(zhǎng)與發(fā)育以外臨床常見問(wèn)題管理

1、Turner綜合征生長(zhǎng)與發(fā)育以外臨床常見問(wèn)題管理,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科內(nèi)分泌郭 松,正常女性及單倍體TS染色體核型,正常女性，兩條X染色體其中一條是不激活的，但其中有PAR基因及非PAR基因是固定激活的在單倍體TS患者中，其中一條X染色體是完全缺失的,胎兒期結(jié)局,一半的不良孕產(chǎn)源于染色體異常，主要是非整倍體異常（>96%）10%的自然流產(chǎn)是因?yàn)?5，X，99%45，X在孕早中期即停育,產(chǎn)前診斷,產(chǎn)前有TS超聲波表現(xiàn)

2、而診斷的TS患兒生后可有典型TS臨床表現(xiàn)；因目前高危因素（如高齡）而偶然發(fā)現(xiàn)的TS患兒，臨床表現(xiàn)較輕，對(duì)不良孕產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值不高產(chǎn)前診斷的45，X/46，XX的臨床表型（生長(zhǎng)及性腺發(fā)育）均較產(chǎn)后診斷的嵌合體TS患兒輕提示僅憑染色體核型進(jìn)行的產(chǎn)前咨詢應(yīng)更為慎重,產(chǎn)前,頸后部水囊瘤（頸后部囊性淋巴管瘤）1:1000（胎兒），多數(shù)自行停止，1:17000（活產(chǎn)兒）頸部多見，也可見于頭，腋窩，舌，縱膈，腹膜后及盆腔與Turner

3、syndrome,Down syndrome,Klinefelter syndrome,Edwards syndrome,Patau syndrome,Noonan syndrome,Pterygium syndrome,and Cantrell pentalogy有關(guān)合并頸部水囊瘤的患兒，如核型診斷45，X，則臨床表現(xiàn)典型孕早期（11-14周）發(fā)現(xiàn)，>3.5mm提示TS，需行染色體核型檢查，孕20周無(wú)消退應(yīng)考慮終止妊娠,產(chǎn)前

4、超聲,右位主導(dǎo)心臟（四腔位：主動(dòng)脈瓣環(huán)/三尖瓣環(huán)<0.5）胎兒水腫胎兒心率高于正常同胎齡胎兒標(biāo)準(zhǔn)的95百分位異常靜脈導(dǎo)管測(cè)速,產(chǎn)后診斷,嬰兒期：水腫兒童期：矮小青少年期：矮小與無(wú)性征發(fā)育,心血管結(jié)構(gòu)異常,50%TS患兒存在先天性心血管系統(tǒng)異常，是TS早年死亡的主要原因。包括：心臟結(jié)構(gòu)異常及主動(dòng)脈異常二葉二尖瓣 10-30% 影響主動(dòng)脈內(nèi)徑的獨(dú)立因素 很難為胎兒超生發(fā)現(xiàn)左

5、心發(fā)育不良 1-7%活產(chǎn)TS嬰兒 在TS胎兒中發(fā)生率更高，可能導(dǎo)致TS胎兒的不良妊娠結(jié)局,主動(dòng)脈弓延長(zhǎng)（ETA）,50%TS存在，特異性存在無(wú)管腔狹窄，壓力梯度或側(cè)支循環(huán)未發(fā)現(xiàn)其與主動(dòng)脈擴(kuò)張或縮窄的相關(guān)性但也有研究認(rèn)為其可能是與成年TS主動(dòng)脈夾層有關(guān),牛形主動(dòng)脈弓,無(wú)TS特異性與胸主動(dòng)脈夾層及動(dòng)脈瘤發(fā)生有關(guān),主動(dòng)脈異?！鲃?dòng)脈狹窄,12-17%TS存在壓力梯度，側(cè)支循環(huán)與主動(dòng)脈夾層發(fā)生有關(guān)

6、胎兒期水囊瘤，頸蹼與COA有關(guān)TS—經(jīng)診斷即需進(jìn)行心臟檢查：瓣膜、主動(dòng)脈根部及升主動(dòng)脈,主動(dòng)脈擴(kuò)張/夾層,主動(dòng)脈擴(kuò)張：16-30% TS女孩是發(fā)生主動(dòng)脈夾層的高危因素主動(dòng)脈夾層：TS女孩發(fā)病率0.6-1.4%，成年發(fā)病為主（vs.0.006%正常女孩）如何定義主動(dòng)脈擴(kuò)張（右肺動(dòng)脈切面）adjusted aortic size index(ASI ):>2cm/m2（密切監(jiān)測(cè)），>2.5cm/m2(立即治療）如達(dá)主動(dòng)

7、脈瘤診斷，應(yīng)予β受體阻滯劑嚴(yán)格控制血壓主動(dòng)脈擴(kuò)張的妊娠死亡率86%,血管異常,右鎖骨下動(dòng)脈畸變：8%主動(dòng)脈弓發(fā)育不良（狹窄但不符合主動(dòng)脈弓狹窄）：2%主動(dòng)脈發(fā)育不良的病理學(xué)表現(xiàn)：囊性腫膜壞死（與動(dòng)脈瘤發(fā)生及破裂有關(guān)）、主動(dòng)脈血管壁脆性大、彈性纖維異常，與馬凡綜合征的血管病理表現(xiàn)類似TS冠狀動(dòng)脈畸形（20%）。以左冠狀動(dòng)脈為主（缺乏主冠狀動(dòng)脈干），未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)影響。正常人群（5%），以右冠狀動(dòng)脈為主,無(wú)心血管系統(tǒng)異常TS

8、心血管系統(tǒng)隨診,心臟MRI：能配合即可完善，成年后每5-10年監(jiān)測(cè)一次建議多次監(jiān)測(cè)心臟MRI 存在高血壓 既往發(fā)現(xiàn)ETA 主動(dòng)脈擴(kuò)張病史 計(jì)劃妊娠,非心血管結(jié)構(gòu)異常,心電異常： 電軸右偏 T波異常 房室傳導(dǎo)加快 QTc間期延長(zhǎng)獨(dú)立于心血管結(jié)果異常而存在；高血壓：25%TS青少年，50%TS成人，常表現(xiàn)為夜間血壓升高（反杓形）易繼發(fā)代謝相關(guān)的動(dòng)脈粥樣硬化,甲狀腺,橋本氏

9、甲炎（機(jī)能正常，亞臨床甲低（SH），明顯甲低及甲亢）是TS最常見的自身免疫性疾病激素異常較輕，但嚴(yán)重影響程度隨時(shí)間而進(jìn)展，且不受核型或其他因素（TPO水平或診斷年齡）影響；可轉(zhuǎn)變Grave's病規(guī)律監(jiān)測(cè)甲狀腺功能，每年監(jiān)測(cè)TSH,骨骼系統(tǒng),骨質(zhì)疏松：慢性低雌激素水平影響骨質(zhì)峰量累積，延遲開始雌激素治療不利于骨骼健康易發(fā)生骨折：獲得性骨質(zhì)疏松、因空間及視覺定位差、聽力及視力受損及平衡感異常而易摔倒,免疫功能,頻繁的化膿性

10、中耳炎，易發(fā)生慢性中耳炎 免疫功能紊亂：Ubiquitously transcribed tetratricopeptide repeat on chromosome X(UTX,Xp11.3,廣泛表達(dá)，在胚胎發(fā)育，細(xì)胞周期，造血細(xì)胞生長(zhǎng)，腫瘤形成中起重要作用）輔助T淋巴細(xì)胞中UTX缺乏，對(duì)慢性病毒感染的清除能力降低UTX缺乏影響CD4及CD8 T細(xì)胞，至低抗體水平,聽力缺陷,傳導(dǎo)性、感音性、混合性缺失傳導(dǎo)性：青少年或中年T

11、S女性，并隨年齡進(jìn)展復(fù)雜性中耳炎可誘發(fā)傳導(dǎo)性聽力損失聽小骨壞死及膽脂瘤也可致傳導(dǎo)性耳聾顱骨解剖學(xué)異常/淋巴管發(fā)育不良-引流欠佳-中耳傳導(dǎo)欠佳感音性：X連鎖劑量不足導(dǎo)致耳蝸上感音細(xì)胞減少雌激素缺乏耳蝸聽小骨骨質(zhì)礦化不全可能影響聽力,精神神經(jīng)系統(tǒng),社會(huì)認(rèn)知：高難度語(yǔ)言表達(dá)、親密關(guān)系維護(hù)、注視知覺（感知事件線索或關(guān)鍵點(diǎn)）受損-與顱腦杏仁體體積變化有關(guān)視覺-空間/視覺-運(yùn)動(dòng)技能，數(shù)學(xué)邏輯能力，行政管理能力臉盲-難以認(rèn)出不同場(chǎng)景或

12、不同光線條件下的同一張面部，或難以認(rèn)出公眾人物嚴(yán)重影響學(xué)術(shù)領(lǐng)域及生活適應(yīng)力的成績(jī)嚴(yán)重程度與X染色體丟失部分有關(guān)語(yǔ)言認(rèn)知能力：語(yǔ)音處理、領(lǐng)會(huì)詞匯、閱讀能力保留,評(píng)估TS神經(jīng)精神系統(tǒng),結(jié)構(gòu)MRI掃描：精確量化腦組織容積、形狀及位置及解剖學(xué)結(jié)構(gòu)白質(zhì)完整性檢測(cè)，嚴(yán)重的TS可用dMRI（彌散MRI）fMRI：神經(jīng)系統(tǒng)功能興奮性及信號(hào)連接,腫瘤,中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如腦膜瘤有研究（瑞典：1409例TS）：黑色素瘤的發(fā)生率生高膽囊腺肌瘤

13、：提示腫瘤易患體質(zhì)研究表明，無(wú)證據(jù)表明腫瘤發(fā)生率與GH及ERT有關(guān)；乳腺導(dǎo)管癌在TS女性的發(fā)病率與正常人群無(wú)差異,含Y染色體則提示性腺腫瘤可能,5%的TS含Y染色體，3%TS含Y染色體物質(zhì)發(fā)生性腺細(xì)胞瘤的概率5-30%需行性腺切除術(shù),生活質(zhì)量,對(duì)TS患兒保密其對(duì)生活質(zhì)量不利-應(yīng)在適當(dāng)時(shí)候設(shè)身處地地告知病情（內(nèi)容與年齡適當(dāng)）；在11-13歲時(shí)醫(yī)師可將病情坦誠(chéng)告知患兒盡早與患兒家屬溝通病情，有利于提高患兒生活質(zhì)量及自尊心運(yùn)動(dòng)技能、

14、運(yùn)動(dòng)耐力水平及平衡能力受損—鼓勵(lì)患兒參加舞蹈、徒步、游泳、騎車，鍛煉運(yùn)動(dòng)技能學(xué)業(yè)方面的落后，課外輔導(dǎo)對(duì)他們是有幫助的,生育機(jī)會(huì)評(píng)估,血染色體核型為單倍體，不妨礙卵巢組織的染色體核型為嵌合體；建議兒童期或青少年期進(jìn)行卵子冷凍卵子儲(chǔ)備評(píng)估：AMH提示卵泡儲(chǔ)備水平，在嵌合體中AMH70%可測(cè)量，而在單倍體中僅10%可測(cè)及經(jīng)陰道的卵巢B超下卵泡數(shù)目：較精準(zhǔn)地提示卵泡儲(chǔ)備（未婚女孩不建議）經(jīng)腹B超卵泡數(shù)目、AMH水平及發(fā)育后FSH水平

15、：綜合評(píng)估卵泡儲(chǔ)備情況,生育結(jié)局,482例瑞典TS女性，總?cè)焉?7例（12%），活產(chǎn)率67/124（54%）5（7%）出生缺陷合并嚴(yán)重疾病 腦癱（1）；神經(jīng)精神系統(tǒng)異常（1）；主動(dòng)脈縮窄（1）；唇腭裂（1）；先天性腫瘤（1）；其中4例為自然受孕妊娠接受捐助卵子的妊娠流產(chǎn)率（26%）較自身凍存卵子的妊娠流產(chǎn)率（45%）低嵌合體及47，XXX受孕率極高，但妊娠結(jié)局并無(wú)差別45，X/47，XXX，自發(fā)發(fā)育率高，受孕