shpt術(shù)后監(jiān)護(hù)及低鈣血癥防治標(biāo)準(zhǔn)流程

1、SHPT術(shù)后監(jiān)護(hù)及低鈣血癥防治標(biāo)準(zhǔn)流程,江蘇省腎臟病臨床研究中心東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院東南大學(xué)腎臟病研究所湯日寧,SHPT非手術(shù)治療策略,血磷控制iPTH控制維生素D的使用原則擬鈣劑的應(yīng)用,血磷控制,3D原則：飲食透析磷結(jié)合劑：很重要,磷結(jié)合劑的應(yīng)用史,含鋁的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)60-70年代） 含鈣的磷結(jié)合劑（20世紀(jì)80年代） （碳酸鈣、醋酸鈣） 不含鈣、鋁的磷結(jié)合劑（

2、20世紀(jì)90年） (鹽酸及碳酸思維拉姆、碳酸鑭）,,,司維拉姆是什么？,司維拉姆是一種不可吸收性陽(yáng)離子聚合物，具有親水性，不含金屬不含鈣，本身帶正電荷，能夠與帶負(fù)電荷的分子結(jié)合，如：磷酸鹽膽汁酸尿酸鹽草酸鹽內(nèi)毒素食物中的晚期糖基化終產(chǎn)物（AGEs）藥物（如果同時(shí)攝入） 環(huán)丙沙星、環(huán)孢素、麥考酚酸莫酯等,[1]諾維樂(lè)（碳酸司維拉姆）中國(guó)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，賽諾菲，2013。[2] Rastogi A. Se

3、velamer revisited: pleiotropic effects on endothelial and cardiovascular risk factors in chronic kidney disease and end-stage renal disease[J]. Therapeutic advances in cardiovascular disease, 2013, 7(6): 322-342.,碳酸司維拉姆,

4、與鹽酸司維拉姆一樣，也是不能吸收的陽(yáng)離子聚合物，只是陰離子從氯化物改為碳酸鹽對(duì)血液透析病人（79例）隨機(jī)、雙盲、交叉（各8周）的研究顯示：碳酸司維拉姆具有與鹽酸司維拉姆一樣的降低血磷、降低總膽固醇和LDL的作用。不同之處是碳酸司維拉姆升高了血清碳酸氫鹽的水平 Clin Nephrol. 2007 Dec;68(6):386

5、-91,碳酸司維拉姆可有效降低血清磷酸鹽水平,Moustafa M, Lehrner L, Al-Saghir F, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study using Genz-644470 and sevelamer carbonate in hyperphosphatemic chronic kidney disease p

6、atients on hemodialysis[J]. International journal of nephrology and renovascular disease, 2014, 7: 141.,,一項(xiàng)為雙盲隨機(jī)對(duì)照劑量范圍研究比較了碳酸司維拉姆和Genz-644470的降磷療效和安全性，共納入349例高血磷透析患者，隨機(jī)分為7組，2周洗脫期后分別給與安慰劑，Genz-644470 2.4g、4.8g、7.2g/d，碳酸司維

7、拉姆2.4g、4.8g、7.2g/d治療3周。對(duì)安慰劑組和碳酸司維拉姆組的有效性研究結(jié)果顯示：碳酸司維拉姆可有效降低血磷，效果呈劑量依賴性，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，降磷效果越顯著,碳酸司維拉姆,碳酸司維拉姆,碳酸司維拉姆,安慰劑,血 磷 較 基 線 改 變 （mg/dL),一項(xiàng)為雙盲隨機(jī)對(duì)照劑量范圍研究比較了碳酸司維拉姆和Genz-644470的降磷療效和安全性，共納入349例高血磷透析患者，隨機(jī)分為7組，2周洗脫期后分別給與安慰劑，Genz-

8、644470 2.4g、4.8g、7.2g/d，碳酸司維拉姆2.4g、4.8g、7.2g/d治療3周。對(duì)安慰劑組和碳酸司維拉姆組的有效性研究結(jié)果顯示：碳酸司維拉姆可有效降低血磷，效果呈劑量依賴性，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，降磷效果越顯著,ustafa M, Lehrner L, Al-Saghir F, et al. International journal of nephrology and renovascular disease, 20

9、14, 7: 141.,Ketteler M, Rix M, Fan S, et al. Efficacy and tolerability of sevelamer carbonate in hyperphosphatemic patients who have chronic kidney disease and are not on dialysis[J]. Clinical Journal of the American Soc

10、iety of Nephrology, 2008, 3(4): 1125-1130.,,一項(xiàng)開(kāi)放標(biāo)簽劑量滴定研究共納入46例高血磷CKD患者，2周洗脫期后給與司維拉姆治療8周。結(jié)果顯示，8周后患者血清iPTH濃度較基線水平顯著降低 (-39pg/ml, p = 0.013),高血磷CKD非透析患者使用碳酸司維拉姆的有效性和安全性,碳酸司維拉姆可以降低iPTH,* JSDT guideline** Cinacalcet,*↓,**,(

11、operations),Tominaga Y et al,Total annual number of initial PTx for 2HPT from 2004-2011,,西那卡塞使得日本的甲狀旁腺切除術(shù)數(shù)量直線遞減！,,西那卡塞：SHPT有效安全的治療選擇,Li D, et al. Endocrine, 2013, 43: 68-77,薈萃分析：西那卡塞 vs 傳統(tǒng)治療組，6項(xiàng)RCT，2548例CKD 5D患者,PTH: 150

12、-300 pg/ml; P: 3.5-5.5 mg/dl; Ca: 8.4-9.5 mg/dl; Ca?P < 55mg2/dl2,與VD不同，西那卡塞能即刻降低PTH分泌,,通過(guò)VDR抑制PTH的合成,血液PTH水平的降低需要數(shù)天,血液PTH水平的降低需要幾分鐘,VD制劑,西那卡塞,抑制,鈣離子受體,PTH生物合成,PTH分泌,,,,通過(guò)鈣受體抑制PTH的分泌,,維生素D制劑的主要作用機(jī)制,,西那卡塞的主要作用機(jī)制,模式圖

13、,甲狀旁腺細(xì)胞,用藥期間指標(biāo)監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)和頻率,禁用/慎用,以下患者禁用對(duì)本藥成分有過(guò)敏既往史的患者。 以下患者慎用低鈣血癥患者（可能會(huì)導(dǎo)致低鈣血癥的惡化）有癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)或有癲癇既往史的患者（有報(bào)道在國(guó)外臨床試驗(yàn)中，在有癲癇既往史患者中可見(jiàn)癲癇發(fā)作的病例）肝功能異?；颊撸ū酒吠ㄟ^(guò)肝臟代謝，因此肝功能異?；颊叩乃幬锉┞读繒?huì)增加）消化道出血或有消化道潰瘍繼往史的患者（有癥狀惡化或復(fù)發(fā)的可能）孕婦和哺乳期婦女應(yīng)盡量避免使用本品。,E

14、SRD鈣磷達(dá)標(biāo)流行病學(xué),據(jù)我國(guó) 2016 年的 全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)(Chinese nationalrenal data system，CNRDS) 統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示我國(guó)ESRD患者鈣磷達(dá)標(biāo)率低，在血液透析患者中，鈣和磷的達(dá)標(biāo)率僅為 53.4% 和 36.2%。嚴(yán)重SHPT，PTH 水平達(dá)標(biāo)率僅55.3%。,趙德龍.維持性血液透析患者流行病學(xué)調(diào)查及生存預(yù)后相關(guān)性分析.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院2016（學(xué)位論文）,繼發(fā)性甲旁亢的術(shù)后治療,術(shù)

15、后處理建議在多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式下由內(nèi)科醫(yī)生管理即術(shù)后2～3 d病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回內(nèi)科病房,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì). 慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí). 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,481-486,術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo),手術(shù)切口有無(wú)放引流條？-引流量＜10 mL/24 h可拔除留置引流管切口感染？喉返神經(jīng)損傷至聲音嘶啞、嗆咳？出血，嚴(yán)重時(shí)壓迫器官導(dǎo)致窒息-備氣管切開(kāi)包術(shù)后第1

16、、5、10天抽取靜脈血測(cè)PTH。如PTH驟降后呈小幅度回升狀態(tài)，多提示移植物具有活性。如反彈過(guò)高則提示殘留甲狀旁腺可能,術(shù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo),癥狀體征：低血壓、Chvostek 征， Trousseau 征實(shí)驗(yàn)室檢查：iPTH、血磷和血鈣,Chen W, Bushinsky DA. Nat Rev Nephrol. 2017;13(10):600-602,鈣在體內(nèi)代謝,機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分(99%)以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼。細(xì)胞

17、外液鈣僅是總鈣量的0.1%。血鈣濃度為2.25-2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。非離子化鈣：近50%蛋白結(jié)合鈣+5%與有機(jī)酸結(jié)合的鈣離子化鈣：占45%離子化鈣與非離子化鈣的比率受到PH的影響---PH降低升高離子化鈣；PH上升離子化鈣減少。,外科學(xué)，第五版，P428,鈣的吸收與排泄,體內(nèi)鈣由食物供給。正常成人每日攝取鈣約0.5-1g,兒童及妊娠、哺乳期婦女1.0-1.5g。游離Ca2＋被腸道吸收，ph值空腸>回腸。腎

18、排出(約80%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上被腎小管重吸收，0.5-5%隨尿排出。 糞便排出(約20%),鈣的吸收與排泄,體內(nèi)鈣由食物供給。正常成人每日攝取鈣約0.5-1g,兒童及妊娠、哺乳期婦女1.0-1.5g。游離Ca2＋被腸道吸收，ph值空腸>回腸。腎排出(約80%)：腎小球每日濾出鈣約10g，95%以上被腎小管重吸收，0.5-5%隨尿排出。糞便排出(約20%),PTH與Ca2+關(guān)系,低鈣血癥,指各種原

19、因所致的甲狀旁腺激素(PTH)分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高，嚴(yán)重者可致呼吸困難、心律失常，甚至猝死。,,骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病診療指南-低鈣血癥診治指南。2006,26(5):附5-4,低鈣血癥的主要病因,骨質(zhì)疏松及骨礦鹽疾病診療指南-低鈣血癥診治指南。2006,26(5):附5-4,臨床表現(xiàn),（一

20、） 神經(jīng)肌肉興奮性高： ① 手足搐搦，內(nèi)臟型手足搐搦，Chvostek 征， Trousseau 征均陽(yáng)性。 ② 神經(jīng)、精神癥狀－抑郁，煩躁，肌張力高，類Parkinson 綜合征，癲癇，視乳頭水腫。（二）異位鈣化： 高血磷結(jié)合鈣離子沉積入軟組織，形成異位鈣化、骨化。,,臨床表現(xiàn),（三） 外胚層來(lái)源的器官營(yíng)養(yǎng)障礙 性病變：皮膚頭發(fā)、爪甲薄脆、易折裂 、牙鈣化不全 、白內(nèi)障。 （四） 心臟：心電

21、圖QT間期延長(zhǎng) （五） 胃、腸功能，易念珠菌感染 。 （六） 骨痛迅速緩解 （七） 腦電圖癲癇樣 、基底神經(jīng)節(jié)鈣化 軟組織，形成異位鈣化、骨化。,,Trousseau 征：：用血壓計(jì)袖帶按常規(guī)血壓測(cè)量方法綁定，充氣使袖帶壓力升至收縮壓與舒張壓之間，維持2-3分鐘，同側(cè)肢體遠(yuǎn)端出現(xiàn)手搐搦為陽(yáng)性。Chvostek 征：用手指或硬物扣擊耳垂前方面神經(jīng)處（即腮腺后方）出現(xiàn)面肌抽搐即為陽(yáng)性。,治療原則,急性低鈣血癥，升高血鈣至正

22、?；蚪咏７秶?，消除手足搐搦、喉痙攣、癲癇發(fā)作等癥狀；慢性低鈣血癥，糾正低鈣血癥，避免治療后繼發(fā)的高尿鈣、高血鈣，預(yù)防因長(zhǎng)期低鈣血癥造成的慢性并發(fā)癥。治療引起低鈣血癥的原發(fā)病，如糾正維生素D缺乏、低鎂血癥、堿中毒和高磷血癥等。,之升高 二.低鈣血癥的處理標(biāo)準(zhǔn)流程療過(guò)程中需定期檢查血鎂，以免過(guò)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì): CKD-MBD診治指導(dǎo), 2013,94-96,MDT,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)甲狀腺外科醫(yī)師委員會(huì). 慢性

23、腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí). 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2016,481-486,并發(fā)癥-低鈣血癥,低血鈣：術(shù)后幾小時(shí)-術(shù)后1周（術(shù)后18h最易出現(xiàn)）PTH迅速下降，腸道鈣吸收減少骨骼仍處于高轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，大量吸收血鈣、血磷（骨饑餓）危害：肌肉收縮與神經(jīng)遞質(zhì)傳遞手足麻木、抽搐心律失常支氣管痙攣Cozzolino 提出，患者PTX 術(shù)后血清鈣下降超過(guò)術(shù)前的10% 應(yīng)開(kāi)始積極靜脈補(bǔ)鈣。,Cozzolino M,Ga

24、llieni M,Corsi C,et al. J Nephrol,2004,17(1):3 -8,處理-血鈣監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈣術(shù)后第一周，每日1次---天天測(cè)1周后每周監(jiān)測(cè)1次1月后每月監(jiān)測(cè)1次前臂甲狀旁腺移植患者可同時(shí)在雙上肢抽血測(cè)定iPTH，以判定移植物是否存活,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì): CKD-MBD診治指導(dǎo), 2013,94-96,處理-血液凈化參數(shù)調(diào)整,術(shù)后24 h內(nèi)即行血液透析，采用鈣濃度為1.75 mmol/L

25、的高鈣透析液術(shù)后1周透析均采用無(wú)肝素透析，避免術(shù)后出血。如果術(shù)后血壓偏低，透析時(shí)同步帶水接管,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì): CKD-MBD診治指導(dǎo), 2013,94-96,靜脈補(bǔ)鈣方案,根據(jù)血鈣值調(diào)節(jié)補(bǔ)鈣方案，保持血鈣>1.8mmol/L術(shù)后每小時(shí)補(bǔ)鈣1-2mg/kg（10%葡萄糖酸鈣10ml含90mg元素鈣）：舉例 60kg 患者，每小時(shí)一支10%葡萄糖酸鈣，一天最大可補(bǔ)充16支。 0.9% NS 30ml

26、 10%葡萄糖酸鈣30ml,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì): CKD-MBD診治指導(dǎo), 2013,94-96,靜脈泵入 bid,維持3H,,口服方案,術(shù)后次日口服碳酸鈣1.5g (=鈣爾奇D 0.6g)，每日3次，餐前服用。處方：鈣爾奇D 0.6 tid或南京軍區(qū)總院的碳酸鈣片，規(guī)格0.4g，一次口服2-5片，每日三次。處方：碳酸鈣片 2.0 tid骨化三醇0.5-2 ug/d（最大量 8片/天），分為每日2-3次口服 處方：羅

27、蓋全 0.5 tid,飲食方案,鼓勵(lì)術(shù)后進(jìn)食高鈣、高磷飲食（如脫脂牛奶、豆制品、堅(jiān)果類、肉類和海產(chǎn)品等）高鈣、高磷飲食，保持血磷> 1.0mmol/L,中日友好醫(yī)院補(bǔ)鈣原則,(1)術(shù)后當(dāng)天及1 周內(nèi)每日至少一次監(jiān)測(cè)血清鈣、磷, 當(dāng)血清鈣< 1. 8 mmol/ L 或出現(xiàn)抽搐, 立即給予1支葡萄糖酸鈣靜脈推注，并以1支葡萄糖酸鈣/ 小時(shí)的速度靜脈點(diǎn)滴維持，維持8小，保持血清鈣正常;(2)血清鈣在1. 8 ~2. 1

28、 mmol/ L，每天補(bǔ)充碳酸鈣1. 5 g, tid，兩餐間口服 + 活性維生素D(骨化三醇，0.5-1 μg tid，最大量可達(dá)4 μg/ d);,張凌.《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》. 2014,15(11):941-943.卞維靜,張凌,王文博,等. 中國(guó)血液凈化,2011,10(5):246 -249.,中日友好醫(yī)院補(bǔ)鈣原則,(3)血清鈣>2. 1 mmol/ L，可逐漸減量活性維生素D 和鈣劑;(4)血清鈣>

29、 2. 6 mmol/ L，鈣劑/ 活性維生素D 減半量或停用。當(dāng)術(shù)后iPTH <60 pg/ ml 時(shí)，為防止進(jìn)一步抑制PTH 分泌，選擇先減活性維生素D 再減鈣劑。,張凌.《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志》. 2014,15(11):941-943.Masayuki N,Emoto A,Nasu N,et al. International Journal of Urology, 2000,7(1):35 -40.,問(wèn)題?,SH