pilon骨折的診治現(xiàn)狀

1、Pilon骨折的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展,學(xué)術(shù)關(guān)注度,Pilon骨折的定義,是指累及脛骨下關(guān)節(jié)面的脛骨下段骨折,可能伴有內(nèi)踝、外踝或后踝骨折．一般是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎，骨缺損及遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮。常合并有腓骨下段骨折（約75%～85% )和嚴(yán)重軟組織挫傷 。,Pilon骨折的由來,法國放射學(xué)家Destot在1911年用藥店碾藥用的杵（Pilon）來形容脛骨遠(yuǎn)端的形狀,Pilon骨折的顯著特征,粉碎性骨折高

2、度不穩(wěn)定關(guān)節(jié)受到破壞預(yù)后不肯定,Pilon骨折發(fā)病情況,占脛骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪為開放骨折７５﹪～８５﹪并發(fā)有腓骨骨折,損傷機(jī)制,脛骨Pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔 脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因,,損傷機(jī)制,兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同 受傷時踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān),損傷機(jī)制,引起Pilon骨折的軸向作用力是高能量暴力，

3、造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷，大部分同時有腓骨骨折，預(yù)后不佳，主要見于高處墜落、車禍。,損傷機(jī)制,低能量的扭轉(zhuǎn)暴力使脛骨遠(yuǎn)端骨折呈螺旋形，關(guān)節(jié)面破壞較輕，干骺端粉碎性骨折及軟組織損傷較小，腓骨骨折不一定發(fā)生，多見于滑雪或絆腳前摔，預(yù)后較好 返回,損傷機(jī)制,跖屈時為脛骨后方骨折塊較大

4、中立位時，垂直軸向暴力使整個關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折,損傷機(jī)制,背伸位時距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折 內(nèi)翻位時可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折,損傷機(jī)制,當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插，同時，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定,骨折分類,主要目的是在于指導(dǎo)治療及提示預(yù)后情況Ruedi-Allgower分類系統(tǒng)AO分類系統(tǒng),Ruedi-

5、Allgower分類系統(tǒng),Ⅰ型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度較輕Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折（Ⅰ型:無移位骨折;Ⅱ型:骨折移位較小;Ⅲ型:關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個大的骨折塊;Ⅳ型:關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個骨折塊，同時還有一個較大的干骺端骨缺損;Ⅴ型;關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎 ） 返回,AO分

6、類系統(tǒng),A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折,A型亞型,A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折,B型亞型,B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕微的壓縮骨折B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊,C型亞型,C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折C2型:單純關(guān)節(jié)面

7、骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折,開放性骨折,開放性骨折?？煞譃?型： Ⅰ型，創(chuàng)面整齊，創(chuàng)口1 cm，但無廣泛軟組  織或皮瓣撕脫等；Ⅲ型，有多段骨折和廣泛軟組織損傷。,診斷要點(diǎn),外傷后踝部腫脹、畸形、不能負(fù)重，追問受傷時的情況來判斷是否有軸向暴力發(fā)生作用結(jié)合X線片或CT檢查，Pilon骨折的診斷并不困難,診斷要點(diǎn),X線片包括:（1）踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位像;（2）外旋斜位像，可很好地顯示脛骨前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)

8、關(guān)節(jié)面骨折情況;（3）對側(cè)踝關(guān)節(jié)X線片，既可以排除骨折的存在又可以作為復(fù)位的模特。,診斷要點(diǎn),CT片能夠很好的顯示骨折的形態(tài)、骨折塊的數(shù)量以及移位的程度，矢狀位和冠狀位重建圖像能夠顯示出事實(shí)上更為復(fù)雜的骨折情況。在評價骨折的移位程度、術(shù)前制定的治療方案以及指導(dǎo)手術(shù)治療方面，CT較普通X線片有明顯的優(yōu)勢,治療原則,修復(fù)關(guān)節(jié)面有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定早期關(guān)節(jié)活動恢復(fù)關(guān)節(jié)功能預(yù)防并發(fā)癥,Pilon骨折手術(shù)治療的“生物學(xué)原則”,對于高能量損

9、傷引起的復(fù)雜性和（或）開放性骨折，仍提倡有限內(nèi)固定和外固定結(jié)合的治療手段 ，并形成了若干現(xiàn)代的治療觀念，主要包括基于軟組織損傷的嚴(yán)重程度制定治療方案、軟組織損傷的處理和骨折復(fù)位固定分步進(jìn)行及延期ORIF等 。強(qiáng)調(diào)細(xì)致的軟組織暴露，骨折塊的有限剝離、間接復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定后早期活動和晚負(fù)重等。治療目標(biāo)可以歸納為“3P”，即保護(hù)（preserve）骨與軟組織活力、進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動的

10、固定 。,治療方法,非手術(shù)治療手術(shù)治療,,,,非手術(shù)治療,單純石膏外固定 跟骨牽引加小夾板超踝關(guān)節(jié)固定 簡單內(nèi)固定加石膏外固定,手術(shù)治療,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF）有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架分步延期ORIF（兩步法） 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 截肢術(shù),切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),切開復(fù)位腓骨并做內(nèi)固定重建脛骨下關(guān)節(jié)面干骺端骨質(zhì)缺損處植骨（支撐關(guān)節(jié)面、填補(bǔ)空缺、刺激成骨、促進(jìn)骨折愈合） 連接脛骨干骺端和骨干Egol等 經(jīng)綜合分析后認(rèn)為

11、，ORIF可較好地整復(fù)脛骨遠(yuǎn)端粉碎的關(guān)節(jié)面，對干骺端的骨缺損輔以植骨，能較好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，為功能恢復(fù)提供前提，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后踝關(guān)節(jié)可早期活動，減少或延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生;對于高能量損傷，ORIF還存在較多的并發(fā)癥,切開復(fù)位內(nèi)固定物以及放置位置選擇,,,,,,,,切開復(fù)位內(nèi)固定物以及放置位置選擇,脛骨壓縮骨折與外翻暴力相關(guān)，通常呈粉碎性并損傷廣泛，脛骨存在一種外翻有關(guān)的對應(yīng)分型。需要固定于外側(cè)內(nèi)植物抵抗踝關(guān)節(jié)外翻以預(yù)防遲發(fā)性關(guān)

12、節(jié)脫位(圖1)。部分典型Pilon骨折存在脛骨外側(cè)粉碎性骨折，導(dǎo)致沒有外側(cè)鋼板的穩(wěn)定固定困難。這種骨折固定的早期的內(nèi)側(cè)鋼板不能很好抵抗外翻應(yīng)力，容易導(dǎo)致手術(shù)失敗和再脫位(圖2)。如果內(nèi)踝也發(fā)生骨折，需要進(jìn)行簡單的內(nèi)側(cè)固定,,,脛骨的拉伸斷裂通常與內(nèi)翻暴力相關(guān)，一般出現(xiàn)橫形簡單骨折。脛骨呈典型內(nèi)翻狀態(tài)。這種骨折最好用固定于內(nèi)側(cè)的內(nèi)植物，可建立內(nèi)側(cè)支撐并支持脛骨。一般來說，對于脛骨內(nèi)側(cè)粉碎性骨折，幾乎不可能進(jìn)行沒有內(nèi)側(cè)支持的穩(wěn)定固定(圖3)

13、。累及外側(cè)或壓縮性骨折需要行簡單的外側(cè)固定。,,,鎖定或非鎖定內(nèi)植物鎖定內(nèi)植物的作用尚不清楚。大多數(shù)骨折采用脛骨鋼板，一旦脛骨采用鋼板固定，內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱得以穩(wěn)定，這對大多數(shù)病例并不需要采用鎖定鋼板，但鎖定鋼板在特殊情況下具有一定作用。對患有明顯骨質(zhì)疏松的患者，鎖定螺釘可以改善內(nèi)固定。脛骨雙側(cè)存在明顯粉碎性骨折時，骨折片間皮質(zhì)接觸極少，此時采用鎖定內(nèi)植物可以提供軸向和成角穩(wěn)定性，這是成功治療功能所必須的。,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架,先用

14、外固定架使骨折間接復(fù)位，可同時固定腓骨折軟組織恢復(fù)后，有限切開復(fù)位，拉力螺釘或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊,分步延期ORIF（兩步法）,第一步是穩(wěn)定軟組織，在創(chuàng)傷后就應(yīng)行外固定支架安置及腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或跟骨牽引，抬高患肢（本階段最關(guān)鍵問題是避免腓骨在矢狀或冠狀面復(fù)位不良，否則在第2階段脛骨關(guān)節(jié)表面很難解剖復(fù)位。 ）第二步是對脛骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定治療（一般在傷后7～14天）首先，后內(nèi)側(cè)骨折片與后外側(cè)骨折片連接；然后中間壓縮骨折片采用

15、克氏針復(fù)位；然后復(fù)位前外側(cè)骨折片可以，橫過關(guān)節(jié)表面擰入拉力螺釘；最后，關(guān)節(jié)表面固定在骨干完成重建。（重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的重點(diǎn)是對內(nèi)踝，前外，后唇三個主要骨折塊復(fù)位，按由外向內(nèi)，由后向前的順序進(jìn)行，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意后克氏針固定，從脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)窗，撬頂關(guān)節(jié)面，滿意后植骨）手術(shù)后，下肢管型石膏制動，直至拆線。鼓勵早期活動，開始理療增加活動范圍，采用輪椅助行器直至患者能維持中立位背屈，軟組織需要更長時間休息。一般說來，患者需要堅(jiān)持不負(fù)重行走3個

16、月或直到骨折愈合。,并發(fā)癥及其防治,皮膚壞死 傷口閉合困難 感染 關(guān)節(jié)僵硬,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 畸形愈合 骨不愈合,皮膚壞死,原因是創(chuàng)傷和（或）手術(shù) 手術(shù)因素:手術(shù)時機(jī)選擇不當(dāng);剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間的皮橋過窄 預(yù)防方法,皮膚壞死的預(yù)防方法,創(chuàng)傷后早期的腫脹為骨折端血腫所致，8～10h內(nèi)可以手術(shù)以后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲7～10天待腫脹消退后再手術(shù)術(shù)中操作輕柔，不要過多剝離軟組織,皮膚壞死的預(yù)防方法,

17、內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋的距離至少相距7cm，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)對于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死的幾率,傷口閉合困難,原因是創(chuàng)傷致組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，局部軟組織張力太高預(yù)防方法,,傷口閉合困難的預(yù)防方法,保證內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口可植皮覆蓋 還可采用帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這樣不僅能防止骨、肌腱、神經(jīng)血管外露，還可提

18、供健康的軟組織床增強(qiáng)局部抗感染的能力和促進(jìn)骨折愈合。,感染,感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的手術(shù)操作技巧均有關(guān)系預(yù)防方法,感染的預(yù)防方法,急診手術(shù)時應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死組織，盡量少的剝離軟組織感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應(yīng)用抗生素及外固定支架制動深部感染嚴(yán)重者需切除脛骨遠(yuǎn)端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡量避免行膝下截肢術(shù)。,關(guān)節(jié)僵硬,可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組

19、織的損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時間過長造成 預(yù)防方法,關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防方法,無論是手術(shù)治療還是保守治療，早期就開始功能鍛煉,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷及對合不良也是重要的原因?qū)Σ撸喊Y狀嚴(yán)重時，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù),畸形愈合,常見的是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時發(fā)生踝內(nèi)翻 預(yù)防方法,畸形愈合的預(yù)防方法,手術(shù)內(nèi)固定時在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板則可避免若發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系正常時，可行踝上

20、截骨矯正術(shù)若關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系紊亂，則采用踝關(guān)節(jié)融合,骨不愈合,嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質(zhì)缺損較大，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 對策：行植骨、內(nèi)固定,結(jié)語,脛骨Pilon骨折的治療是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一如何達(dá)到滿意的復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系，采用可靠穩(wěn)固的固定方法，便于早期功能鍛煉，最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生是治療的關(guān)鍵所在,結(jié)語,成功治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折需要

21、完全認(rèn)識骨折。始于正確鑒別骨折組成部分和粉碎骨折區(qū)域，理解內(nèi)植物類型的生物力學(xué)以預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。如果合理使用這些信息、確定合適的手術(shù)時機(jī)，治療可以很完善，能最大限度降低并發(fā)癥。個別作者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)無論患者做得多好、或者避免了多少并發(fā)癥，這種損傷的功能性活動后果持續(xù)存在。許多患者不得不改變他們的生活方式，多于半數(shù)不能恢復(fù)工作甚至出現(xiàn)明顯的行走困難。此外，患者獲得最大活動度和肢體功能需要很長時間(超過30個月)。,結(jié)語,進(jìn)一步探究損傷小、復(fù)位好的