crrt爭鳴2018—醫(yī)學演示文稿

1、重癥醫(yī)學科2018年5月,CRRT那些事兒之爭鳴,導管選擇——Bellomo,RENAL團隊的研究中，大多數(shù)尤其體重更輕、病情更重的病人，股靜脈是首選置管位置。使用更大直徑導管，可實現(xiàn)更高的CRRT劑量。導管的型號比起置管的位置對CRRT劑量的影響更大。3.5-Fr的Niagara股靜脈導管13-Fr的GamCath海豚保護高流量導管,2024/2/9,2,Poiseuilli定律：Q=K（r4/L）(P1-P2) 歐姆定律

2、：Q=（P1-P2）/R，血流阻力方程：R=8ηL/πr4,膜材——從對流到吸附,2024/2/9,3,高容量血濾HVHF,脈沖高容量血濾PHVHF,級聯(lián)高容量血濾CHVHF,配對血漿分離吸附CPFA,膜材——從對流到吸附,2024/2/9,4,高截留技術HCO,中截留技術MCO,高吸附膜技術High adsorptive membrane,濾器使用時間——Ronco,2024/2/9,5,對于濾器使用的正確與否，不能單純關注濾器使用

3、時間。RCA濾器可使用24～72h通常我們判斷濾器的安全性能是通過TMP和壓力下降來判斷，但目前主流的濾器截留分子量都比較高，長時間的濾器使用可能會導致濾器的膜孔上覆蓋一層蛋白膜，影響中大分子物質(zhì)的清除，濾器效能已經(jīng)降低，但壓力可能還沒有發(fā)生變化，是否繼續(xù)使用？……,濾器使用時間——Ronco,2024/2/9,6,CRRT timing,2024/2/9,7,CRRT timing,2024/2/9,8,代謝和容量需求超過總的腎臟

4、能力，即啟動RRT腎功能需求取決于非腎臟合并癥、急性疾病的嚴重程度以及溶質(zhì)和液體的負擔總體腎功能由一系列不同的方法來評估，腎功能變化和受損持續(xù)時間可用腎臟損傷的標志物來預測需求-容量失衡是動態(tài)的，應定期評估患者若需多種器官支持治療、啟動或維持RRT的決定應同時考慮其他治療方法一旦決定開始RRT，治療應盡早開始，通常在3h內(nèi)啟動——17th ADQI consensus group（2016）,CRRT timing,2024

5、/2/9,9,CRRT timing,2024/2/9,10,CRRT timing,2024/2/9,11,CRRT timing,2024/2/9,12,精準CRRT,什么是對特定病人最合適的治療方式,2024/2/9,13,精準CRRT,RRT如何與其他體外治療模式整合當需要其它體外治療時，需要考慮CRRT，且首選整合系統(tǒng)而非平行系統(tǒng)這些所有用于生命支持ECLS的體外支持治療包括：呼吸支持：VA和VV形式的ECMO，ECCO

6、2R心臟支持：LVADs肝臟支持：ELADs和MARS等治療性血漿分離/置換：TPE等,2024/2/9,14,精準CRRT,什么時候考慮模式轉(zhuǎn)換（CRRT，IRRT，雜合模式）當“需求-能力”失衡或治療首要目的已經(jīng)改變，且替代模式更具優(yōu)勢時，才考慮模式轉(zhuǎn)換已無需再考慮任何AKI的最佳PIRRT方法的研究。,2024/2/9,15,精準CRRT,何時撤離RRT如果腎臟功能已經(jīng)恢復到足以降低需求-能力失衡（當前和預期）達到預期

7、水平或者總體治療目標已經(jīng)改變時，可以考慮撤離為了解持續(xù)的腎功能恢復情況，建議在RRT期間監(jiān)測尿量肌酐對需要多種器官支持治療的病人，撤離RRT需與其他治療合并考慮總而言之，CRRT的開始，維持和停機應當在“需求 - 能力”概念上個體化實施。,2024/2/9,16,精準CRRT,何時撤離RRT如果腎臟功能已經(jīng)恢復到足以降低需求-能力失衡（當前和預期）達到預期水平或者總體治療目標已經(jīng)改變時，可以考慮撤離為了解持續(xù)的腎功能恢復情況，

8、建議在RRT期間監(jiān)測尿量肌酐對需要多種器官支持治療的病人，撤離RRT需與其他治療合并考慮總而言之，CRRT的開始，維持和停機應當在“需求 - 能力”概念上個體化實施。,2024/2/9,17,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達成劑量進行溶質(zhì)清除的理想方式？CRRT達成劑量溶質(zhì)清除的效果是什么？CRRT劑量根據(jù)病人的精準調(diào)控能夠改善預后嗎？CRRT中監(jiān)控劑量和溶質(zhì)清除的質(zhì)量指標是什么？,2024/2

9、/9,18,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達成劑量進行溶質(zhì)清除的理想方式？CRRT劑量表示單位時間內(nèi)從血液里清除溶質(zhì)的量(Level 3, Grade D)廢液流量是表示溶質(zhì)清除可接受的CRRT處方劑量的指標，各相應物質(zhì)的清除率取決于篩選系數(shù)(Level 3, Grade D)對于小分子物質(zhì)常規(guī)CRRT處方劑量為20-25 ml/kg/h，尿素是最常用的溶質(zhì)清除定量代表(Level 3, Grade

10、 D)CRRT常規(guī)處方劑量是動態(tài)的，需要根據(jù)病人需求和質(zhì)控實際進行調(diào)整。處方劑量最多24小時即需評估及至根據(jù)病人需要做更頻繁的評估調(diào)整(Level 5, Grade E)CRRT達成劑量可以用強度(ml/kg/h乘以治療時間)或者用時間均化來表示(平均ml/kg/h乘以24小時)(Level 3, Grade D)CRRT達成劑量需要定期評估和調(diào)整，最多24小時即需評估及至根據(jù)病人需要做更頻繁的評估調(diào)整(Level 5, Grad

11、e E),2024/2/9,19,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制什么是處方和衡量CRRT達成劑量進行溶質(zhì)清除的理想方式？,2024/2/9,20,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT達成劑量溶質(zhì)清除的效果是什么？CRRT達成劑量是動態(tài)的，主要清除尿素和其他溶質(zhì)。初始目標清除的溶質(zhì)包括肌酐，鉀，磷酸，鈉，尿酸和胺等(Level 1, Grade A)非目標清除的溶質(zhì)可能導致副作用，例如過量清除磷，鉀，鎂，營養(yǎng)物質(zhì)和藥

12、物(Level 2, Grade B)達成劑量可作用于酸堿平衡(Level 1, Grade A)溶質(zhì)清除還取決于技術因素，例如CRRT模式，膜材特性和操作因素((Level 2, Grade B),2024/2/9,21,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT達成劑量溶質(zhì)清除的效果是什么？,2024/2/9,22,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT劑量根據(jù)病人的精準調(diào)控能夠改善預后嗎？CRRT劑量是動態(tài)的并應

13、依據(jù)重癥病人的病例生理和代謝狀況變化進行調(diào)整。重癥病人在流行病學，慢性疾病，合并癥等方面存在很大的異質(zhì)性(Level 5, Grade E)精準CRRT劑量應當適應特定溶質(zhì)清除的目標(Level 5, Grade E),2024/2/9,23,精準CRRT,精準CRRT和溶質(zhì)控制CRRT中監(jiān)控劑量和溶質(zhì)清除的質(zhì)量指標是什么？CRRT質(zhì)量控制手段應當納入CRRT臨床應用常規(guī)(Level 5, Grade E)質(zhì)量控制手段應當針對C

14、RRT處方劑量，達成劑量和溶質(zhì)控制(Level 5, Grade E)CRRT技術和床旁電子病歷(EHRs)應當可靠交互(Level 5, Grade E)指控指標特別是床旁目標，應當報存于病人水平以及在運營水平整合記錄(Level 5, Grade E),2024/2/9,24,精準CRRT,重癥AKI治療技術進展技術如何支持AKI管理CRRT啟動是否應當遵循一致的決策流程CRRT處方中的基本技術組成是什么CRRT實施中的

15、基本技術因素是什么技術能夠支持處方過程及生理治療目標和動態(tài)再評估嗎如何處方能夠做到治療充分性和劑量達成何時考慮應用“其他”新技術CRRT技術未來研究熱點是什么,2024/2/9,25,精準CRRT,重癥AKI治療技術進展技術如何支持AKI管理在AKI管理中，技術在不同的水平通過支持處方和CRRT實施改進了臨床實踐和病人預后AKI管理是從預警到治療的連續(xù)性過程，需要對治療處方和達成的連續(xù)性再評估。推薦采用現(xiàn)代IT技術改進實踐

16、和改善病人預后(Grade A)在CRRT臨床中整合信息交互技術工具值得實踐和研究,2024/2/9,26,精準CRRT,重癥AKI治療技術進展CRRT啟動是否應當遵循一致的決策流程病人評估和治療目標確認應當“精準(個體化)”因時而變過程應當遵循公認的標準化術語以便能清晰識別并能簡化實用性研究，和對個體病人的精準CRRT實施(Grade A),2024/2/9,27,精準CRRT,重癥AKI治療技術進展CRRT處方中的基本技術

17、組成和因素是什么CRRT處方和實施需采用必要的手段以期即刻實施和開展治療精準CRRT處方需根據(jù)病人需要和生理目標制定，治療達成應當盡量接近處方(Grade A)處方應當動態(tài)并根據(jù)病人需要經(jīng)常調(diào)整(Grade A)。理想的動態(tài)處方是至多6小時全面再評估必須應用專業(yè)的CRRT設備；避免采用“替代”式技術(Grade A)當處方CRRT時，也需從可及性，培訓，和護理等實際因素綜合考慮(Grade A),2024/2/9,28,精準C

18、RRT,重癥AKI治療技術進展技術能夠支持處方過程及生理治療目標和動態(tài)再評估嗎一些技術手段可以應用于治療目標的監(jiān)測以及處方調(diào)整建議(Grade C)手動或者當今在慢性透析設備上的的自動反饋技術有望應用于CRRT設備上(Grade E)我們強烈推薦應用IT工具和互聯(lián)EMR接入以及數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)整合病人和設備(Grade B)數(shù)據(jù)應當用于中心的QA和CQI目的，以及登記和可能的實用性研究(Grade B),2024/2/9,29,精

19、準CRRT,重癥AKI治療技術進展如何處方能夠做到治療充分性和劑量達成劑量達成監(jiān)測通常基于尿素動力學。劑量指標應當用最近的標準化術語描述(Grade A)當應用分子標記例如尿素時，可以用清除率單位(ml/kg/h)或者Kt/V當機時間影響劑量達成，液體過負荷也影響劑量效果透析充分性的概念比Kt/V更加寬泛，它應當還包括殘存腎功能以及包括液體管理和營養(yǎng)等多個維度(Grade A),2024/2/9,30,精準CRRT,重癥AKI

20、治療技術進展何時考慮應用“其他”新技術鑒于膿毒癥治療中有限的臨床證據(jù)，目前認為新治療技術的應用應當盡可能遵循精準和個體化應用原則(Grade A)高容量血濾(HVHF)在膿毒癥治療中已不推薦，但是并不排除個別特別病人也可能從高容量血濾中受益(Grade 1A)多粘菌素B(PMX B)血液灌流已不適用于普遍病例，只有當腹部手術后的膿毒癥或膿毒性休克才考慮(Grade C)血漿置換，人工肝，ECCOR和CRRT/ECMO的應用應當

21、基于中心經(jīng)驗和發(fā)展的臨床研究用于特定病人(Grade D)從精準治療角度，15kg以下和新生兒治療需要特別設計的治療設備(Grade A)當今CRRT技術更是一種整合的多臟器支持平臺,2024/2/9,31,精準CRRT,重癥AKI治療技術進展CRRT技術未來研究熱點是什么高截留膜(HCO)吸附劑整合ECMO和ECCO2R的CRRT功能化膜材料自動生物反饋決策流程電子化支持,2024/2/9,32,精準CRRT,CRR

22、T精準液體管理CRRT應用各種液體的目的CRRT管路循環(huán)血漿成分液體管理和平衡精準CRRT與液體管理精準液體管理的步進式方法監(jiān)測研究方向,2024/2/9,33,精準CRRT,CRRT精準液體管理CRRT應用各種液體的目的管路循環(huán)、血漿成分和液體管理,2024/2/9,34,精準CRRT,CRRT精準液體管理CRRT管路循環(huán)濾過分數(shù)(FF)>0.25通常預示著濾器凝血風險增加并失去效能。用于管路循環(huán)和抗凝

23、的液體應當計入液體平衡中。含堿基(如枸櫞酸)液體輸入應當進行必要的酸堿失衡調(diào)整(Grade B)前稀釋因為降低FF可延長濾器壽命(Grade A),2024/2/9,35,精準CRRT,CRRT精準液體管理血漿成分商用透析和置換液可以滿足大部分臨床對血漿成分管理目標的靈活需要(Grade E)我們不建議用戶自己制備液體，自己制備往往帶來一些特別狀況，必須要有經(jīng)驗的藥劑師和嚴格的質(zhì)量控制才能避免制備風險(Grade E)透析液和

24、置換液特殊配方要根據(jù)血漿成分，酸堿平衡和抗凝需求，液體的個體化要求根據(jù)病人的臨床狀況定期評估(如每6-12小時)(Grade E)置換液應當無菌，透析液最好是無菌或至少是超純(Grade A)置換液可以經(jīng)由濾器前或濾器后輸入，也可以從透析循環(huán)外的中心靜脈通路輸入。前稀有利于降低濾器凝血風險，后稀有利于提高溶質(zhì)清除效率(Grade A)枸櫞酸抗凝時，應當經(jīng)常監(jiān)測濾器后和外周血游離鈣，以及酸堿平衡水平(Grade E),2024/2/

25、9,36,精準CRRT,CRRT精準液體管理液體管理和平衡臨床醫(yī)師必須連續(xù)評估液體平衡以及設定相應目標。這些目標應當用于針對液體管理策略及時的處方調(diào)整(Grade E),2024/2/9,37,精準CRRT,CRRT精準液體管理精準CRRT與液體管理液體管理目標包括液體選擇和平衡?？傮w目標達成需要納入CRRT操作因素。需要根據(jù)病人個體化需要靈活調(diào)整血漿成分和容量。需認識到不論是調(diào)整管路循環(huán)還是血漿成分或者液體平衡都會和眾多因素交

26、互影響,2024/2/9,38,精準CRRT,CRRT精準液體管理精準液體管理的步進式方法,2024/2/9,39,精準CRRT,CRRT精準液體管理監(jiān)測建議密切監(jiān)測病人液體清除對血流動力學的影響并相應調(diào)整清除速度，以保證血流動力穩(wěn)定。沒有研究證明任何監(jiān)測技術的絕對優(yōu)越性，臨床至少應當密切監(jiān)測血壓變化鑒于很難遇見個體病人對液體清除反應，建議先從低劑量清除開始，在連續(xù)監(jiān)測血流動力保證病人耐受條件下逐步提高清除速率，避免低血壓和器官

27、低灌注。應當經(jīng)常評估病人對液體清除的反應。每一個應用CRRT的單位應當建立標準化醫(yī)囑處方系統(tǒng)，以便液體管理的流程化高效管理，最好能夠和EMR整合并與設備的液體管理參數(shù)調(diào)用整合，供液體管理的全面分析用CRRT的液體管理影響病人體核溫度，該溫度也應當持續(xù)監(jiān)測,2024/2/9,40,精準CRRT,CRRT精準液體管理研究方向CRRT液體管理啟動的時機方面哪些數(shù)據(jù)能夠支持決策液體清除是否與預后相關理想的CRRT液體平衡最佳臨床實