icu肺部超聲基礎(chǔ)

1、肺部超聲的臨床應(yīng)用,賀州廣濟(jì)醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部李大亮,1,肺部超聲,2,主要內(nèi)容,背景原理肺部超聲基礎(chǔ)正常肺部超聲圖像和異常肺部超聲圖像臨床常見(jiàn)疾病肺部超聲圖像表現(xiàn)呼吸困難鑒別,3,背景,4,由于肺泡內(nèi)充滿氣體，超聲波遇到氣體時(shí)會(huì)發(fā)生完全反射，所以長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)肺部疾病的超聲診斷被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”,背景,受損的肺泡和間質(zhì)的充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)，超聲對(duì)多種

2、肺部疾病有診斷價(jià)值，尤其是重癥超聲的肺部檢查例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞、胸水,5,,肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于新生兒、兒童多種肺部疾病的診斷具有很好的敏感性和特異性，甚至認(rèn)為可以替代胸部CT檢查而常規(guī)用于急診重癥醫(yī)學(xué)中肺部疾病的診斷，且已達(dá)成國(guó)際共識(shí)。,6,Felippe, Paulo, Cassiano, Flávia, Lung ultrasound in critically

3、ill patients: a new diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256,肺部超聲原理,模型和探頭選擇,B型和M型 B型掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像 M型記錄朝探頭方向來(lái)回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像高頻線性探頭(7.5~10MHz)→表淺的胸膜及胸膜下病變低頻凸性探頭(2～5MHz)→深部的病變和體型肥胖者,8,線陣式,扇形式,凸陣式,,,模型和探頭選擇,檢查方法,

4、10,對(duì)肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向：探頭與肋骨垂直（蝙蝠征）橫向：探頭沿肋間隙走形掃查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜線以縱向掃查最為重要和常用,檢查方法,仰臥位掃查分區(qū)： 以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線，即左/右肺臟各被分為6個(gè)區(qū)，雙側(cè)共12個(gè)區(qū)域。,11,5,6,檢查方法,檢查體位——坐位后胸部沿著椎旁線，從肩胛線到腋后線，對(duì)背部各區(qū)域掃查，主要用于發(fā)現(xiàn)胸水及定位穿刺,12,簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用

5、方案—BLUE方案,(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateral alveolar and／or pleural syndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。,簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案,基本操作動(dòng)作要領(lǐng),滑 sliding搖 rocking傾 ti

6、lting轉(zhuǎn) rotation,肺部超聲常見(jiàn)征象,正常肺部超聲征象,胸膜線蝙蝠征胸膜滑動(dòng)征A-線“沙灘征”窗簾征,異常肺部超聲征象,B-線肺點(diǎn)肺搏動(dòng)征四邊形征正弦波征支氣管充氣征“條碼征”,16,正常肺部超聲圖像,胸膜線 在肋骨深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條光滑、規(guī)則的線性高回聲現(xiàn)，即“胸膜線”,正常肺部超聲圖像,蝙蝠征 胸膜線與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”,正常肺部超聲圖像,胸膜滑動(dòng)征

7、 超聲影像檢查于胸膜線處顯示的臟層胸膜與壁層胸膜隨肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的相對(duì)滑動(dòng)。肺滑消失提示異常。,正常肺部超聲圖像,A-線：當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條線狀高回聲，與胸膜線平行，其強(qiáng)度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”,20,正常肺部超聲圖像,沙灘征：M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對(duì)固定不動(dòng)的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱“沙灘征”，是肺正常動(dòng)態(tài)征象,21,正常肺部超聲圖像

8、,窗簾征 在肋膈角處可以看到，呼氣期可以看到上腹部器官如肝臟、脾臟，在吸氣期由于正常肺充氣后向下移動(dòng)，導(dǎo)致臨時(shí)看不到后方器官。,異常肺部超聲圖像,B-線（七條特征）：1.是一條帶有“彗星尾”的偽線2.從胸膜發(fā)出3.高回聲4.清晰的激光樣直線5.不隨距離而衰減6.消除A線7.隨著胸膜的滑動(dòng)而滑動(dòng),23,異常肺部超聲圖像—B線,在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線，在一個(gè)視野內(nèi)可以見(jiàn)到多條B線，叫做“肺火箭征”B線間距為

9、7mm時(shí)（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫B線間距為3mm或更小時(shí)（B3），符合CT檢查見(jiàn)到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫,異常肺部超聲圖像—B線,B-7,B-3,異常肺部超聲圖像—B線,B 線,Z 線,異常肺部超聲圖像—B線,局部B線肺炎肺不張肺挫傷肺梗死,彌漫B線ARDS心源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫,異常肺部超聲圖像,肺點(diǎn)胸膜腔沒(méi)有氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為肺滑動(dòng)征或病態(tài)的彗尾征，在M

10、型超聲下表現(xiàn)為海岸征；有游離氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為A線伴肺滑消失，在M型超聲下表現(xiàn)為固定平行線樣的冰凍征。在B型或M型超聲下這兩種征象的交界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)。,異常肺部超聲圖像,肺 點(diǎn),異常肺部超聲圖像,異常肺部超聲圖像,肺搏動(dòng)征隨M型超聲下胸膜線隨心臟搏動(dòng)，并與心電監(jiān)護(hù)同步，是完全性肺不張表現(xiàn)之一。,異常肺部超聲圖像,四邊形征 少量積液被規(guī)則邊界包圍，形成比較銳利的四邊形低回聲形狀，其邊界由胸膜線、上、下肋骨的

11、聲影和臟胸膜-肺界面所形成的肺線，即四邊形征，是一個(gè)靜態(tài)圖像。正弦波征 在M超上，呼吸過(guò)程中臟與壁層胸膜間距在吸氣期下降，呼氣期增加的循環(huán)變化現(xiàn)象，是一個(gè)動(dòng)態(tài)征像。都是胸腔積液征像之一,異常肺部超聲圖像,,異常肺部超聲圖像,支氣管充氣征 1.在組織樣實(shí)變超聲圖像區(qū)域出現(xiàn) 2. 多發(fā)點(diǎn)狀或支氣管樣線狀高回聲征象 3. 提示實(shí)變或肺不張組織支氣管或肺泡內(nèi)有殘存的空氣 4.分靜態(tài)空氣支氣管征和動(dòng)態(tài)支氣

12、管征 5.多見(jiàn)于肺炎、肺水腫、肺不張、腫瘤,異常肺部超聲圖像,條碼征 也叫“平流層征”，M超上看到從遠(yuǎn)場(chǎng)到近場(chǎng)都表現(xiàn)為平行線，提示氣胸可能，敏感度100%，特異性78%。,臨床常見(jiàn)疾病肺部超聲圖像表現(xiàn),急性肺水腫胸腔積液肺實(shí)變肺不張氣胸肺栓塞,36,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,由于ARDS、急性左心衰、肺間質(zhì)纖維化在肺間質(zhì)內(nèi)——間質(zhì)性肺水腫在肺的終末氣腔內(nèi)——肺泡性肺水腫在體腔內(nèi)——胸腔積液,37,急

13、性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響→“彗星尾征”,38,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回聲不衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng),39,急性左心衰導(dǎo)致肺水腫特點(diǎn),( 1) 彌散勻齊的B 線分布( 2) 固定增寬的下腔靜脈( 3) 伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降（有別于ARD

14、S)( 4) 左心舒張末面積增加,胸腔積液,一般蓄積在體位的最低點(diǎn)，在膈肌點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)容易觀察到其敏感性可達(dá)100%根據(jù)積液性質(zhì)的不同，可表現(xiàn)為無(wú)回聲、低回聲、有分隔的混合回聲等類型四邊形征、正弦波征、水母征,41,胸腔積液,42,胸腔積液,肺實(shí)變,當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織原因：肺水腫、肺炎、肺挫傷、腫瘤超聲表現(xiàn)：(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于

15、胸膜下產(chǎn)生的征象(3)支氣管充氣征,44,肺實(shí)變,45,肺實(shí)變,,46,肺不張,47,超聲可見(jiàn)大片實(shí)變區(qū)，肺搏動(dòng)肺滑消失平行排列的“支氣管充氣征”等，而不穩(wěn)定的“支氣管充氣”征則可除外肺不張,氣胸,仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部超聲圖像特點(diǎn)：明確存在的肺點(diǎn)：敏感性為79%，特異性為100%肺滑消失：陰性預(yù)測(cè)值為99.2%~100%B-線消失：陰性預(yù)測(cè)值為100%[2]“沙灘征”消失，可見(jiàn)“條碼征”

16、 ［2］MAUＲY E.Diagnosticultrasound in pneumothorax［J］. Ｒev Mal Ｒespir，2015( 15),48,氣胸,氣胸,肺 點(diǎn),氣胸,51,“沙灘征”消失，“條碼征”出現(xiàn),肺栓塞,PE 的超聲直接征象: 1.肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓 2.右房、右

17、室內(nèi)有血栓伴右室增大、肺動(dòng)脈高壓PE 的超聲間接征象: ( 1) 右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流峰值速度增大; ( 2) 肺動(dòng)脈主干及其右肺動(dòng)脈可出現(xiàn)擴(kuò)張; ( 3) 肺實(shí)質(zhì)梗死、實(shí)變。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右心室過(guò)負(fù)荷表現(xiàn)或血栓征象，基本排除PE[3]