2018高血糖危象ppt課件

1、,,高血糖危象診斷與治療指南解讀,18 倪小英,,,目前,2030年,,,,高血糖危象的發(fā)病機制,,,01,02,目錄,高血糖危象的診斷與治療,,03,高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估,,,目前,2030年,,高血糖危象的發(fā)病機制,高血糖高滲綜合征,高血糖危象是糖尿病重要的急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高血糖高滲綜合征（HHS）1型和2型糖尿病患者即使在正規(guī)治療中也可能發(fā)生DKA和HHS隨著我國糖尿病患病人數(shù)的增長，

2、高血糖危象常見于門診和急診，尤其是基層醫(yī)院高血糖危象可以是兒童、老年糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，誤診誤治會導(dǎo)致較高的死亡率,,,目前,2030年,,高血糖危象的發(fā)病機制,PART 01,,,,誘因,,,,DKA的病因與發(fā)病機制,,,,β –羥丁酸(β–hydroxyburate) 尿酮試紙無法檢測出來 即時檢測有無DKA的發(fā)生以及治療的情況 占酮體總量的80-90%,乙酰乙酸(Acetoacetate) 尿酮試紙可檢測出來 對有無

3、DKA的發(fā)生以及治療的情況反應(yīng)緩慢占酮體總量的10-20%,丙酮(Acetone) 有些尿酮試紙可檢測出來僅占酮體總量的2%,,,,,β –羥丁酸是組成 DKA的主要物質(zhì)，在 DKA 發(fā)生時比乙酰乙酸高出 4-10 倍,美國糖尿病協(xié)會。Tests of glycemia in diabetes.Diabetes Care.2004年1月；27(suppl 1):S91-S93。[1] 美國糖尿病協(xié)會。Medical Manage

4、ment of Pregnancy Complicated by Diabetes.（第二版，維吉尼亞州Alexandria）：美國糖尿病協(xié)協(xié)會。[1] Skyler JS，ed. Medical Management of Type 1 Diabetes,三種類型,血液中酮體的種類,,,,HHS的病因與發(fā)病機制,,,目前,2030年,,高血糖危象診斷與治療,PART 02,,,,高血糖危象的診斷,1.病史、臨床表現(xiàn)及體格檢查DKA常

5、急性起病：惡心、嘔吐、彌漫性腹痛HHS發(fā)病緩慢：失水嚴重，神經(jīng)精神癥狀更為突出2.實驗室檢查血糖、血酮、電解質(zhì)、滲透壓、肌酐、尿素氮、血氣分析、心電圖、尿常規(guī)等等,,,,DKA及HHS的診斷標準,,,,高血糖危象的治療,,,補液,胰島素,補鉀,補堿,磷酸鹽,,,,高血糖危象時建議補液速度,推薦意見：1.第1h輸入生理鹽水，速度15-20ml/kg/h(一般成人1-1.5L).隨后補液速度取決于脫水程度、電解質(zhì)水平及尿量。2.如

6、果糾正血鈉濃度正?；蛏?，則最初以250-500ml/h的速度補充0.45%氯化鈉，同時輸入生理鹽水，糾正后血鈉低于正常，僅輸入生理鹽水3.要在第1個24h內(nèi)補足預(yù)先估計的液體丟失量，補液治療是否奏效，要看血流動力學4.對于有心腎功能不全的患者，在補液過程中藥檢測血漿滲透壓，并經(jīng)常對患者的心腎、神經(jīng)系統(tǒng)的狀況進行評估以防止出現(xiàn)補液過多5.當DKA患者血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L時，須補5%葡萄

7、糖并繼續(xù)胰島素治療，直到血酮、血糖均得到控制。,,,,救治原則,,,,胰島素治療,推薦意見：6.連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1u/kg/h,重度DKA則以0.1u/kg靜注后以0.1u/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14/kg靜注后繼續(xù)先前速度輸注7.床旁監(jiān)測血酮及血糖當DKA患者血酮值得降低速度＜0.5mmol/l/h,則需增加胰島素的劑量1u/h,同時保證靜脈胰島素裝置正常8.當DKA患者血糖達11.1mmol

8、/L，HHS患者血糖達16.7mmol/L,可以減少胰島素用量，靜脈輸液中加入葡萄糖，維持血糖值DKA 8.3-11.1mmol/L HHS 13.9-16.7mmol/L，DKA血酮＜0.3mmol/L9.治療輕中度DKA,可以采用皮下注射超短效類似物或短小胰島素的方法10.當DKA緩解，患者可以進食時，應(yīng)該開始常規(guī)皮下注射胰島素方案，在停止輸入 胰島素前1-2小時進行胰島素皮下注射。,,,,補鉀治療,推薦意見：11.為防止低

9、鉀血癥，在血鉀＜5.2mmol/L,并有足夠尿量（＞40ml/h)的前提下，應(yīng)開始補鉀，保證血鉀的正常水平。12.發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.3mmol/L,應(yīng)優(yōu)先補鉀治療。,,,,補堿治療,推薦意見：13.鑒于嚴重的酸中毒可以引起不良后果，建議PH＜6.9的成年患者進行補堿治療。14.PH≥6.9無需進行碳酸氫鹽治療。,,,,DKA及HHS的磷酸鹽治療,大多數(shù)DKA患者無磷酸鹽治療的指征。為避免與低磷有關(guān)的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，對心衰、

10、貧血、呼吸抑制以及血漿磷酸鹽濃度<0.3mmol/L者應(yīng)給磷酸鹽。如需要，可4.2-6.4g磷酸鉀加入輸液中。鑒于氯化鉀過量會導(dǎo)致高氯性酸中毒，建議給予鉀鹽(2/3KCl,1/3K3PO4)治療。在磷酸鹽治療過程中須監(jiān)測血鈣。,,,目前,2030年,,高血糖危象的治療監(jiān)測與療效評估,PART 03,,,,治療監(jiān)測,建議進行持續(xù)地實驗室監(jiān)測：前4-6小時的每小時血糖及血酮水平，隨后每2-4小時檢測一次電解質(zhì)和CO2含量，每4小時

11、檢測BUN和Cr水平直至病情穩(wěn)定，同時準確記錄液體攝入及輸出量。,,,,高血糖危象并發(fā)癥的治療,推薦意見：18.因DKA治療過程中患者通常不會表現(xiàn)出虛弱出汗、緊張、饑餓及心動過速等低血糖表現(xiàn)，必須每1-2小時監(jiān)測血糖以防止低血糖的發(fā)生。19.為防止低鉀血癥的發(fā)生，當血鉀濃度降至5.2 mmol/L之后，確實有足夠尿量的前提下，應(yīng)開始補鉀。20.以下預(yù)防措施可能會降低高?；颊甙l(fā)生腦水腫的危險： 對于易發(fā)腦水腫的高滲患者要逐漸補充所

12、丟失的鹽及水分(滲透壓的下降速度不得大于3mOsm/kg/H2O/h)，當DKA患者血糖下降到11.1mmol/L及HHS患者血糖達到16.7mmol/L時，要增加葡萄糖輸注。在HHS，血糖水平應(yīng)保持在13.9-16.7mmol/L水平，直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)癥狀得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。21.低分子量肝素可預(yù)防血栓形成，血栓形成高?；颊呖深A(yù)防性使用。,,,,DKA及HHS緩解后治療,當DKA及HHS緩解時即可過渡至常規(guī)胰島素皮下注

13、射。為避免高血糖及酮癥酸中毒的復(fù)發(fā)，在開始皮下注射后仍需維持靜脈輸注胰島素1-2小時。若患者未進食，繼續(xù)靜脈輸注胰島素及補液治療。既往已診斷糖尿病的患者，以發(fā)生DKA前的胰島素劑量繼續(xù)治療。對于胰島素初治患者，首先給予胰島素0.5-0.8U/kg/天，通常為人胰島素（NPH和/或常規(guī)胰島素）2-3次/天。目前，推薦T1DM患者采用基礎(chǔ)胰島素追加餐時胰島素。,高血糖危象的預(yù)防,院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素

14、治療并預(yù)防DKA而住院。對糖尿病患者及監(jiān)護人進行有關(guān)糖尿病護理知識的教育，以預(yù)防高血糖危象的發(fā)生。不可擅自中斷胰島素治療。出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒時應(yīng)及時處理，出現(xiàn)高血糖危象誘因時應(yīng)監(jiān)測血糖及血酮。建議意識障礙的重癥患者快速檢測血糖及血酮以便及時篩查發(fā)現(xiàn)高血糖危象患者。,,,,高血糖危象的預(yù)防,院外測定血糖、血酮可早期識別酸中毒的發(fā)生，有助于家庭指導(dǎo)胰島素治療并預(yù)防DKA而住院。對糖尿病患者及監(jiān)護人進行有關(guān)糖尿病護理知識的教育，以