2018穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南更新要點解讀

1、2018穩(wěn)定性冠心病的診斷和治療指南更新要點及抗血小板治療解讀,清遠(yuǎn)市中醫(yī)院 心病中心鄭壁偉,,2007年制訂的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》對我國穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）的防治工作起到了重要的指導(dǎo)作用。近10年來，由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的持續(xù)更新，對于SCAD病理生理機制的認(rèn)識、疾病的診斷方法及治療手段有了更加深入的理解。為此，對2007版指南進行了內(nèi)容更新，為我國SCA

2、D患者的診治提供依據(jù)和原則，幫助臨床醫(yī)師做出醫(yī)療決策。,背 景,2018新版指南發(fā)布現(xiàn)場,一、定義更新：穩(wěn)定性心絞痛 >> 穩(wěn)定性冠心病。二、首次將驗前概率（PTP）用于診斷SCAD。三、強調(diào)無創(chuàng)檢查手段用于診斷SCAD，冠狀動脈CTA的推薦級別低于運動負(fù)荷試驗。四、對SCAD要進行危險分層，并對危險分層的方法、標(biāo)準(zhǔn)進行了詳細(xì)的陳述。五、關(guān)于SCAD的藥物治療（如抗血小板、調(diào)脂等）該指南給出了具體建議。六、強調(diào)對

3、SCAD患者的再評估。七、強調(diào)對SCAD患者進行介入治療時，冠狀動脈生理功能的評價具有重要地位。,更新要點,更新點 一：定義,2007指南稱為“穩(wěn)定性心絞痛指南”，新發(fā)布指南稱為“穩(wěn)定性冠心病指南”。體現(xiàn)了臨床醫(yī)生對穩(wěn)定性冠心病理解的演變過程。,本指南所指的SCAD包括3種情況： 慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛（2007指南） 急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）之后穩(wěn)定的病程階段 缺血性心肌病

4、,新版定義,慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛，在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起的心肌急劇的、短暫的缺血缺氧臨床綜合征；通常為一過性的胸部不適，其特點為短暫的胸骨后壓榨性疼痛或憋悶感（心絞痛），可由運動、情緒波動或其他應(yīng)激誘發(fā)。 ACS之后穩(wěn)定的病程階段，通常無癥狀，表現(xiàn)為長期、靜止、無典型缺血癥狀的狀態(tài)。,定義,缺血性心肌病，指由于長期心肌缺血導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和/或舒張功能受損，引起心臟擴大

5、或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。,定義,,加拿大心血管病學(xué)會（CCS）將SCAD心絞痛分為4級：Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，但在強、快或持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛；Ⅱ級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200 m 以上或登樓一層以上受限；Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行200 m以內(nèi)，或登樓一層引起心絞痛；Ⅳ級：

6、輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。,SCAD心絞痛分級,更新點 二,首次將驗前概率（PTP）用于診斷SCAD。了解病史后，可通過胸痛性質(zhì)、性別、年齡3個因素，綜合推斷SCAD的PTP，即罹患SCAD的臨床可能性（表2）。,,更新點 三,強調(diào)無創(chuàng)檢查手段用于診斷SCAD；冠狀動脈CTA的推薦級別低于運動負(fù)荷試驗。,,負(fù)荷心電圖,負(fù)荷心電圖簡單易行，對疑診冠心病且中低PTP（15%~65%）患者，推薦行12導(dǎo)聯(lián)負(fù)荷心電圖。 負(fù)荷心電圖具

7、有診斷意義的異常變化：負(fù)荷運動過程中心電圖2個以上導(dǎo)聯(lián)J點后0.06~0.08 s的ST段出現(xiàn)水平或下斜性下移≥0.1 mV。 但約15%的SCAD患者，具有診斷意義的ST段變化發(fā)生在負(fù)荷試驗恢復(fù)期。 具體推薦見表4。,,,,冠脈CTA,冠脈CTA有較高的陰性預(yù)測價值，敏感度為95%~99%。 若冠脈CTA未見狹窄病變，一般可不進行有創(chuàng)性檢查。 對于PTP 為中低度（15%~65%）的疑診SCAD者，冠脈CTA的診斷價值較

8、大。冠脈CTA的特異性較低，為64%~83%。隨著PTP的增加（尤其是年齡的增加），鈣化越來越常見，而鈣化會顯著影響冠脈CTA對狹窄程度的判斷，可能高估狹窄程度。因此，冠脈CTA對此類患者僅能作為參考。 冠脈CTA的推薦詳見表6。,,,,更新點 四,對SCAD要進行危險分層，并對危險分層的方法、標(biāo)準(zhǔn)進行了詳細(xì)的陳述。,SCAD危險分層,對診斷為SCAD的患者，應(yīng)進行危險分層以指導(dǎo)治療決策。各種危險分層方法的適用人群不

9、同，主要方法如下：（1）依據(jù)臨床情況進行危險分層適用于所有的患者；（2）依據(jù)左心室功能進行危險分層適用于絕大多數(shù)患者；（3）依據(jù)對負(fù)荷試驗的反應(yīng)進行危險分層適用于大多數(shù)患者；（4）依據(jù)CAG進行危險分層適用于選擇性的患者。,SCAD危險分層,本指南為危險分層提供了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)： 低風(fēng)險是指年死亡率3%。各種無創(chuàng)檢查方法判斷預(yù)后風(fēng)險的定義（表7）其用于危險分層的推薦（表8、9）,經(jīng)過驗證的根據(jù)運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛

10、程度來進行危險分層的指標(biāo)。Duke評分＝運動時間(min)-5 X ST段下降(mm)-(4 X心絞痛指數(shù))。 心絞痛指數(shù)：0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗。Duke評分：≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。,Duke活動平板評分,更新點 五,關(guān)于SCAD的藥物治

11、療（如抗血小板、調(diào)脂等），指南給出了具體建議。,兩個目的：一、緩解癥狀；二、預(yù)防心血管事件,藥物治療,一、緩解癥狀、改善缺血：主要包括三類：β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑（ CCB）。緩解癥狀與改善缺血的藥物應(yīng)與預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物聯(lián)合使用。其中β受體阻滯劑同時兼有兩方面的作用！,藥物治療,β受體阻滯劑：只要無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初始治療藥物。β受體阻滯劑通過抑制心臟β腎上腺素能受體，

12、減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓以減少心肌耗氧量，還可通過延長舒張期以增加缺血心肌灌注，因而可以減少心絞痛發(fā)作和提高運動耐量。目前更傾向于選擇性β1受體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索洛爾。應(yīng)用β受體阻滯劑治療期間心率宜控制在55~60次/min。,藥物治療,硝酸酯類：硝酸酯類藥物為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)

13、分鐘預(yù)防使用。心絞痛發(fā)作時，可舌下含服硝酸甘油0.3~0.6 mg，每5 min 含服1 次直至癥狀緩解，15 min內(nèi)含服最大劑量不超過1.2 mg。,藥物治療,長效硝酸酯類用于降低心絞痛發(fā)作的頻率和程度，并可能增加運動耐量。長效硝酸酯類不適用于心絞痛急性發(fā)作，而適用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期（8~10 h），以減少耐藥性的發(fā)生。,藥物治療,CCB：通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧發(fā)揮緩解心絞痛作用。

14、CCB分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。共同的藥理特性為選擇性抑制血管平滑肌、使心肌L通道開放。不同點在于與鈣通道孔隙結(jié)合位點不同。二氫吡啶類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。非二氫吡啶類類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地爾硫?）。,藥物治療,二氫吡啶類：長效硝苯地平具有很強的動脈舒張作用，不良反應(yīng)小，適合聯(lián)合β受體阻滯劑用于伴有高血壓的心絞痛患者。氨氯地平具有半衰期長的優(yōu)勢，可作為1日1次使用的抗心絞痛

15、和降壓藥物。非二氫吡啶類：地爾硫?治療勞力型心絞痛較維拉帕米不良反應(yīng)小。心力衰竭患者應(yīng)避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風(fēng)險，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類。當(dāng)心力衰竭患者伴有嚴(yán)重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應(yīng)用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。,藥物治療,若β受體阻滯劑禁忌或不能耐受時，可選CCB類藥物中的氨氯地平、硝苯地平或非洛地平，必要時可選用地爾硫?，或選擇長效硝酸酯類藥

16、物。若β受體阻滯劑達(dá)到最大耐受劑量效果仍不理想時，可選用CCB類藥物與長效硝酸酯類藥物類藥物聯(lián)合使用。,藥物治療,其他藥物：曲美他嗪：通過調(diào)節(jié)心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌對缺血的耐受性及左心功能，緩解心絞痛。可與β受體阻滯劑等抗心肌缺血藥物聯(lián)用。對于SCAD患者，曲美他嗪可作為二線用藥（Ⅱb，B）。尼可地爾：為煙酰胺的硝酸鹽衍生物，可用于心絞痛的預(yù)防和長期治療。尼可地爾可擴張冠狀動脈血管，刺激血管平滑肌上ATP

17、敏感性鉀離子通道。長期使用尼可地爾還可穩(wěn)定冠狀動脈斑塊。尼可地爾可用于治療微血管性心絞痛。當(dāng)使用β受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時，可使用尼可地爾緩解癥狀（Ⅱa，B）。伊伐布雷定：通過選擇性抑制竇房結(jié)起搏電流達(dá)到減慢心率的作用，從而延長心臟舒張期改善冠狀動脈灌注、降低心肌氧耗，對心肌收縮力和血壓無影響。在慢性穩(wěn)定性心絞痛患者中，如不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑效果不佳時，竇性心律且心率>60次/min的患者可選用此藥

18、物（Ⅱa，B）。,藥物治療,藥物治療,（二）改善預(yù)后的藥物：此類藥物可改善SCAD患者的預(yù)后，預(yù)防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的發(fā)生。主要包括：抗血小板藥物調(diào)脂藥物β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。,藥物治療,抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention,PCI）

19、病史者，推薦阿司匹林長期服用（75~100 mg、1 次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）6 個月。PCI 或ACS 后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危險因素或風(fēng)險評分評價缺血和出血風(fēng)險，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險，可考慮延長或縮短DAPT療程。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d

20、）長期治療。,藥物治療,抗血小板藥物：抗血小板藥物在預(yù)防缺血性事件中起著重要作用。無ACS及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推薦阿司匹林長期服用（75~100 mg、1 次/d）。SCAD患者接受PCI治療后，建議給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療（DAPT，即阿司匹林基礎(chǔ)上合用P2Y12受體拮抗劑）6 個月。PCI 或ACS 后病情穩(wěn)定的SCAD患者，可根據(jù)臨床危

21、險因素或風(fēng)險評分評價缺血和出血風(fēng)險，如存在較高缺血和/或出血風(fēng)險，可考慮延長或縮短DAPT療程。（對于DES術(shù)后出血風(fēng)險低而缺血風(fēng)險高的患者，可以考慮雙抗治療大于6個月，最長不超過30個月）。,藥物治療,關(guān)于替格瑞洛的使用：以往主要用于急性冠脈綜合征。既往1~3年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d）長期治療。本指南中推薦SCAD患者接受替格瑞洛治療，主要包括兩種情況：既往1~3年

22、前有心肌梗死病史且合并至少一項高危因素 [ 年齡>65歲、需要藥物治療的糖尿病、二次自發(fā)性心肌梗死、多支冠狀動脈病變、慢性腎功能不全（肌酐清除率<60 ml/min）]的患者，可考慮采用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛（60 mg、2次/d）治療，最長至36個月。這個證據(jù)主要是來自PEGASUS TIMI54研究。替格瑞洛可考慮用于擇期PCI的特定高風(fēng)險患者（如支架內(nèi)血栓病史或者左主干支架置入）。這點主要來自于專家共識，該共識和201

23、7年歐洲D(zhuǎn)APT指南及2018年歐洲心肌血運重建指南是一致的。,PEGASUS TIMI54研究,PEGASUS TIMI54研究是迄今為止評估雙抗治療用于心?；颊?年以上治療效果的最大規(guī)模研究之一。研究顯示，在有心梗病史且合并≥1項動脈粥樣硬化血栓性高危因素的穩(wěn)定期患者中，替格瑞洛60 mg延長雙抗治療相比阿司匹林單藥顯著降低心血管死亡、心梗和卒中的復(fù)合終點發(fā)生率（相對風(fēng)險度下降16%，P=0.004），且不增加致死性出血或顱內(nèi)出血

24、風(fēng)險。替格瑞洛也因此成為目前唯一證實在高危心梗后12個月以上患者治療3年能降低心血管事件的P2Y12受體抑制劑。,SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。,,藥物治療,調(diào)脂藥物：已有大量證據(jù)表明缺血風(fēng)險的下降和LDL-C的降幅有關(guān)。SCAD患者如無禁忌，需依據(jù)其血脂基線水平首選起始劑量中等強度的他汀類調(diào)脂藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當(dāng)調(diào)整劑量，推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點，目標(biāo)值LDL-C<1.8 mmol/L。

25、如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3 個月后難以降至基本目標(biāo)值，可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)。若LDL-C基線值已在目標(biāo)值以內(nèi)，可將其LDL-C從基線值降低30%。若LDL-C水平不達(dá)標(biāo)，可與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布10 mg Qd）聯(lián)合應(yīng)用。LDL-C達(dá)標(biāo)后不應(yīng)停藥或盲目減量。,SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。,,β受體阻滯劑：對心肌梗死后患者，β受體阻滯劑能顯著降低30%死亡和再發(fā)梗死風(fēng)險

26、。對合并慢性心力衰竭的SCAD 患者，琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛與ACEI、利尿劑伴/不伴洋地黃同時應(yīng)用，能顯著降低死亡風(fēng)險，改善患者生活質(zhì)量。β受體阻滯劑對不伴有心力衰竭的SCAD患者可能也有保護作用，目前為止尚無安慰劑對照研究支持這一觀點。,藥物治療,ACEI或ARB：根據(jù)HOPE、EUROPA等研究結(jié)果，ACEI類藥物能使無心力衰竭的穩(wěn)定性心絞痛患者或高危冠心病患者的主要終點事件（心血管死亡、心肌梗死、卒中等）風(fēng)險降

27、低。對SCAD患者，尤其是合并高血壓、LVEF≤40%、糖尿病或慢性腎病的高危患者，只要無禁忌證，均可考慮使用ACEI 或ARB。,藥物治療,SCAD患者的藥物治療具體推薦詳見表13。,,更新點 六,強調(diào)對SCAD患者的再評估。,長期動態(tài)評估,冠心病病史的SCAD患者，其病情可能長期穩(wěn)定，也可能出現(xiàn)變化，如病程中發(fā)生不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。在病程的某個階段，部分患者可能需要進行血運重建治療。對首次評估為低危，但其危險程

28、度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準(zhǔn)確掌握其病情變化。,更新點 七,強調(diào)對SCAD患者進行介入治療時，冠狀動脈生理功能的評價具有重要地位。,對強化藥物治療下仍有缺血癥狀及存在較大范圍心肌缺血證據(jù)的SCAD患者、如預(yù)判選擇PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）治療的潛在獲益大于風(fēng)險，可根據(jù)病變特點選擇相應(yīng)的治療策略。對有典型心絞痛癥狀或無創(chuàng)性檢查有心肌缺血證據(jù)的

29、患者，建議以CAG顯示的心外膜下冠狀動脈病變的直徑狹窄程度及或血流儲備分?jǐn)?shù)（fractional flow reserve, FFR）作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。病變直徑狹窄≥90%時，可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進行干預(yù)（表14）。,血運重建,對合并左主干和/或前降支近段病變、多支血管病變患者，選擇CABG抑或PCI仍有爭議。近年藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用顯著降低了PCI術(shù)后長期

30、不良事件發(fā)生率，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬。建議對上述患者，根據(jù)SYNTAX 評分和SYNTAXⅡ評分評估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略（表15）。,血運重建,? 與2007版《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》不同，新版指南為“穩(wěn)定性冠心病指南”，給出了穩(wěn)定性冠心病的定義、診斷、危險分層及治療方面的詳細(xì)內(nèi)容。首次將驗前概率用于穩(wěn)定性冠心病的診斷。強調(diào)無創(chuàng)檢查手段用于診斷SCAD，冠脈CT的推薦級別低于運動負(fù)荷試驗。