2014年慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

1、慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理 呼吸內(nèi)科 彭雪梅,一、概述,慢性阻塞性肺疾病(COPD) 簡稱慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見的疾病。,,COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。在我國北部和中部地區(qū)的農(nóng)村成年人調(diào)查中，COPD的患病率為3.17％；COPD

2、的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢。,,特點(diǎn)：氣流阻力增大，肺彈性回縮力降低所致。表現(xiàn)：呼氣時(shí)呼吸困難→肺通氣障礙→肺和右心功能減退→活動(dòng)能力下降→生活質(zhì)量降低。,,慢性支氣管炎——是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。 阻塞性肺氣腫——簡稱肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)

3、的氣道彈性減退，過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。,二、主要功能障礙及評(píng)估 （一）主要功能障礙,有效呼吸減低病理式呼吸模式呼吸肌無力能耗增加和活動(dòng)能力減退心理變化,,1．有效呼吸降低 *患者呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，有效通氣量降低，影響了氣體交換功能； *長期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了換氣功能障礙，常導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留； *不少

4、慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動(dòng)，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，使有效呼吸降低。,2．病理式呼吸模式,肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸過程中膈肌的上下移動(dòng)，減少了肺的通氣量；患者為了彌補(bǔ)呼吸量的不足，加緊胸式呼吸，以增加頻率來提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式無法建立，更限制了有效呼吸。,3．呼吸肌無力,患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸模

5、式的產(chǎn)生，活動(dòng)量減少，均影響膈肌，肋間肌、胸大肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，失代償后就產(chǎn)生呼吸肌無力。,4．能耗增加和活動(dòng)能力減退,氣短、氣促常使患者精神和頸背部乃至全身肌群的緊張，使機(jī)體體能消耗增加。另外，患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動(dòng)，有的患者長期臥床，喪失了日?；顒?dòng)能力和工作能力。,5．心理障礙,患者因長期阻塞性肺疾病，使有效通氣功能下降。機(jī)體供氧不足，造成乏力、氣短、精神緊張，部分重度患者可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡眠。使患者產(chǎn)生焦慮

6、和壓抑的心理癥狀，對呼吸困難有恐懼心理。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。,(二）評(píng)估 1．健康狀態(tài)評(píng)估,（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。（2）在COPD的各種致病因素中，吸煙是最重要的因素，應(yīng)詢問吸煙時(shí)間及吸煙量。（3）了解患者過去史，是否患有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。,2． 肺功能測試,第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預(yù)計(jì)值。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC

7、）。3．COPD嚴(yán)重程度評(píng)估 對確診為COPD的患者，可以根據(jù)其FEV1％預(yù)計(jì)值下降的幅度作出嚴(yán)重程度的分級(jí)（表略）,3. 運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估,（1）平板或功率車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 通過活動(dòng)平板或功率車進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最大代謝當(dāng)量（METs）值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。（2）定量行走評(píng)估 對于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者可行6分鐘或12分鐘行走距離測定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性

8、。,4.日常生活能力評(píng)測,0級(jí) —— 雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人， 對 日常生活無影響、無氣促。1級(jí)—— 一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。2級(jí)—— 平地步行不氣促，速度較快或上樓、 上坡時(shí)氣短。3級(jí)—— 慢走不到百步即有氣短。4級(jí)—— 講話或穿衣等輕微活時(shí)亦有氣短。5級(jí)—— 安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無法平臥。,5. 影像學(xué)檢查,可見兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫

9、時(shí)，可見肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長。6.血?dú)夥治?表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）下降，二氧化碳分壓（PaC02）升高，pH值降低等?？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。,7．心理社會(huì)評(píng)估,護(hù)土應(yīng)詳細(xì)了解患者及家庭對疾病的態(tài)度，了解疾病對患者的影響，如心情、性格、生活方式的改變，是否感到焦急、憂慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望，是否失去自信自尊、退出社會(huì)和躲避生活。,三、康復(fù)護(hù)理措施（一）保持

10、和改善呼吸道的通暢,1．良姿位 患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴(kuò)張。 2．指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽 方法：先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮腹?。ㄍㄟ^增加腹腔壓力抬高膈肌）同時(shí)收縮肋間?。ü潭ㄐ乩皇蛊鋽U(kuò)張）以提高胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)突然將聲門打開，即可將痰液隨噴出氣流排出。,3．胸部叩拍,將手掌微曲呈碗口狀在吸氣和呼氣時(shí)叩擊患者胸壁。叩拍力可通過胸壁傳至氣道將支氣

11、管壁上的分泌物松解。叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，叩拍時(shí)間1-5min。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。,4．體位引流,體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人。,(1)引流體位的原則： 體位的擺放以支氣管解剖為基礎(chǔ)，病變肺部處于高位，引流支氣管開口向下，使痰液順體位引流排出。配合飲溫水、支氣管濕化、霧化吸入、化痰

12、和支氣管解痙藥、胸部擴(kuò)張練習(xí)、有效咳嗽及局部扣擊等。,(2) 體位引流方法：,每天做2~3次，總治療時(shí)間30~45min，每種體位維持5~10min。宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后1-2h進(jìn)行頭低位引流。引流過程中需注意生命體征的變化。,（二）呼吸訓(xùn)練,1.放松練習(xí) 患者可采取臥、坐、站體位，放松全身肌肉。是對不易松弛的患者教給放松技術(shù)，還可作肌緊張部位節(jié)律性擺動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)以利于該部肌群的放

13、松。放松練習(xí)有利于氣急、氣短癥狀的緩解。,2. 腹式呼吸(重建生理性呼吸模式),是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施。腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。放松呼吸肌群，避免上胸部活動(dòng)；主動(dòng)吸氣，被動(dòng)緩慢、深長地呼氣，但要避免過度通氣。,**腹式呼吸 的訓(xùn)練方法**,患者取舒適體位(坐或臥位)，一只手放于胸骨底部感覺橫膈活動(dòng)，另一只手放于上胸部感覺胸部和呼吸肌的活動(dòng)，先呼后吸。經(jīng)鼻深吸氣，上腹部逐漸向外

14、擴(kuò)張；經(jīng)口慢慢呼出，上腹部向內(nèi)回縮；放松，重復(fù)練習(xí)。,3.縮嘴呼吸訓(xùn)練：,也稱吹笛樣呼氣法。用鼻深吸氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然后縮嘴為吹口哨狀緩慢呼氣； 吸呼比率1：2~5；呼吸頻率<20次/分。 (在呼氣過程中通過縮嘴，限制呼氣氣流，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘留氣體排出，改善通氣量),4 ．緩慢呼吸 COPD患者R淺而快，解剖死腔比值增加，緩慢R有助減少無效腔。 初練者

15、應(yīng)避免由過多的深呼吸而發(fā)生過度通氣綜合征，可每練習(xí)3~5次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，如此反復(fù)直到完全掌握。,（三）提高活動(dòng)能力,1．氧療 每天持續(xù)低流量(小于5 L/min)吸氧15小時(shí)，可改善活動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)耐力和睡眠。,（三）提高活動(dòng)能力,2．有氧訓(xùn)練（步行為主） 通?？勺髯詈唵蔚?2min行走距離測定，了解患者的活動(dòng)能力。然后采用亞極量行走和登梯練習(xí),改善耐力。開始進(jìn)行5min活動(dòng)，休息適應(yīng)后逐漸增加活動(dòng)

16、時(shí)間。當(dāng)患者能耐受20min/次運(yùn)動(dòng)后。即可以增加運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)后心率至少增加20％～30％，并在停止運(yùn)動(dòng)后5～l0min恢復(fù)至安靜值。,（三）提高活動(dòng)能力,3. 提高上肢活動(dòng)能力 可以用體操棒作高度超過肩部的各個(gè)方向的練習(xí)或高過頭的上肢套圈練習(xí)，還可手持重物(0.5kg～3kg)作高于肩部的活動(dòng)，每活動(dòng)l～2min，休息2~3min。每日2次。,四、康復(fù)教育,1．呼吸道一般知識(shí)如呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)、呼吸肌的功