高德芳護(hù)理核心制度

1、護(hù)理核心制度及修改后制度,精神二科 高德芳2017.3.8,,如何最大限度保障病人安全?,護(hù)理核心制度（6個）,1、病房安全管理制度2、查對制度3、保護(hù)性約束制度4、護(hù)理交接班制度5、病房巡視制度6、分級護(hù)理制度,修改后制度：1、護(hù)理單元搶救車管理辦法（2015.7修訂）2、使用“腕帶”識別患者身份管理制度（2015.6）3、護(hù)理病歷討論制度4、護(hù)理查房制度5、護(hù)理會診制度6、患者風(fēng)險評估制度,7、保護(hù)性約束

2、相關(guān)制度（約束帶制度，保護(hù)性約束并發(fā)癥及處理）8、患者墜床/跌倒時應(yīng)急預(yù)案（2015、8）9、活動室管理制度,護(hù)理核心制度：一、病房安全管理制度1、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。執(zhí)行醫(yī)囑及時、準(zhǔn)確，落實相關(guān)護(hù)理措施，準(zhǔn)確書寫護(hù)理文書，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。2、搶救藥品、儀器設(shè)備保持完好備用狀態(tài)，班班交接，護(hù)士長每周檢查一次。用氧做到“四防”（防火、防熱、防油、防震）。3、地面保持平坦、無水，必要時采取防滑措施，年老體弱、

3、行動不便病人入廁時予以協(xié)助，防止病人摔傷。。,4、房門及時上鎖，鑰匙嚴(yán)加保管。剪刀、體溫計、約束帶均應(yīng)有固定數(shù)目，定點放置，每班詳細(xì)交接 5、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。6、帶教老師要加強責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行一帶一制，強化護(hù)理安全教育，做好帶教工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，新入院、肥胖、老年、保護(hù)性約束及有自殺、外越、沖動毀物行為等病人應(yīng)重點交接班。,8、護(hù)理人員認(rèn)真巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，重點病人安置在監(jiān)護(hù)室，嚴(yán)加看護(hù)。

4、9、無陪護(hù)精神病人離開病區(qū)必須由護(hù)理人員陪伴，出入病區(qū)均應(yīng)清點人數(shù)。病人洗澡、理發(fā)、刮胡須、剪指（趾）甲等由專人負(fù)責(zé)。10、病人進(jìn)入病室時應(yīng)嚴(yán)格檢查，防止隨身攜帶危險物品及藥品；對家屬做好解釋宣教工作，不得把危險品及藥品交給病人。,2、查對制度（2015年6月）一、醫(yī)囑執(zhí)行查對制度（一）護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確及時執(zhí)行醫(yī)囑，每班核對，確保準(zhǔn)確無誤。（二）處理醫(yī)囑時必須仔細(xì)查對姓名、床號、住院號等。（三）醫(yī)囑需經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行，核對者應(yīng)簽

5、全名。（四）緊急搶救時對醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑應(yīng)復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿。（五）護(hù)士長每天下班前必須檢查當(dāng)日醫(yī)囑完成情況。,二、特殊飲食查對制度（一）根據(jù)醫(yī)囑，將特殊飲食患者信息單報送食堂。（二）查對飲食種類與患者醫(yī)囑及病情應(yīng)相符。（三）發(fā)放特殊飲食時，應(yīng)準(zhǔn)確核對患者身份，確保正確發(fā)放。,三、標(biāo)本采集查對制度（一）采集標(biāo)本前應(yīng)核對醫(yī)囑、檢驗單、盛標(biāo)本的容器，確保信息準(zhǔn)確無誤。（二）采集時要核對患者床號、姓

6、名、住院號、腕帶及面貌確認(rèn)無誤。（三）進(jìn)行標(biāo)本采集后要有記錄。,四、服藥、注射、處置查對制度（一）服藥、注射、處置必須嚴(yán)格進(jìn)行三查八對。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期；并核對腕帶和患者面貌。（二）使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號，如有不符不得使用。（三）靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂痕。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（四）擺藥后應(yīng)核對

7、無誤方可執(zhí)行。,（五）對易致過敏的藥物，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用特殊藥物時，須反復(fù)核對，用后保留安瓿。（六）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。（七）應(yīng)至少同時使用兩種查對方法，要求患者或家屬自行說出患者姓名，經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行,精神衛(wèi)生法第四十條：精神障礙患者在市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在沒有其他可替代

8、措施的情況下，可以實施約束，隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施。實施保護(hù)性醫(yī)療措施應(yīng)當(dāng)遵循診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，并在實施后告知患者的監(jiān)護(hù)人。禁止利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者,3：保護(hù)約束制度1、對急診留觀和住院的精神障礙患者可以暫時采取約束的保護(hù)性醫(yī)療措施，必須是出于以下目的：（1）保障患者自身的安全。（2）保障其他患者的安全。（3）保障患者得到及時有效的治療，早日康復(fù)。（4）保障醫(yī)務(wù)人員的安全，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序。,2、

9、實施保護(hù)性醫(yī)療措施之前，醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)仔細(xì)評估患者的情緒、合作程度、行為表現(xiàn)等，努力勸導(dǎo)患者配合治療。3、一般情況下，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)囑實施約束。特殊或緊急情況下，如遇到突發(fā)事件（患者自傷、傷人、毀物等）需采取緊急保護(hù)措施時，應(yīng)在采取保護(hù)約束后，由當(dāng)班醫(yī)生在半小時內(nèi)補開醫(yī)囑。4、保護(hù)約束患者時，應(yīng)根據(jù)情況向患者及家屬說明保護(hù)約束目的和必要性，使患者消除恐懼和敵對行為，并取得家屬的理解和配合。,4、保護(hù)約束患者時，應(yīng)根據(jù)情況向患者及家屬說明

10、保護(hù)約束目的和必要性，使患者消除恐懼和敵對行為，并取得家屬的理解和配合。5、對于嚴(yán)重沖動而體格強壯的患者，當(dāng)班力量無法進(jìn)行保護(hù)約束時應(yīng)尋求幫助，必要時報告總值班進(jìn)行協(xié)調(diào)。,6、患者保護(hù)約束期間，應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)室內(nèi)，做到體位舒適，松緊適度，每15分鐘巡視記錄一次，觀察患者肢體的血液循環(huán)以及皮膚狀況，做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。持續(xù)保護(hù)約束患者每2小時松解1次，并記錄。醫(yī)師每天至少要對被約束的患者進(jìn)行兩次檢查，并對是否需要繼續(xù)約束進(jìn)行一次評估。

11、,7、及時、準(zhǔn)確填寫《保護(hù)性約束觀察巡視記錄單》。8、做好保護(hù)約束患者的床邊交接工作，包括病情、約束帶數(shù)目、松緊度、皮膚以及床單元清潔等情況。9、醫(yī)師書面醫(yī)囑后的24小時之內(nèi)，病區(qū)應(yīng)當(dāng)通知患者的監(jiān)護(hù)人（患者的監(jiān)護(hù)人放棄知情權(quán)除外），并在病程記錄中記載約束的理由及告知的患者的監(jiān)護(hù)人的姓名、與患者的關(guān)系、電話號碼、告知的內(nèi)容、患者的監(jiān)護(hù)人的意見等。10、實施約束的工作人員應(yīng)當(dāng)接受過約束技巧等方面的培訓(xùn),4：護(hù)理交接班制度1、交班前完

12、成本班次各項工作，對重點患者做詳細(xì)交班，寫好交班報告、為下一班做好準(zhǔn)備工作。2、按時交接班。接班者提前到崗，認(rèn)真清查常備藥品、器械及各種物品等。3、床邊交接重點病人，查看基礎(chǔ)護(hù)理和各種管道通暢情況及保護(hù)帶數(shù)量、松緊度等。,4、交接班者共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊及安全情況。5、交接班應(yīng)交得清楚，接得明白。如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題由接班者負(fù)責(zé)。,從精神病人被病友挖去雙眼看巡視病房的重要性

13、2016年1月3日患者劉強在湖南省邵陽市腦科醫(yī)院住院期間，被統(tǒng)一病室另一患者用雙手挖去雙眼，導(dǎo)致雙眼球缺失。事發(fā)前護(hù)士護(hù)工數(shù)次巡視病房均未發(fā)現(xiàn)異常，遭到家屬的質(zhì)疑和不滿。肇事患者劉某因重度精神病無刑事責(zé)任能力已被家屬帶回家，邵陽市醫(yī)療糾紛人民協(xié)調(diào)委員會介入調(diào)解，醫(yī)院擬賠償60萬元，遭到家屬拒絕。,一位大師說過一句話：從來都沒有病人發(fā)生突然病情變化，只有突然發(fā)現(xiàn)了病人的病情變化。巡視固然重要，巡視過程中發(fā)現(xiàn)一些病情變化的苗頭，并及時正

14、確的處理更重要，如果沒有巡視，病人在病房出意外了，問題就更大了。護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)問題的臨床案例，不勝枚舉：,按照級別要求巡視病房是我們職責(zé)所在！如何做到有效巡視值得探討：1、按分級護(hù)理要求巡視：等級護(hù)理的國家標(biāo)準(zhǔn)、部門及各單位的規(guī)定，我院一級護(hù)理15-30分鐘巡視一次，二級護(hù)理：1小時巡視一次；三級護(hù)理：1.5小時巡視一次。 如果沒有做到，打起官司來必輸。2、加強重點時段的巡視：早中晚夜班是重點時段,3、重點病人加強巡視：可以根據(jù)

15、病情需要加強巡視。巡視很要必要，重點病人不僅巡視，還要巡視到位，重點觀察什么，做到心中有數(shù)。4、重點病人集中安置：監(jiān)護(hù)間，接班時是否全面評估病人的情況，那些是重點看護(hù)的，那些是三防的、監(jiān)護(hù)的？尤其是夜班時，全病區(qū)的病人，值班護(hù)士要心中有數(shù)。（病區(qū)的門窗設(shè)施等）,5、強化護(hù)士的慎獨精神：夜班就2個護(hù)士，看護(hù)幾十個病人，容不得一點意外。這也是考驗護(hù)士們的慎獨精神，因為你去病房巡視時如何做，別人不知道，完全依靠自己的職業(yè)道德和素養(yǎng)！,5：

16、病房巡視制度1、工作人員應(yīng)加強工作責(zé)任心，提高安全防范意識。將重點病人安置在監(jiān)護(hù)室進(jìn)行重點巡視，始終確保其在視野范圍內(nèi)，密切觀察病人的動態(tài)，及時巡視病區(qū)。2、不得將病人獨自留在病室，加強衛(wèi)生間、盥洗室等偏僻處的巡視，巡視過程中加強對病區(qū)設(shè)施與物品安全性的管理。,3、病人臥床期間，巡視者需到病人床邊，觀察病人的面色及呼吸情況。發(fā)現(xiàn)病人病情有變化，或異常體征，或有不適主訴等，應(yīng)及時告知醫(yī)生，及時處理，并做好記錄。4、根據(jù)病情

17、，按精神科分級護(hù)理要求定時巡視，一級護(hù)理：15-30min巡視一次；二級護(hù)理：1小時巡視一次；三級護(hù)理1.5小時巡視一次。,6、精神科分級護(hù)理制度（2015年6月）一、精神危機(jī)狀態(tài)患者監(jiān)護(hù)（一）分級依據(jù)受精神癥狀影響出現(xiàn)嚴(yán)重自殺、自傷、沖動傷人、毀物及外越行為需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者；新入院3天內(nèi)的無陪護(hù)患者。,（二）護(hù)理服務(wù)要求1.安置患者于監(jiān)護(hù)室內(nèi)，重點監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情，患者活動不離護(hù)士視線，發(fā)現(xiàn)危急征兆和病情變化及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理

18、。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療，落實相關(guān)護(hù)理措施。3.看護(hù)服藥、進(jìn)食，觀察睡眠及排泄情況。,4.協(xié)助患者完成每日晨、晚間洗漱；每周1次沐浴、剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。6.根據(jù)患者病情適時提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)。7.及時準(zhǔn)確填寫精神疾病危重護(hù)理記錄單，嚴(yán)格書面和床前交接班,二、I級護(hù)理分級依據(jù)及服務(wù)要求（一）分級依據(jù)1.有發(fā)生自殺、自傷、沖動、傷人、毀物及出走行為者；興奮躁動、行

19、為紊亂者；木僵、拒食者。2.精神癥狀及軀體疾病導(dǎo)致生活不能完全自理者。3.藥物副作用明顯者。4.實施特殊治療，如無抽搐電休克治療者。,（二）護(hù)理服務(wù)要求1.根據(jù)病情安置患者于指定病室，I級并“嚴(yán)防患者”，15分鐘巡視觀察1次，其余患者30分鐘巡視觀察1次，并記錄。發(fā)現(xiàn)危急征兆和病情變化及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理，同時進(jìn)行相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，必要時書面交班。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療，落實相關(guān)護(hù)理措施，每日監(jiān)測T、P、R一次，每周測BP一次，

20、每月測體重一次。,3.看護(hù)服藥、進(jìn)食，觀察睡眠及排泄情況。4.根據(jù)病情及患者自理程度督促或協(xié)助完成以下內(nèi)容：每日洗漱；每周1次沐浴、剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.了解患者心理需求，做好溝通和疏導(dǎo)。6.提供相關(guān)護(hù)理健康指導(dǎo)，協(xié)助參加各種康復(fù)活動，促進(jìn)患者精神康復(fù)。,三、II級護(hù)理分級依據(jù)及服務(wù)要求（一）分級依據(jù)1. I級護(hù)理患者經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)，但仍需繼續(xù)觀察治療者。2.有自殺、自傷及出走想法流露，能聽勸說且無行動

21、者。3.患者精神癥狀不危害自己和他人，或伴有一般軀體疾患，生活基本自理但尚需督促者。,（二）護(hù)理服務(wù)要求1.根據(jù)病情安置患者于指定病室，每小時巡視觀察1次，并記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療，落實相關(guān)護(hù)理措施，每日監(jiān)測T、P、R一次，每周監(jiān)測BP一次，每月測體重一次。3.看護(hù)服藥、進(jìn)食，觀察睡眠及排泄情況,4.根據(jù)患者自理情況，由護(hù)理人員督促完成以下內(nèi)容：每日晨晚間洗漱，每周1次沐浴、剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.

22、了解患者心理需求，進(jìn)行針對性心理護(hù)理和健康宣教。6.督促患者參加各種康復(fù)活動，促進(jìn)患者精神康復(fù),四、III級護(hù)理分級依據(jù)及服務(wù)要求（一）分級依據(jù)1.精神癥狀緩解、病情趨于穩(wěn)定者。2.生活能夠自理，康復(fù)待出院者。,（二）護(hù)理服務(wù)要求1.安置患者于指定病室，每1.5小時巡視觀察1次，并記錄。2.根據(jù)醫(yī)囑正確實施治療，每日監(jiān)測T、P、R一次，每周監(jiān)測BP一次，每月測體重一次。3.看護(hù)服藥、進(jìn)食。,4.指導(dǎo)患者主動完成以下內(nèi)容：每

23、日晨晚間洗漱，每周1—2次沐浴，每周1次剪指（趾）甲；保持患者床單元和著裝整潔。5.鼓勵患者主動參加各種康復(fù)活動，促進(jìn)患者精神康復(fù)。6.做好出院前健康指導(dǎo)。,護(hù)理單元搶救車管理辦法（2015年7月修訂）一、搶救車須由專人管理，各種藥品、物品種類及數(shù)量按搶救需要進(jìn)行配置。 二、搶救車放置位置固定，不得隨意變動。各值班人員應(yīng)熟練掌握搶救車內(nèi)藥品、物品情況并準(zhǔn)確應(yīng)用,三、搶救車內(nèi)藥品由責(zé)任護(hù)士（夜間由值班護(hù)士）負(fù)責(zé)，采用封條 “每班交

24、接”的方法進(jìn)行管理，護(hù)士長每周檢查一次搶救車的管理落實情況，并做好記錄。（一）在不改變搶救車結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的情況下，用“封條”將搶救車的第一層第二層、第三層及第四層右進(jìn)行粘貼，封條上注明封存時間，責(zé)任人簽名。在未使用的情況下，每月15日前由藥劑科人員、護(hù)理部、各科護(hù)士長對搶救車內(nèi)藥品、物品進(jìn)行檢查、整理并按需替換，核對清楚后封存并注明封閉時間、有效期等，同時做好記錄，各護(hù)理單元不得隨意更改。（二）搶救使用后，應(yīng)及時整理補充。,四、搶救車

25、內(nèi)藥品效期由藥劑科與使用科室共同管理；物品由護(hù)理部與使用科室共同管理；不能封存的物品由科室管理并交接班。五、急救車不上鎖，鑰匙標(biāo)識清楚，放在固定位置并交接班，科室人人知曉。,使用“腕帶”識別患者身份管理制度（2015年6月）一、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者就診和住院信息填寫“腕帶”，雙人核對無誤后一般戴于患者左腕部（其他情況可戴于右腕或腳踝部）。二、所有住院和急診留觀患者必須使用“腕帶”，作為各種操作前、用藥前、MECT治療前等診療活動時醫(yī)務(wù)

26、人員辨識患者身份的一種必備手段。,三、“腕帶”過敏患者，可將“腕帶”系于病員服第二個扣眼處（病人更換院服時“腕帶”隨之），以便于核對。四、若病人將“腕帶”損壞或丟失需重新更換時，可與主管醫(yī)生一起確認(rèn)并核對無誤后再給患者佩戴。確因精神癥狀拒戴的個別患者要求護(hù)理人員熟記病人面貌。,五、對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，入院時由住院處統(tǒng)一編號，責(zé)任護(hù)士根據(jù)編號為其填寫“腕帶”信息，需在“腕帶”上注明“流浪＋編號”作為身份識別信息。語言溝通障

27、礙等患者，可借助紙筆、卡片、手語等，采集患者信息。 六、對藥物過敏、防出走、防藏藥、防跌倒等特殊患者在“腕帶”中用文字標(biāo)識清楚。,七、護(hù)士應(yīng)用正楷字體認(rèn)真、清晰、完整填寫 “腕帶”內(nèi)容，便于患者身份準(zhǔn)確識別。八、患者出院時由護(hù)士為其剪斷“腕帶”并取下。,護(hù)理查房制度（2015年6月）一、科內(nèi)護(hù)理查房由本科護(hù)士長組織；院級護(hù)理查房由護(hù)理部組織。二、科內(nèi)護(hù)理查房每月1次；需討論的病例，上報護(hù)理部，由護(hù)理部組織、協(xié)調(diào)院級護(hù)理查房。三

28、、護(hù)理查房由責(zé)任護(hù)士報告病人病情，采取的主要護(hù)理措施，主查人進(jìn)行精神現(xiàn)狀檢查，參加人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析，提出護(hù)理問題和改進(jìn)的護(hù)理措施。四、責(zé)任護(hù)士完成查房記錄，護(hù)士長審核并督導(dǎo)措施的落實,護(hù)理會診制度（2015年6月）一、對于本科不能解決的護(hù)理問題，應(yīng)及時申請護(hù)理會診。二、護(hù)理會診人員資質(zhì)原則上為相關(guān)科室經(jīng)驗豐富的護(hù)士長或主管護(hù)師及以上人員且具備相應(yīng)能力者。三、會診由病房護(hù)士長提出，填寫《護(hù)理會診申請表》報護(hù)理部，由護(hù)

29、理部根據(jù)病人病情及時組織人員會診。需院外會診病例，由護(hù)理部上報分管院長審核批準(zhǔn)后聯(lián)系相關(guān)醫(yī)院專家進(jìn)行會診。四、責(zé)任護(hù)士報告病情，采取的護(hù)理措施及效果評價等，提出尚需解決的護(hù)理問題，會診人員充分發(fā)表意見，綜合討論分析后，提出會診意見或建議，責(zé)任護(hù)士做好會診記錄。五、護(hù)士長負(fù)責(zé)督導(dǎo)會診措施的落實,患者風(fēng)險評估制度（2015年6月）一、住院患者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險評估，新入院患者全部進(jìn)行入院風(fēng)險評估。二、高風(fēng)險患者每周進(jìn)行風(fēng)險評估、采取防范措施

30、，做好記錄。三、長期住院（住院時間≥3個月）患者每季度進(jìn)行一次風(fēng)險評估。四、病人病情變化時隨時評估。五、各種風(fēng)險評估單不隨病歷，留存一年。六、護(hù)士長對高危患者的風(fēng)險評估、防范措施嚴(yán)格督查。,約束帶的制作要求約束帶：選用易透氣的棉質(zhì)布料，長2.5—3米，寬5厘米左右，一般6—8層進(jìn)行縫制，以增加帶子的彈性及牢固性，防止損傷病人皮膚。約束病人時，將約束帶打成雙套結(jié)套與病人的手腕或踝部，松緊度適宜，以能伸進(jìn)1一2橫指為宜。帶子系于

31、病人手不能觸及的床緣上，防止自行解除。防護(hù)衣：選用透氣柔軟的帆布，制作兼顧胖、瘦病人。清潔及消毒：約束帶及防護(hù)衣要保持清潔，當(dāng)有污染時應(yīng)浸泡消毒。,保護(hù)性約束并發(fā)癥及處理措施一、臂叢神經(jīng)損傷臂叢神經(jīng)損傷是由于臂叢神經(jīng)受到過度牽拉而引起上肢無力、功能活動受限、皮膚感覺異常等一系列臨床表現(xiàn)。 （一）發(fā)生原因 1.由于患者極度興奮躁動，使約束帶越勒越緊，造成患者肢體血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血缺氧。 2.保護(hù)約束患者時姿勢不當(dāng)，肢體

32、未處于功能位置，長時間保持一種姿勢不變。 3.未按時觀察約束帶松緊及更換肢體位置。,臂叢神經(jīng)損傷:（二）臨床表現(xiàn) 多為一側(cè)肢體，表現(xiàn)為上肢麻木，不能上抬、外展、旋轉(zhuǎn)、屈曲等肢體功能受限癥狀。,臂叢神經(jīng)損傷:（三）預(yù)防及處理 1.約束患者的雙上肢處于功能位置，禁止體位約束成倒“八”字型(上肢上拉)，約束帶松緊適宜。 2.安置在監(jiān)護(hù)間，專人看護(hù)，嚴(yán)格床頭交接班。 3.護(hù)士每15分鐘巡視一次，病情相對穩(wěn)定時即解除約束。每

33、2小時更換肢體位置1次，松解并局部按摩及活動肢體。 4. 做好約束記錄。,臂叢神經(jīng)損傷: 5.疑似臂叢神經(jīng)受損，即時報告醫(yī)師，請神經(jīng)內(nèi)科會診。 6. 遵醫(yī)囑給予藥物、針灸、理療、患肢功能康復(fù)鍛煉等相結(jié)合的綜治療。 7.用三角巾將患者肘關(guān)節(jié)屈曲固定懸吊于胸前，預(yù)防因神經(jīng)損傷后失去對肌肉的支配而造成的垂,二、壓瘡 因局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。 （一）發(fā)生原因 1

34、、約束時間過長 2、約束過程未按時更換體位，導(dǎo)致身體局部組織長期受壓。 3、約束性保護(hù)中，約束帶過緊，使局部血供障礙。 4、床鋪不平整，小便于床上未及時清理，長時間尿液刺激。 5、拒食、營養(yǎng)不良及年老體弱者。 6、極度躁動不合作，企圖掙脫約束者，局部皮膚過度摩擦。,（二）臨床表現(xiàn) 壓瘡?fù)ǔ７譃樗钠凇Ｒ话闶趋疚膊縄期壓瘡：皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻（三）壓瘡預(yù)防及處理 1、安置在監(jiān)護(hù)間，專人看護(hù)，認(rèn)真做好壓瘡的風(fēng)險

35、評估。 2、嚴(yán)格床頭交接班，對壓瘡的易發(fā)部位如骶尾部、足跟、內(nèi)外踝、肩胛等處認(rèn)真查看皮膚的受壓情況。,壓瘡預(yù)防及處理：3、約束體位正確、松緊適宜。護(hù)士每15分鐘巡視一次，情緒穩(wěn)定，配合治療時及時解除約束。每2小時更換肢體位置及松解活動肢體1次。4、患者入睡后原則上要解除保護(hù)性約束，如病情不允許需要持續(xù)約束者，應(yīng)減少約束部位，調(diào)節(jié)約束長度至患者可翻身的余地。 5、做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，保持床鋪平整、干燥，滿足患者的生理

36、需求；,壓瘡預(yù)防及處理： 6、做好約束記錄。 7、I期壓瘡應(yīng)解除局部受壓，改善局部血運，可使用氣墊床。二期局部使用皮膚保護(hù)膜，促進(jìn)創(chuàng)面痊愈。 8、給予高蛋白，高維生素飲食，增加機(jī)體抵抗力,三、骨折 骨折是指骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性完全或部分?jǐn)嗔?。?jīng)及時恰當(dāng)處理，大多數(shù)能恢復(fù)原來的功能。在控制與反控制的約束過程中，控制力與反控制力共同作用于骨骼的薄弱點而致骨折,（一）骨折發(fā)生原因 1、約束病人時力度及動作幅度大。 2、控制

37、病人時行為不規(guī)范，將手臂扭在背后，強拉一側(cè)肢體或部位。 3、缺乏約束的技能 4、不知情對既往有積累性勞損和骨質(zhì)疏松的患者實施約束。,（二）骨折臨床表現(xiàn) 常為上肢骨尤以肱骨閉合性骨折多見。典型表現(xiàn)是傷后出現(xiàn)局部變形、肢體等出現(xiàn)異常運動、移動肢體時可聽到骨擦音。此外，傷口劇痛，局部腫脹、淤血，傷后出現(xiàn)運動障礙,（三）骨折預(yù)防及處理 1、嚴(yán)格按照約束流程執(zhí)行，患者發(fā)生沖動行為時，首先要設(shè)法穩(wěn)定其情緒，盡最大努力進(jìn)行勸解疏導(dǎo)，盡量避

38、免使用約束。 2、約束前了解骨折的相關(guān)因素，做好患者骨折的風(fēng)險評估。 3、必須約束時應(yīng)通知其他工作人員或請保衛(wèi)科協(xié)助，避免單獨約束患者。 3、控制病人時要注意保護(hù)患者，當(dāng)其力圖掙脫控制時，應(yīng)等待力氣消耗下降時，統(tǒng)一用力，適中平穩(wěn)約束患者。避免“硬碰硬”暴力干預(yù)。 4、避免不規(guī)范行為，禁止將手臂扭在背后，避免強拉一側(cè)肢體或部位。,5、過分躁動患者，要多安排幾名工作人員，步調(diào)要協(xié)調(diào)一致，不要在患者面前討論控制步驟或其他相關(guān)問

39、題，預(yù)先要設(shè)計好方案； 6、約束時，要避免患者處于可能發(fā)生危險的境地，如站在床上、樓梯上等高處。 7、強化暴力防范技能培訓(xùn)，人人掌握防范技巧。 8、對疑似骨折患者，盡量減少患處活動，及時報告醫(yī)師，必要時請院外會診。 9、做好骨折復(fù)位及固定術(shù)后的護(hù)理，開展功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合，預(yù)防后遺癥發(fā)生。,保護(hù)性約束隔離患者護(hù)理常規(guī)1、保護(hù)性約束隔離前護(hù)理常規(guī)（1）實施前對患者具體情況進(jìn)行評估，是否符合保護(hù)約束適應(yīng)癥。評估患者的合作

40、程度、肢體活動度、約束保護(hù)部位皮膚色澤、溫度及完整性，需要保護(hù)的部位及所用保護(hù)用具的數(shù)量等。評估病室及床單位周圍環(huán)境安全，必要時床上鋪中單。（2）在實施保護(hù)性約束隔離時要充分向患者說明保護(hù)約束隔離的目的和必要性，指導(dǎo)患者進(jìn)行配合，并取下患者身上可能損傷患者皮膚的物體。（3）通知病區(qū)其他工作人員，疏散圍觀患者，移走周圍可能的危險物品。（4）保護(hù)性約束不得作為懲罰患者的手段。,2、保護(hù)性約束隔離中護(hù)理常規(guī)（1）操作人員應(yīng)相互協(xié)作，避

41、免對患者粗暴拉扯，防止并減少對患者的傷害。（2）約束患者時，協(xié)助患者取舒適臥位，并處于功能位，選擇合適的約束部位，松緊能伸入1-2指為宜。（3）約束、隔離患者過程中，工作人員要與患者進(jìn)行溝通，使其消除緊張、恐懼心理。,3、保護(hù)性約束隔離后護(hù)理常規(guī)（1）保護(hù)性約束隔離的患者要在護(hù)士的視線范圍內(nèi)，做好巡視和觀察。保護(hù)約束患者的肢體處于功能位，保證保護(hù)部位無受壓、扭曲；每15分鐘觀察約束部位一次，觀察皮膚完整性、血液循環(huán)狀況、關(guān)節(jié)的活動

42、度等，必要時給予局部按摩；約束帶松緊適宜，每2小時松解約束部位一次。（2）床單位保持清潔平整、干燥、無碎屑，患者衣服整潔。（3）做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理，供給足夠的水分、營養(yǎng)。（4）保證患者正常藥物治療，服藥時將藥物送至床頭，并協(xié)助患者將藥物服下。,（5）做好床頭交接，主要交接的內(nèi)容包括患者的病情、保護(hù)約束原因、時間、約束帶數(shù)目及松緊度、肢體血液循環(huán)狀況、床褥及衣褲是否干燥整潔等。（6）做好約束帶的管理：護(hù)士應(yīng)對約束部位、約束帶數(shù)目心

43、中有數(shù)，防止約束帶脫落或自行解開或被他人解開，產(chǎn)生不良后果。（7）按要求及時準(zhǔn)確填寫保護(hù)性約束觀察記錄，并簽全名。（8）尊重患者的隱私，做好心理護(hù)理和健康宣教，鼓勵患者適當(dāng)表達(dá)情緒，做好安慰解釋。,患者跌倒/墜床時的應(yīng)急預(yù)案（2015.8）1、患者突然跌倒/墜床，科室內(nèi)兩名以上護(hù)士值班時，立即到患者身邊，檢查患者傷情，判斷患者的神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，并初步判斷摔傷的原因或病因；責(zé)任護(hù)士（夜班能級較高護(hù)士）負(fù)責(zé)穩(wěn)定患

44、者情緒，疏散圍觀病人，另一護(hù)士負(fù)責(zé)通知醫(yī)生、護(hù)士長；若科室內(nèi)僅一人值班，應(yīng)立即到患者身邊，檢查患者傷情，判斷患者的神志、受傷部位、傷情程度、全身狀況等，并初步判斷摔傷的原因或病因，穩(wěn)定患者情緒后立即告知值班醫(yī)生，聽班護(hù)士長。2、對疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的患者，根據(jù)摔傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運患者方法，將患者抬至病床，請醫(yī)生對患者進(jìn)行檢查，必要時遵醫(yī)囑行X光片檢查及其他治療。3、對于摔傷頭部，出現(xiàn)意識障礙等危及生命的情況時，應(yīng)嚴(yán)密

45、觀察病情變化，注意瞳孔、神志、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，通知醫(yī)生，迅速采取相應(yīng)的急救措施。,4、受傷程度較輕的患者，可攙扶或用輪椅將患者送回病床，囑其臥床休息，安慰患者，并測量血壓、脈搏，根據(jù)病情做進(jìn)一步的檢查和治療。5、對皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)行局部冷敷；有皮膚擦傷用碘伏清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多或有傷口者由醫(yī)生酌情進(jìn)行處理。6、加強巡視，對煩躁不安者使用保護(hù)性約束，并測量血壓、脈搏，及時觀察采取措施后的效果，直至病情穩(wěn)

46、定。7、向患者了解當(dāng)時摔倒的情景，幫助患者分析摔倒的原因并宣教指導(dǎo)，提高患者的自我防范意識，盡可能避免再次摔傷。8、檢查病房設(shè)施，不斷改進(jìn)完善，杜絕不安全隱患。9、認(rèn)真記錄患者突然跌倒/墜床的經(jīng)過及搶救過程。10、上報護(hù)理不良事件。,活動室管理制度（2015.6）1、活動室由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)管理，每天開放時間：上午6：20-12:00.下午夏季：14：30-18:00，冬季：14:00-17:302、活動室保持清潔，地面保持干燥