骨性關(guān)節(jié)炎診治進(jìn)展

1、,膝骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthitis）,石嘴山市中醫(yī)醫(yī)院王建國 骨傷一科主任,現(xiàn)狀,WHO統(tǒng)計(jì)，目前全球人口 10%的醫(yī)療問題源于OA 骨關(guān)節(jié)炎是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病 >60歲 患病率高達(dá)50% >75歲 患病率高達(dá)80%致殘率高達(dá)53%OA已成為老年人致殘頭號(hào)殺手！,為什么要特別重視骨性關(guān)節(jié)炎？,在許多人看來，關(guān)節(jié)炎只是一種常見的慢性病，但它卻是世界頭號(hào)致殘性疾病。目前全世界關(guān)節(jié)炎患者有4億人。

2、在亞洲地區(qū)，每六個(gè)人中就有一人在一生的某個(gè)階段患上關(guān)節(jié)炎。目前，我國的關(guān)節(jié)炎患者估計(jì)在１億人以上，而且人數(shù)還在不斷增加。最常見的關(guān)節(jié)炎是骨關(guān)節(jié)炎.,18歲以上成人致殘的常見原因,世界衛(wèi)生組織決定，從2000年起，每年10月12日為“世界關(guān)節(jié)炎日”。,Kofi A. Annan,骨與關(guān)節(jié)十年The Bone and Joint Decade,,中新社 2002年10月13日,衛(wèi)生部副部長黃潔夫在北京人民大會(huì)堂代表中國政府宣布：中國正式加

3、入全球 “ 骨骼與關(guān)節(jié)健康十年行動(dòng)”,,,骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué),女性多于男性 絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高白人與黑人沒有顯著差異歐美勞動(dòng)力喪失的主要原因女性第四位 男性第八位必需重視對骨關(guān)節(jié)炎的診療,膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),膝關(guān)節(jié)由骨、關(guān)節(jié)軟骨、軟組織（交叉韌帶、半月板）關(guān)節(jié)腔內(nèi)的滑液、關(guān)節(jié)囊、并有關(guān)節(jié)外的韌帶加固而形成.半月板為纖維軟骨盤，內(nèi)外各一，分別位于股骨與脛骨內(nèi)外髁之間，外側(cè)呈“O”形. 半月板分為前角、體部、

4、后角三部分，其間無明顯分界.,,,,定義: 骨性關(guān)節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）,,是一組具有不同病因?qū)W但卻有相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)及臨床特征的疾病。疾病的整個(gè)過程不僅影響到關(guān)節(jié)軟骨，還涉及整個(gè)關(guān)節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜及關(guān)節(jié)周圍肌肉。,,骨關(guān)節(jié)炎由多種因素（生物力學(xué)，生物化學(xué)與基因），相互作用引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而致的關(guān)節(jié)疾病 病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)

5、邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力 中老年多發(fā)，女性多于男性,,,,,,骨性關(guān)節(jié)炎有不同的名稱,因其外觀多伴有關(guān)節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關(guān)節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關(guān)節(jié)炎。因其從關(guān)節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關(guān)節(jié)炎，也稱之為骨關(guān)節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關(guān)節(jié)炎，,流行病學(xué),骨性關(guān)節(jié)炎主要見于老年人。骨性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的痛苦和殘疾嚴(yán)重地?fù)p害患者的生活質(zhì)量，并成為我們社會(huì)的一個(gè)最嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)

6、濟(jì)負(fù)擔(dān)之一。Badley報(bào)道60歲以上的人，80%以上在膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手可見骨性關(guān)節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動(dòng)受限。目前，骨性關(guān)節(jié)炎是最常見和最重要的關(guān)節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。,病 因,從發(fā)病原因本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎又稱特發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎。多見于體力勞動(dòng)者，血壓高者，婦女，50歲以上，體型肥胖的患者。膝關(guān)節(jié)最常見。原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎通常進(jìn)展緩慢，而且不太嚴(yán)重。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎

7、也很常見，常繼發(fā)于關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)損傷、關(guān)節(jié)炎癥或其它傷病，又稱創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 。,發(fā)病因素（一）,危險(xiǎn)因素：年齡：年齡增加，軟骨下滋養(yǎng)血管數(shù)量下降，軟骨生理、生化改變種族：西方人髖OA多，東方人膝OA多肥胖：關(guān)節(jié)負(fù)重過度性別：女性的發(fā)病率為男性的8倍關(guān)節(jié)先天/后天畸形：關(guān)節(jié)受力不當(dāng) 引起軟骨變形,發(fā)病因素（二）,誘發(fā)因素：關(guān)節(jié)損傷，肌肉無力氣候因素：常居潮濕、寒冷環(huán)境的人多有癥狀。與溫度低，引起血運(yùn)障

8、礙有關(guān)。關(guān)節(jié)反復(fù)受壓：日本人,僧人關(guān)節(jié)過度活動(dòng)加重因素關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境改變代謝/內(nèi)分泌障礙關(guān)節(jié)營養(yǎng)障礙,膝骨關(guān)節(jié)炎的病理,病變主要累及的部位關(guān)節(jié)軟骨骨質(zhì)關(guān)節(jié)滑膜,軟骨病變,一般認(rèn)為軟骨是骨關(guān)節(jié)炎最早發(fā)生病變的部位。開始出現(xiàn)局灶性軟骨表層軟化, 表面粗糙, 呈灰黃色, 失去正常彈性, 并呈小片狀脫落, 表面有不規(guī)則的小凹或線帚樣小溝, 多見于負(fù)荷最重處。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)軟骨面微小裂隙、明顯粗糙和糜爛, 逐漸形成潰瘍,

9、潰瘍的大小、形態(tài)及深淺不一, 深者可達(dá)骨質(zhì), 受累范圍廣泛者可見軟骨大部分脫失, 有的軟骨細(xì)胞或骨贅脫落, 在關(guān)節(jié)內(nèi)形成游離體。,骨質(zhì)改變,軟骨剝脫, 軟骨下骨板暴露, 骨面下骨髓內(nèi)血管和纖維組織增生, 不斷產(chǎn)生新骨, 沉積于裸露骨面下, 形成硬化層, 骨質(zhì)致密, 表面光滑如象牙。硬化區(qū)在壓應(yīng)力的作用下, 骨質(zhì)會(huì)發(fā)生微骨折、壞死、囊性變。軟骨邊緣處出現(xiàn)骨贅新生物, 軟骨下骨髓內(nèi)骨質(zhì)增生, 骨質(zhì)內(nèi)囊腫形成是本病的一大特點(diǎn)。晚期由于關(guān)

10、節(jié)面嚴(yán)重破壞、骨贅繼續(xù)增生, 加上關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生纖維變性和增厚, 限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)。周圍肌肉因疼痛產(chǎn)生保護(hù)性肌痙攣, 關(guān)節(jié)活動(dòng)受到進(jìn)一步限制, 關(guān)節(jié)處于畸形位，關(guān)節(jié)間隙變窄, 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位, 內(nèi)側(cè)軟組織攣縮, 功能障礙, 最終成纖維性強(qiáng)直。,骨關(guān)節(jié)炎滑膜改變,早期可有滑膜充血, 局限性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。 后期軟骨及骨質(zhì)病變嚴(yán)重, 關(guān)節(jié)滑膜襯里層明顯增厚, 滑膜細(xì)胞層數(shù)增多, 形成多發(fā)、重疊等,呈絨毛樣增生并失去彈性, 其內(nèi)可埋有破碎

11、的軟骨或骨質(zhì)小塊, 并可引起異物巨細(xì)胞反應(yīng)。關(guān)節(jié)面上生物應(yīng)力平衡失調(diào), 有的部位承受應(yīng)力較大, 有的部位較小, 應(yīng)力平衡失調(diào)導(dǎo)致骨軟骨及關(guān)節(jié)囊、滑膜的進(jìn)一步破壞, 形成惡性循環(huán), 病變不斷加重。,生化改變,骨性關(guān)節(jié)炎原發(fā)性生化改變表現(xiàn)為，軟骨基質(zhì)蛋白多糖生物合成和分解異常，軟骨細(xì)胞不能合成正常的具有長鏈結(jié)構(gòu)的透明質(zhì)酸和聚氨基葡萄糖，由此產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中逸出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨局部軟化、失去彈性、磨損及結(jié)構(gòu)破壞。繼發(fā)

12、反應(yīng)有超氧化物自由基、膠原酶和磷脂酶的激活，進(jìn)一步導(dǎo)致軟骨的損傷并引發(fā)關(guān)節(jié)相鄰骨骼的骨性關(guān)節(jié)炎反應(yīng)。,病理變化,關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨滑膜關(guān)節(jié)囊周圍肌肉,,,,臨床表現(xiàn),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要癥狀是膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動(dòng)障礙。等。,臨床表現(xiàn)-癥狀,疼痛 腫脹 僵硬,,1.、疼痛 幾乎所有病例都有膝部疼痛

13、，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴(yán)重可分為五度活動(dòng)痛 持續(xù)痛 夜間痛,,,,1度：不痛:由于膝部其它癥狀而求醫(yī)，活動(dòng)不 痛，偶有疲勞感，或沉重感，或不適感。2度：輕度疼痛: 各種動(dòng)作剛一開始時(shí)稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生括與工作，或勞累后或遠(yuǎn)行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行時(shí)疼痛，短時(shí)間休息后可以減輕或消失。疼痛已引起患

14、者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動(dòng)，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運(yùn)動(dòng)，甚至影響工作。,,4度：重度疼痛: 負(fù)重和作各種動(dòng)作時(shí)強(qiáng)烈疼痛，以致妨礙活動(dòng)，影響生活，常需服止痛藥。休息后雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發(fā)痛。5度：劇烈疼痛:無論休息還是作何種動(dòng)作都強(qiáng)烈疼痛，以致不能活動(dòng)，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。,,疼痛特點(diǎn) 疼痛多與氣溫、氣壓、環(huán)境、情緒有關(guān)，秋冬

15、加重，天氣變換時(shí)加重。疼痛多位于髕股之間或髕骨周圍，和膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。膝外側(cè)或后側(cè)較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經(jīng)常變換者也不少見。,,活動(dòng)痛: 膝關(guān)節(jié)處于某一靜止體位較長時(shí)間，剛一開始變換體位時(shí)疼痛，活動(dòng)后減輕，負(fù)重和活動(dòng)多時(shí)又加重。負(fù)重痛: 由于加重了膝關(guān)節(jié)負(fù)荷而引起的膝痛。上下樓、上下坡時(shí)或由坐位或蹲位站起時(shí)痛，或是拉孩子、提擔(dān)重物時(shí)膝痛。游泳、騎自行車時(shí)膝不痛，如坐在戲劇院內(nèi)，由于座位限制較長時(shí)間被迫屈膝，精神又集

16、中于看戲，戲終人散突然站起，會(huì)感到驟然膝痛，甚至有跪落感，稱為"戲劇院膝痛征"，它是始動(dòng)痛與負(fù)重痛的共同作用所致。若負(fù)重前站起，先活動(dòng)一下不負(fù)重的腿膝，再站起則疼痛就會(huì)減輕或不痛。,,主動(dòng)活動(dòng)痛:重于被動(dòng)活動(dòng)痛，因主動(dòng)肌肉收縮加重了關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生疼痛。靜止痛:膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一靜止體位或夜間睡覺時(shí)疼痛，又稱為休息痛。與靜脈血液回流不暢，造成髓腔及關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高有關(guān)。常需經(jīng)常變換體位，才得緩解。,,2.腫脹 由于

17、軟組織變性增生、關(guān)節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質(zhì)增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側(cè)腫脹為輕度，腫脹達(dá)到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。,3.畸形 可出現(xiàn)內(nèi)翻及屈曲畸形 膝內(nèi)翻畸形（見圖）,,,,,,4.功能障礙 骨性關(guān)節(jié)炎所引起的功能障礙可分為關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常及關(guān)節(jié)

18、屈伸活動(dòng)范圍減少的改變。絕大多數(shù)屬于功能受限，很少見到關(guān)節(jié)功能永久性完全喪失者。,,1、關(guān)節(jié)活動(dòng)協(xié)調(diào)性異常即運(yùn)動(dòng)節(jié)律改變，如關(guān)節(jié)打軟、滑落感、跪倒感、錯(cuò)動(dòng)感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺(tái)階或走不平的路時(shí)，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感，由于不穩(wěn)而擔(dān)憂。,,2、運(yùn)動(dòng)能力減弱：包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動(dòng)范圍減少，及生活和工作能力下降等。3、關(guān)節(jié)僵硬：系指經(jīng)過休息，尤其是當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時(shí)間處于某一體位時(shí)，自覺活動(dòng)不利，特別是起

19、動(dòng)困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。股四頭肌力量減弱也能引起伸膝受限。骨性關(guān)節(jié)炎所引起的多系膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少，很少使關(guān)節(jié)強(qiáng)直不能活動(dòng)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。關(guān)節(jié)滑液分析也正常，清晰、淡黃、粘稠度高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常在1000以內(nèi)，偶爾可以達(dá)到幾千，主要為單核細(xì)胞。偶然見粘蛋白凝塊堅(jiān)實(shí)。有時(shí)可見到紅細(xì)胞，軟骨和

20、纖維碎屑 。,X線檢查,關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí)，X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，間隙狹窄可呈不勻稱改變。,,在標(biāo)準(zhǔn)X線片上，成人膝關(guān)節(jié)間隙為4mm，小于3mm即為關(guān)節(jié)間隙狹窄。60歲以上的人正常關(guān)節(jié)間隙為3mm，小于2mm為關(guān)節(jié)間隙狹窄。個(gè)別人關(guān)節(jié)間隙甚至可以消失。,,軟骨下骨板致密、硬化，如象牙質(zhì)狀。負(fù)重軟骨下骨質(zhì)內(nèi)可見囊性改變

21、。這種囊性變常為多個(gè)，一般直徑不超過lcm，可為圓形、卵圓形，或豆粒狀。關(guān)節(jié)邊緣(實(shí)際上是軟骨邊緣)及軟組織止點(diǎn)可有骨贅形成。或見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，骨質(zhì)疏松，骨端肥大，軟組織腫脹陰影等。,影 像 診 斷,關(guān)節(jié)間隙不對稱 關(guān)節(jié)間隙狹窄,膝關(guān)節(jié) X正位片（膝OA）,,骨性關(guān)節(jié)炎的X分級(jí),根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常。I級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。II級(jí)：有明

22、顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。III級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。IV級(jí)：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。,,關(guān)節(jié)鏡下軟骨損傷的分度,0 度：正常關(guān)節(jié)軟骨I 度：軟骨表面纖維化II 度：軟骨纖維束樣改變III度：軟骨脫落，軟骨下骨外露,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷,參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。（1）近1個(gè)月內(nèi)

23、反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛（2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成（3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml,,（4）中老年患者（≥40歲）（5）晨僵≤3 0分鐘（6）活動(dòng)時(shí)有骨擦音（感）綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。,鑒別診斷,主要應(yīng)與以下疾病相鑒別診斷：

24、風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎，慢性非特異性滑膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。,膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療,目前骨性關(guān)節(jié)炎治療的目的在于緩解疼痛，減輕炎癥，延緩軟骨退化，改善功能，避免或減少畸形。,膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療,一、非手術(shù)療法二、手術(shù)療法,骨性關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療,病人教育和咨詢適當(dāng)休息、功能鍛煉 消除關(guān)節(jié)勞損因素 理療 、激光照射推拿療法輔助工具注射療法藥物,

25、病人教育和咨詢,通過多種方式開展患者教育，普及骨關(guān)節(jié)炎病因、預(yù)后和治療方面的知識(shí)。既往我國對骨關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)有許多誤區(qū)，要讓患者對疾病的性質(zhì)和治療基本原則有正確的了解. 醫(yī)生應(yīng)讓患者確信，多數(shù)骨關(guān)節(jié)炎患者能進(jìn)行正常的生活，通過采取一系列簡單有效的措施，如休息和鍛煉、止痛藥物，體療和減輕體重能夠減輕癥狀、改善功能。,,應(yīng)鼓勵(lì)患者改變不良的生活方式和運(yùn)動(dòng)形式，進(jìn)行適當(dāng)形式的活動(dòng)，避免一些不適當(dāng)?shù)摹⒖赡芗又仃P(guān)節(jié)退變的活動(dòng)。

26、,適當(dāng)休息,在病情允許的范圍內(nèi)工作和生活，不可使受累關(guān)節(jié)過度負(fù)重、受潮、受涼、過于勞累，并應(yīng)避免久坐、久站。不應(yīng)使膝關(guān)節(jié)處于某一體位長久不動(dòng)，應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。,有益的鍛煉,游泳、散步、腳踏車水上健美操、原地滑雪機(jī)仰臥直腿抬高或抗阻力訓(xùn)煉不負(fù)重位關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),消除關(guān)節(jié)勞損因素,肥胖病人應(yīng)節(jié)制飲食，減少體重;,,堅(jiān)持多乘車 (包括騎自行車)少走路，尤其少上下臺(tái)階及走不平的路。,理 療,可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕

27、腫脹?？捎脽岱螅詈檬菨駸岱?。熱氣浴、溫泉浴也可應(yīng)用。透熱或超聲療法可用于解除亞急性期疼痛，感應(yīng)電可用于肌肉萎縮。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。有條件作溫?zé)岬V泉浴、旋渦浴則效果更好。激光照射,推拿,中醫(yī)手法按摩松解,改善膝關(guān)節(jié)功能，體現(xiàn)了中醫(yī)骨傷“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的治療原則，安全、可靠、無創(chuàng)、有效，因此在臨床應(yīng)用中發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢,藥透、超激光,配合局部中藥藥透、微波、激光等多種設(shè)備輔助治療，具有消炎止痛作用，多方式

28、共同作用病變部位，起效快，癥狀緩解明顯，不易反復(fù),中藥熏蒸,中藥熏蒸是利用藥物煮沸后產(chǎn)生的蒸氣來熏蒸機(jī)體，以達(dá)到治療疾病、養(yǎng)生保健的目的。由于蒸氣對身體的蒸騰作用，可使全身經(jīng)絡(luò)涌動(dòng)，推血運(yùn)行，藥力經(jīng)皮膚直達(dá)各臟腑，可起到活血化瘀、祛風(fēng)除濕、散寒止痛的作用。,小針刀療法,小針刀療法是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)和方法，將針刺療法的針和手術(shù)療法的刀熔為一體，能夠解決一些常見病、多發(fā)病的診斷和治療。,輔助工具,手杖和助步器的應(yīng)用可減輕受累關(guān)節(jié)的壓力，增加

29、穩(wěn)定性，改善功能，減輕下肢關(guān)節(jié)的受力及行走時(shí)疼痛，有可能延緩關(guān)節(jié)的退變進(jìn)程。改變家庭及工作環(huán)境能使骨性關(guān)節(jié)炎患者更容易完成日常工作。護(hù)膝、矯形支具等,藥物治療,使用藥物治療骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)調(diào)用藥個(gè)體化.①按病情：對關(guān)節(jié)炎病人，應(yīng)依疼痛嚴(yán)重程度和病人耐受性而決定是否用藥.②按部位：如膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物較常用.③根據(jù)骨關(guān)節(jié)炎的異質(zhì)性：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，NASIDs常不奏效，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，往往可以緩解癥狀.④當(dāng)然還要根據(jù)病人的反應(yīng)性

30、，避免副作用。,藥物有以下幾類,(一)單純止痛藥物（二）非甾體類藥（三）鎮(zhèn)痛藥物（四）皮質(zhì)激素（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物（六） 外用藥物,(一)單純止痛藥物,美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)將乙酰氨基酚（撲熱息痛）列為治療骨關(guān)節(jié)炎的首選藥物。輕到中度的關(guān)節(jié)疼痛使用鎮(zhèn)痛藥物是有效的。在出現(xiàn)間歇性關(guān)節(jié)疼痛時(shí)，或在進(jìn)行能加重疼痛癥狀的活動(dòng)前應(yīng)用；緩解持續(xù)性疼痛通常需要通過正規(guī)服用方法獲得。臨床應(yīng)用藥應(yīng)掌握分寸，避免因過分鎮(zhèn)痛而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的過度使用，加重

31、退變。,,乙酰氨基酚（撲熱息痛）可以取得如同應(yīng)用NSAIDs一樣的效果而減少NSAIDs所致的副作用。對有明顯炎癥的則效果不如布洛芬。在緩解休息痛和運(yùn)動(dòng)痛方面不如NSAIDs。,（二）非甾體類藥,為常規(guī)用藥，可消除關(guān)節(jié)疼痛和僵硬，能抑制炎癥反應(yīng)，有潛在的優(yōu)點(diǎn)。非甾體類抗炎藥物雖能緩解癥狀，但不能改善病情發(fā)展，長期使用還可以引起許多不良反應(yīng)，以消化道、腎臟、凝血功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用最為常見。,,作用機(jī)理： 主要通過抑制

32、COX酶減少PG等炎性介質(zhì)的合成而產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用,作用機(jī)制: 非選擇性NSAID,,花生四烯酸,環(huán)氧化酶（COX）,前列腺素,,,,,X,,炎癥、疼痛,維護(hù)腎及血小板功能,,保護(hù)胃、十二指腸粘膜,,,,,抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性,非選擇性NSAID,{,,許多前列腺素，前列腺素E2(PGE2)、前列環(huán)素PGI1、PGI2和前列腺素D2 (PGD2)PGE2、PGI2和PGD2在炎癥中起重要作用，引起血管擴(kuò)張和加重水腫、增加血

33、管的通透性，他們也能增加傷害感受器對疼痛刺激的敏感性 PGE2和PGI1對胃腸道和腎臟功能有多種保護(hù)作用抑制前列腺素合成是非甾體抗炎藥(NSAIDs)的主要作用機(jī)制。,非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙,花生四烯酸,選擇性COX-2抑制劑 選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用 心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 減少GI不良反應(yīng),,COX-1(

34、基礎(chǔ)酶),COX-2(誘導(dǎo)酶),非選擇NSAIDs抑制劑,胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞,,,,,,,,非甾體類藥有：布洛芬、扶他林、芬必得、樂松、優(yōu)妥、西樂葆、萬絡(luò)、莫比可等,,非甾體類藥高危因素:有年齡65歲以上.既往有消化性潰瘍和胃炎史.使用糖皮質(zhì)激素.吸煙.嗜酒。服用抗凝藥物。持續(xù)使用三個(gè)月以上。女性。,（二）非甾體類藥,對非甾體類藥（NSAIDs）的反應(yīng)，因人而異，患者通常會(huì)發(fā)現(xiàn)對

35、一種NSAIDs有效，而對另一種效果不佳或無效，臨床研究未能顯示NSAIDs較止痛藥物有明顯的優(yōu)越性。在體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，某些NSAIDs可能加速關(guān)節(jié)退變，盡管這些效應(yīng)在人體內(nèi)未得到證實(shí)，但有證據(jù)表明消炎痛能加速人髖關(guān)節(jié)的退變。,,環(huán)氧化酶－2特異性抑制劑（COX-2 specific inhibitor）羅非昔布 （rofecoxib、萬絡(luò)）退出市場塞來昔布（celecoxib、西樂葆）莫比可 是全球第一個(gè)上市的COX-

36、2選擇性抑制劑，以優(yōu)秀的抗炎鎮(zhèn)痛效果和良好的全身多系統(tǒng)安全性而著稱。,,NSAIDs無效或不耐受,曲馬多 阿片類鎮(zhèn)痛劑 對乙酰氨基酚復(fù)方制劑,,（三）其他鎮(zhèn)痛藥物,（四）皮質(zhì)激素,全身性使用糖皮質(zhì)激素，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中意義不大。關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素對某些關(guān)節(jié)急性炎癥表現(xiàn)明顯，疼痛劇烈，其他藥物無效者，可應(yīng)用，但是作用有限，在嚴(yán)格選擇的病例中，關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素可緩解疼痛和改善功能，療效持續(xù)不超過數(shù)周。,注射療法,分局部痛點(diǎn)注射和關(guān)

37、節(jié)腔內(nèi)注射兩種，均應(yīng)嚴(yán)格消毒，定位準(zhǔn)確。注射療法的特點(diǎn)是藥物直接到達(dá)病灶局部，可以消除炎癥刺激，阻斷病理反射的發(fā)生和發(fā)展，消除炎癥滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善局部血液循環(huán)，制止原發(fā)和激發(fā)疼痛。,,關(guān)節(jié)內(nèi)注入皮質(zhì)激素并發(fā)癥：1、反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)注射可以造成關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；2、盡管向關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物可以有效緩解急性炎癥癥狀，也可因疼痛消失而導(dǎo)致關(guān)節(jié)過度使用，加重?fù)p傷。3、可造成軟骨營養(yǎng)失衡和激素微小晶體對軟骨有磨損作用。,

38、,因此，間斷性關(guān)節(jié)內(nèi)注入激素類藥物目前仍存在爭議，反復(fù)多次關(guān)節(jié)內(nèi)注射可加速關(guān)節(jié)退變。,（五）關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)藥物,這些藥物多為軟骨基質(zhì)或關(guān)節(jié)液成分，通過使用希望能夠改善軟骨營養(yǎng)，減緩和修復(fù)軟骨退變，本類藥物起效緩慢，常無明顯的止痛作用。服藥初期與止痛劑或NSAIDs藥物合用，才能較好的緩解癥狀。,,1、關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉（玻璃酸鈉）（hyaluronic acid）作為治療骨關(guān)節(jié)炎一種新的補(bǔ)充療法已有20多年歷史，至今全球用量已超過10

39、0萬人次，效果良好。自20世紀(jì)70年代起，Peyron首次應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨關(guān)節(jié)炎患者并獲得滿意療效之后，國外已作為一種藥物應(yīng)用于臨床，多數(shù)認(rèn)為有效，但也有否定者。一般需要每周關(guān)節(jié)內(nèi)注射1次，連續(xù)5周。,,2、氨基葡萄糖 是一種氨基單糖，是為關(guān)節(jié)軟骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人軟骨細(xì)胞的蛋白聚糖合成，防止非甾體抗炎藥引起的軟骨損傷及激素對軟骨細(xì)胞的損害，同時(shí)本品能影響炎癥過程。氨基葡萄糖有保護(hù)軟骨，延緩骨關(guān)節(jié)炎的

40、病理進(jìn)程的作用。,（六） 外用藥物,膏藥類軟膏類敷貼類噴霧類,骨性關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療,關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù)骨贅切除術(shù)應(yīng)行游離體摘除術(shù)半月板切除術(shù)：滑膜切除術(shù)關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)截骨術(shù)組織細(xì)胞工程人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù),關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)沖洗術(shù),經(jīng)關(guān)節(jié)鏡行關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效手段。術(shù)中旋削增生的滑膜，用磨鉆磨削骨贅?；蛘哂媒?jīng)關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)軟骨磨削成形術(shù)，術(shù)中用刨刀刨削退化的軟骨面，磨去硬化的軟骨下骨，露出松

41、質(zhì)骨或行鉆孔術(shù)，以改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)新骨化生 (纖維軟骨新生、成熟和轉(zhuǎn)化)，從而形成新生的代償關(guān)節(jié)面。,,,骨贅切除術(shù),很少單獨(dú)使用，多在關(guān)節(jié)清理術(shù)時(shí)進(jìn)行。近來有人用小鉆頭經(jīng)小切口進(jìn)行磨削。若癥狀確因骨贅?biāo)?，可以獲效。手術(shù)可去除骨贅，解除粘連、壓迫和阻擋，又可使髓腔內(nèi)減壓而消腫止痛。,游離體摘除術(shù),膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎伴有游離體引起的頻繁交鎖，應(yīng)行游離體摘除術(shù)，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，或切開施術(shù)。若游離體能移到關(guān)節(jié)淺表，可用套圈法:用事先準(zhǔn)

42、備好的套圈將游離體套壓按住，嚴(yán)密消毒，施以局麻，然后在圈內(nèi)切開皮膚，邊切開邊用力按壓套圈，有時(shí)游離體可從切口自行跳出，或用艾力斯鉗將其夾住取出。,半月板切除術(shù),若半月板撕裂或磨損，成為引起關(guān)節(jié)紊亂的原因，可行手術(shù)切除或部分切除。若伴有膝內(nèi)翻或膝外翻畸形，單純切除半月板是不夠的。若有膝內(nèi)翻畸形，對內(nèi)側(cè)半月板的切除應(yīng)慎重;膝外翻者，外側(cè)半月板切除應(yīng)慎重。以免加重畸形。,,滑膜切除術(shù),嚴(yán)重而持久的增生性滑膜炎，觸之滑膜肥厚柔韌，如面團(tuán)狀，積液

43、多而不消退者，或滑膜侵蝕軟骨面，病變存在于滑膜，而骨和軟骨改變輕微者，可行滑膜切除術(shù)。將所見到的病變滑膜盡可能地切除盡，甸伏在軟骨面上的滑膜應(yīng)當(dāng)剝除切去，切除到軟骨邊緣外約lcm處。軟骨面應(yīng)當(dāng)予以平整，使之盡可能地接近關(guān)節(jié)面的正常外形。若伴有骨及軟骨改變，應(yīng)與其它手術(shù)結(jié)合進(jìn)行。,,關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù),清除退化的軟骨面及硬化的軟骨下骨板，或?qū)浌窍鹿前逍秀@孔術(shù)，用直徑3mm左有的鋼針或鉆頭鉆孔，深達(dá)骨髓腔?？墒构撬枨粶p壓，便于纖維軟骨從鉆孔

44、處生長，使關(guān)節(jié)面形成纖維軟骨覆蓋。這一手術(shù)以年輕者效果好，一般不宜超過60歲。年齡大則化生能力差，纖維軟骨修復(fù)慢。術(shù)后至少2~3個(gè)月患肢不宜負(fù)重。,,,骨軟骨自體或異體移植（新鮮或凍干的）骨膜表面移植,,,,,自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)組織工程化軟骨種子細(xì)胞生物支架生物反應(yīng)器：體內(nèi)和體外生物應(yīng)器,人工膝關(guān)節(jié)置換,,關(guān)節(jié)置換術(shù) 單間室置換：髕股關(guān)節(jié)置換、單髁置換 全膝置換,小 結(jié),骨性關(guān)節(jié)炎患者治療方式的選擇必須按

45、個(gè)體化原則和按照癥狀的程度而異。如果癥狀較輕，可以選用患者的指導(dǎo)、物理療法以及其他非藥物治療；藥物治療有非鴉片類口服（對乙酰氨基酚）和局部用止痛劑。如果患者對這些方法不敏感，可采用NSAIDs加上非藥物治療；膝關(guān)節(jié)有積液時(shí)，關(guān)節(jié)抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素較為合適；關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸鈉注射在短期內(nèi)可以緩解疼痛癥狀；關(guān)節(jié)沖洗和關(guān)節(jié)鏡下清掃有一定的效果；嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎患者則需要手術(shù)治療。,骨關(guān)節(jié)炎治療現(xiàn)狀,骨關(guān)節(jié)炎并不一定隨時(shí)間的增加而加重到

46、目前為止，還沒有治愈骨關(guān)節(jié)炎的方法目前所有的治療都是減輕癥狀，延緩病程的發(fā)展,,謝謝大家！,,兩種：COX-1基礎(chǔ)酶，COX-2酶誘導(dǎo)酶?；ㄉ南┧嵩贑OX酶的作用下，轉(zhuǎn)化為PG。COX-1酶，存在于大多數(shù)組織中，參與合成正常細(xì)胞活動(dòng)所需生理性PG合成，PG可以保護(hù)胃粘膜、維持血小板正常功能，并在腎臟和血管內(nèi)皮中參與調(diào)節(jié)作用。COX-2酶，為誘導(dǎo)酶，正常情況下數(shù)量很少，主要通過細(xì)胞因子誘導(dǎo)局部炎癥反應(yīng)，存在于大多數(shù)炎性組織中。傳統(tǒng)NS