預(yù)防艾滋病母嬰傳播有關(guān)知識和進展趙梅

1、國內(nèi)艾滋病流行特點,全國受影響人群增多，流行模式多樣化。在艾滋病感染者中婦女、年輕患者有逐年增多趨勢，部分地區(qū)性傳播、母嬰傳播上升；性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯；專項調(diào)查顯示：異性性傳播中商業(yè)性行為占47.6%，50歲以上年齡組報告中異性性傳播占84.4%；男男性行為（MSM）人群，全國調(diào)查61個城市：5.7萬人次，HIV＋5.0%；貴陽、重慶、昆明、成都等感染率超過10%，個別達到20%。,母乳喂養(yǎng)29.

2、2,我國艾滋病母嬰傳播模式,宮內(nèi)37.5,產(chǎn)時33.3,艾滋病傳播源,傳播源：艾滋病病人和HIV攜帶者。病毒聚集部位： -最多：血液和精液 -偶然：乳汁、唾液、眼淚、宮頸分泌物、陰道分泌物、肺泡液、傷口滲出液,窗口期,當機體被人體免疫缺陷病毒感染后，有一段時間血清中不能測出艾滋病病毒抗體，從艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗體轉(zhuǎn)陽，這一段時間稱為窗口期。窗口期雖血中HIV陰性，但已具有很強的傳染性。輸血傳播

3、時抗體轉(zhuǎn)陽時間較短，2-8周，性傳播時稍長，2-3個月。窗口期：一般為1-3個月，也有6個月，個別甚至可達12個月。,如何發(fā)現(xiàn)HIV／AIDS,高危人群應(yīng)進行HIV抗體檢測。高危人群：靜脈吸毒者；性伴侶已證實HIV(+);有多個性伴侶；患有多種性傳播疾病患者，尤其有潰瘍型病灶；使用過不規(guī)范的血制品；輸血史；來自HIV高發(fā)區(qū)。,如何發(fā)現(xiàn)HIV／AIDS,癥狀與體征：原因未明的長期發(fā)熱原因不明的消瘦原因不明的腹瀉原

4、因不明的淋巴腫大原因不明的皮疹無原因出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)病變無明顯原因出現(xiàn)各種機會性感染,如何診斷HIV／AIDS,經(jīng)確認證實HIV（+）；CD4淋巴胞總細胞數(shù)＜200／mm3 ，200-500／mm3；CD4／CD8＜1；合并機會性感染病原學或腫瘤病理依據(jù)可確立；血清P24抗原陽性；外周血WBC計數(shù)及血紅蛋白含量下降；微球蛋白水平增高，均可協(xié)助診斷。,孕產(chǎn)期保健目的與要求,注：11年開始，婦幼有備份藥,預(yù)防艾滋病母嬰傳

5、播干預(yù)措施,,,,,,,,PTMTC,A,B,E,D,C,HIV暴露嬰兒早期診斷,使用安全助產(chǎn)/剖宮產(chǎn),喂養(yǎng)咨詢指導(dǎo)——人工喂養(yǎng),預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明,應(yīng)用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,HIV感染婦女與妊娠,一旦HIV感染婦女明確妊娠，應(yīng)提供咨詢，由孕婦本人知情選擇妊娠結(jié)局。,核心信息,指導(dǎo)孕產(chǎn)婦進行相關(guān)檢測 -血常規(guī) -CD4計數(shù)、病毒載量 -肝腎功能、血糖提醒陽性孕產(chǎn)婦比別人更容易感染其他疾病，

6、如果有特殊癥狀或不適，應(yīng)盡可能的尋找醫(yī)學幫助 -發(fā)熱，上呼吸道感染，持續(xù)腹瀉，排尿困難，皮膚感染，孕期體重不斷增加，外陰瘙癢，惡露異常,妊娠結(jié)局的選擇,選擇是否繼續(xù)懷孕，建議孕產(chǎn)婦及家人考慮以下幾個問題： -是否有撫養(yǎng)這個嬰兒的經(jīng)濟能力 -孕產(chǎn)婦的感染情況，如果是新近感染或已經(jīng)是艾滋病病人，傳染給嬰兒的危險性會很高 -能否承受一旦感染情況被周圍人知道而引起的猜疑和歧視,

7、妊娠選擇的結(jié)局,若決定終止妊娠 -建議孕產(chǎn)婦到正規(guī)的醫(yī)院接受終止妊娠的手 -在終止妊娠手術(shù)結(jié)束后，指導(dǎo)其每次性生活使用安全套，避免再次非意愿妊娠，以及經(jīng)性傳播HIV的危險若決定繼續(xù)妊娠 -需要采取預(yù)防嬰兒感染HIV的措施，如服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物、住院分娩和人工喂養(yǎng)等 -承擔嬰兒可能感染的心理壓力,孕期,告訴孕婦開始服藥的最佳孕周，提醒孕婦到產(chǎn)前檢查或準備分娩的醫(yī)療機構(gòu)服用抗病

8、毒藥物建議住院分娩，并盡早確定分娩的地點胎膜早破或先兆流產(chǎn)時盡快到醫(yī)院討論嬰兒的喂養(yǎng)方式,分娩期,了解和核實孕婦在孕期是否已服用抗病毒藥物，服用何種藥物（如AZT,3TC）,以及服藥的詳細情況核實在臨產(chǎn)后是否服用了奈韋拉平、齊多夫定、拉米夫定等抗病毒藥物根據(jù)用藥方案繼續(xù)給予規(guī)范的抗病毒治療依據(jù)產(chǎn)婦的情況和產(chǎn)程進展確定分娩方式，促進自然分娩,分娩期,應(yīng)注意：HIV陽性不是剖宮產(chǎn)的指征提供安全助產(chǎn)，盡量避免侵襲性操作（如宮內(nèi)胎

9、兒頭皮電極監(jiān)測、人工破膜、會陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗或胎吸助產(chǎn)等，在孕期要避免羊水穿刺等操作）。密切觀察產(chǎn)程，避免滯產(chǎn)；如果出現(xiàn)胎膜早破或臨產(chǎn)早期出現(xiàn)胎膜破裂，應(yīng)積極處理，縮短產(chǎn)程。新生兒娩出后，要及時清除新生兒皮膚粘膜、鼻腔、口腔等處接觸的母親血液、羊水及分泌物，并及快用流動的溫水清洗新生兒。,,對于孕期未應(yīng)用抗病毒藥物，且病毒載量高于1000拷貝數(shù)/毫升以上孕晚期住院的產(chǎn)婦，應(yīng)考慮選擇擇期剖宮產(chǎn)分娩，最好在38周，并在術(shù)前盡早服藥，至少術(shù)

10、前2小時開始服藥。在分娩記錄、病歷中應(yīng)記錄所有服用的藥物名稱、用法及服用時間如果孕產(chǎn)婦需轉(zhuǎn)診，應(yīng)將服用抗病毒藥物情況詳細記錄在轉(zhuǎn)診記錄中。,產(chǎn)后,指導(dǎo)安全處理被血液污染的衛(wèi)生巾、被褥和其他物品等的方法 加強產(chǎn)后訪視，訪視次數(shù)和內(nèi)容；產(chǎn)后42天進行產(chǎn)后檢查，對母子情況做出進一步的評估提供避孕咨詢,艾滋病感染產(chǎn)婦選擇合適的喂養(yǎng)方式,原則：提倡人工喂養(yǎng)，避免哺乳喂養(yǎng)，杜絕混合喂養(yǎng)。選擇人工喂養(yǎng)，要對其人工喂養(yǎng)條件評估：知識和技能

11、、負擔的費用、是否能持續(xù)獲得足量、營養(yǎng)和安全的代乳品等。對于沒有人工喂養(yǎng)條件，決定選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，要告知純母乳喂養(yǎng)的標準，堅持純母乳喂養(yǎng)6個月的重要性，以及可能感染嬰兒的風險。要告知在患乳腺炎、乳頭皸裂的情況時，避免哺乳。充分告知艾滋病感染的產(chǎn)婦及其家人，混合喂養(yǎng)的危險，以及如何避免。,避孕咨詢,解釋再次妊娠分娩對孕產(chǎn)婦及嬰兒的健康有很大的危險 -孕產(chǎn)婦本人的病情加重 -在孕期、分娩或母乳喂養(yǎng)時可將H

12、IV傳播給胎嬰兒 -可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、低出生體重、異位妊娠和其他并發(fā)癥,避孕咨詢,與孕產(chǎn)婦及其丈夫探討選擇合適的避孕方式 -感染婦女每次性生活時使用安全套是最佳的避孕方法 -解釋其他避孕措施不適用于HIV感染婦女， 如哺乳閉經(jīng)法、殺精劑、宮內(nèi)節(jié)孕器（IUD）、自然避孕法、口服避孕藥、避孕針劑或皮下埋植等,用藥前艾滋病感染狀況評估,依據(jù)艾滋病感染孕產(chǎn)婦的臨床癥狀、 CD4T淋

13、巴細胞檢測和病毒載量測定，進行臨床分期和評估感染狀況。,根據(jù)臨床分期和CD4細胞計數(shù)檢查對妊娠婦女提出治療的建議,（一）孕產(chǎn)婦預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物,（二）嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物,（二）嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物,（三）孕期沒有接受HIV檢測臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦,（三）孕期沒有接受HIV檢測臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦,（三）孕期沒有接受HIV檢測臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦,（三）孕期沒有接受HIV檢測臨產(chǎn)時才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦

14、,（一）孕產(chǎn)婦治療性應(yīng)用抗病毒藥物,（二）嬰兒應(yīng)用抗病毒藥物,應(yīng)具備的能力,CD4細胞檢測能力（管理和技術(shù)），開展定期檢測；病毒載量的測定，進行評價；定期檢測血常規(guī)，尿常規(guī)（每月檢測1次），發(fā)現(xiàn)問題有能力解決；定期檢測肝腎功能（至少每3個月檢測1次，并能處理異常問題）；密切關(guān)注耐藥性及藥物毒副作用；更好的服藥依從性（考慮終身服藥）。,兒童保健,新的證據(jù)表明人工喂養(yǎng)HIV陽性的母親的孩子不能降低兒童的死亡率，原因是衛(wèi)生服務(wù)不可及

15、，兒童死于腹瀉和肺炎,男性和危險人群伴侶的介入,例如：當女性是HIV陽性時，她的男性伴侶還不知道其HIV狀況，并拒絕進行檢測可能解決的辦法：男性和家庭在開始時就參與，在妻子檢測是陽性時，應(yīng)該在不告知其妻子檢測是陽性狀況下，召回男性，告訴她為了孩子的健康作檢測,抗病毒藥物與注意事項,開始應(yīng)用抗病毒藥物的支持向孕產(chǎn)婦及其家人解釋，抗病毒藥物應(yīng)用可以大大降低母嬰傳播的危險性，提高孕產(chǎn)婦的生存質(zhì)量，但不能治愈艾滋病如果孕婦在懷孕前已經(jīng)接

16、受抗病毒藥物的治療，應(yīng)按照用藥方案繼續(xù)服用。如果孕婦處于早孕期，應(yīng)以NVP（奈韋拉平）替代EFV（依非韋侖有致畸作用）如果孕婦還沒有應(yīng)用任何抗病毒藥物，可以按照感染狀況及孕周選擇合適的用藥方案,開始應(yīng)用抗病毒藥物的支持,如果計劃使用AZT，需檢測血色素，如果血色素低于8g∕dL，應(yīng)建議到醫(yī)院就診應(yīng)在孕產(chǎn)期保健手冊中記錄治療計劃應(yīng)詳細寫出如何使用藥物的書面指導(dǎo)，交給孕婦提供適當?shù)念A(yù)防機會性感染的措施,提高孕產(chǎn)婦對抗病毒藥物應(yīng)用的依

17、從性,告訴孕產(chǎn)婦 -孕期、有臨產(chǎn)征象（見紅、宮縮和∕或破水） -產(chǎn)后需要服用的藥物 -如果在孕期終止用藥，病情會惡化，傳播給嬰兒的幾率增加 -如果忘記按時服藥，發(fā)現(xiàn)后立即補服，若未及時補服，不必在下次服用時加倍 -在就餐時或兩餐之間服用藥物可以減少副反應(yīng) -千萬不要讓家人或朋友服用孕產(chǎn)婦的藥品,提高孕產(chǎn)婦對抗病毒藥物應(yīng)用的依從性,對新生兒

18、 -出生后六小時之內(nèi)盡早給予首次劑量NVP，超過12小時后用藥效果會減弱，服藥時間最遲不能超過48小時 -教會母親如何給新生兒服藥 -告訴產(chǎn)婦，嬰兒必須完成整個服藥療程 -在整個嬰兒期內(nèi)開展隨訪 -母乳喂養(yǎng)嬰兒：NVP（奈韋拉平）直至母乳喂養(yǎng)停止1周 -非母乳喂養(yǎng)嬰兒：AZT∕NVO﹡6周在病歷中記錄所有的抗病毒藥物應(yīng)用情況。如果母親或嬰兒轉(zhuǎn)診，在轉(zhuǎn)診單中詳細

19、記錄診療經(jīng)過,常用抗病毒藥物的副反應(yīng)及安全性,服藥后常見的副反應(yīng) -惡心、腹瀉、頭痛、發(fā)熱常發(fā)生在用藥初期，一般可在用藥2-3周后消失其他的副反應(yīng) -鞏膜發(fā)黃、面色蒼白、腹痛劇烈、呼吸短促、皮疹、四肢疼痛 -如果這些癥狀持續(xù)出現(xiàn)，患者應(yīng)到醫(yī)院就診,常用抗病毒藥物的副反應(yīng)及安全性,幾種特殊情況下的抗病毒藥物應(yīng)用,HIV感染合并貧血的孕婦 -有貧血（血紅蛋白＜7g／dL ）的婦女

20、應(yīng)該開始不含AZT的方案并進行貧血治療 -HIV感染而又不具有抗病毒治療指征的孕婦，要優(yōu)先治療嚴重的貧血,幾種特殊情況下的抗病毒藥物應(yīng)用,合并活動性結(jié)核病的HIV感染的孕婦 -以EFV為基礎(chǔ)的方案是同時患有結(jié)核和HIV患者推薦的一線方案HIV感染孕婦的注射吸毒的處理 -美沙酮替代方案 -藥物的相互作用 -新生兒的撤退癥狀,孕期預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明,孕期預(yù)防性使用

21、復(fù)方新諾明對母親和嬰兒都有好處，當HIV感染的孕產(chǎn)婦的CD4+T細胞計數(shù)≤350／mm3時，建議應(yīng)用復(fù)方新諾明，以預(yù)防機會性感染?？梢悦黠@降低絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、新生兒死亡的發(fā)生。懷孕婦女使用復(fù)方新諾明預(yù)防機會性感染需要遵循和其它成人青少年同樣的給藥標準。由于復(fù)方新諾明可能導(dǎo)致葉酸流失，因此營養(yǎng)不良的孕婦應(yīng)慎用。進行母乳喂養(yǎng)的婦女分娩后應(yīng)繼續(xù)服用復(fù)方新諾明，但可以考慮在分娩后的第一周之內(nèi)暫停使用，以避免嬰兒黃疸?；前芳谆悙?/p>

22、唑（磺胺甲惡唑，新諾明）與TMP何用簡稱復(fù)方新諾明（SMZco）,復(fù)方新諾明片：SMZco 0.4g，TMP0.08g。成人2片，po，Bid首劑加倍。,艾滋病感染孕產(chǎn)婦所生兒童預(yù)防性應(yīng)用復(fù)方新諾明適應(yīng)證,（1）艾滋病感染早期診斷檢測結(jié)果為陽性；（2）CD4+T細胞百分比＜25%；（3）反復(fù)出現(xiàn)艾滋病機會性感染臨床癥狀；（4）母親應(yīng)應(yīng)用抗艾滋病病毒藥物時間不足4周；復(fù)方新諾明用藥方法、停藥指征及注意事項等詳見《預(yù)防艾滋病母嬰傳播