預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播新生兒處理

1、預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播 新生兒處理,諸暨市婦幼保健院邊丹秀,,先天性梅毒-診療和隨訪,先天性梅毒(congenital syphilis),CS是孕婦梅毒螺旋體（TP)由胎盤垂直傳播所致感染性疾病CS發(fā)病率與人群中孕婦梅毒發(fā)病率相平行,CS傳播途徑,TP血源性垂直傳播經過胎盤臍靜脈進入胎兒體內，發(fā)生胎兒梅毒感染，累及胎兒各器官（肝脾、胰、心臟、骨、角膜、視網膜、腦）感染胎盤發(fā)生動脈內膜炎，形成多

2、處梗死灶，導致胎盤功能嚴重障礙，造成流產、死胎、死產。一般發(fā)生在妊娠16-18周，也可引起新生兒死亡及CS。妊娠期任何時期均可發(fā)生胎兒的感染與母親病程及妊娠期是否治療有關 未治療的原發(fā)性梅毒孕婦的胎傳率70-100% 二期梅毒孕婦的胎傳率90% 三期梅毒孕婦的胎傳率30%新生兒還可因產時接觸母親活動性皮損感染。,,母嬰傳播的危險因素,母親未接受孕前及孕期的梅毒篩查；母親首次篩查梅毒時間在分娩前＜4 周內；

3、母親在早于分娩前四周的孕期內或孕前篩查出梅毒陽性，但未處理或未進行正規(guī)治療其他因素導致先天梅毒血清學反應不足，出生后對母親的治療情況及新生兒的梅毒感染風險情況評估不足。,診斷要點,母親有梅毒感染史具有先天梅毒的臨床特征及表現(xiàn)輔助檢查及實驗室證據支持,臨床表現(xiàn) <2歲發(fā)病的早期CS類似于二期梅毒表現(xiàn)：發(fā)育不良, 皮膚損害常為水皰大皰、紅斑、丘疹；梅毒性鼻炎及喉炎；骨髓炎、骨軟骨炎及骨膜炎；可有全身淋巴結、肝脾腫大及貧血等

4、 ≥2歲發(fā)病的晚期CS類似于三期梅毒的表現(xiàn)：炎癥性損害如間質性角膜炎、神經性耳聾、鼻或腭樹膠腫、克勒頓關節(jié)和脛骨骨膜炎等或標記性損害如 前額圓凸、馬鞍鼻、佩刀脛、鎖胸關節(jié)骨質肥厚、鋸狀齒和口周圍皮膚放射狀皸裂紋等 胎傳隱性梅毒可無癥狀（<2歲者為早期胎傳隱性梅毒, ≥2歲者為晚期胎傳隱性梅毒）,實驗室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(確診實驗)非TP抗原血清學實驗陽性（篩查實驗）-快速血漿反應素實驗（RPR

5、）/甲苯胺紅布加熱血清實驗（TRUST）陽性，且抗體滴度≥生母4倍性病研究實驗室玻片試驗（VDRL)TP抗原血清學實驗陽性（確診實驗）-TP乳清凝集實驗(TPPA)/TP血細胞凝集實驗(TPHA)陽性,非TP抗原血清學檢查-RPR、VDRL和TRUST􀀁 原理：TP侵入組織后，組織中的磷脂可黏附在TP上，形成復合抗原，此種抗原可刺激機體產生抗磷脂的自身免疫抗體, 稱為反應素。 意義：臨床梅毒的初

6、篩方法, 并作為觀察療效、判斷是否復發(fā)及再感染的指標 注意：VDRL是唯一推薦用于檢測腦脊液反應素的實驗,對診斷神經梅毒具有重要價抗體含量過高時,RPR 易出現(xiàn)假陰性反應,對潛伏期梅毒和神經梅毒不敏感TRUST檢出率和重復性強于RPR，目前較為常用。由于抗磷脂抗體(IgG)能通過胎盤進入胎兒體內, 胎兒未受感染,抗體滴度會在3:1 左右, 并自行下降；若滴度持續(xù)上升則提示胎兒感染。兩次非TP抗原血清學檢查抗體滴度變化4倍(

7、如從1:16降至1:4或從1:8升至1:32)具有重要的臨床意義為了排除非TP抗原血清學實驗的假陽性, 所有的非TP抗原血清學實驗陽性標本必須用特異性TP實驗進行確診。,3.實驗室檢查：皮膚損害或胎盤檢查TP暗視野顯微鏡檢查陽性(確診實驗)非TP抗原血清學實驗陽性（篩查實驗）-RPR/TRUST陽性，且抗體滴度≥生母4倍TP抗原血清學實驗陽性（確診實驗）-TPPA/TPHA陽性 熒光TP抗體吸收實驗(

8、FTA-ABS)和ELISA,*注意：對大多數患者, 不論其治療與否或疾病活動性如何, 一旦TP抗原血清學 檢查陽性, 其終生都將陽性 TP抗體可被動轉移給嬰兒，且能維持到15月齡。若18月齡時TP血清學實 驗呈陽性,則可診斷為CS,CS的診斷-疑似病例,1.生母為梅毒患者或感染者 2.臨床表現(xiàn)： 3.未行確診實驗,不診斷為CS,以下情況不診斷CS：

9、1.生母曾有TP感染, 經過規(guī)范的長效青霉素治療，2.RPR/TRUST陽性, 滴度<1:4;1.生母RPR/TRUST陽性,滴度<1:4, TPPA/TPHA陽性， 2.嬰兒沒有任何癥狀與體征。,CS治療依據: 􀀁 母親確診患有梅毒；母親梅毒治療情況；嬰兒的臨床、實驗室及X線檢查是否有梅毒表現(xiàn)； 比較母親(分娩時)和嬰兒由同一實驗室和同一種方法所做的非TP抗原血清學抗體滴度差異。

10、 參照美國CDC CS修訂診斷標準(2006)進行處理。,CS的治療,已證實或高度懷疑的CS體格檢查異常, 符合CS; 􀀁 非TP血清學抗體（RPR TRUST VDRL)比母親高4倍;取體液行暗視野顯微鏡或熒光抗體實驗結果陽性。 推薦實驗室檢查: 􀀁腦脊液做VDRL, 細胞計數和蛋白定量; 全血細胞計數、分類及血小板計數;其他檢查:如長骨、胸部X 線片, 肝功能, 腦

11、部超聲, 眼科和腦干聽覺誘發(fā)電位檢查。 推薦治療方案: 青霉素:10萬-15萬U.kg-1.d-1(或5萬U.kg-1.does),靜脈給藥, 出生后前7d每12h 1次,以后則每8h 1次, 總療程為10 d； 或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1, 肌內注射,每日1次,共10d 注意：如果在療程中漏治達1d以上, 應重新開始整個療程。

12、 應用其他抗生素尚無足夠的資料證明確切療效;需要密切隨訪以評價療效。,CS的治療􀀁,嬰兒體檢正常，非TP血清學抗體滴度與母親相同或升高未達4倍，同時：母親未接受治療，或治療不充分，或沒有治療的證據；母親用紅霉素或其他非青霉素藥物治療或母親分娩前不足4 周才接受治療 推薦實驗室檢查腦脊液做VDRL、細胞計數和蛋白定量；全血細胞計數、分類及血小板計數； 􀀁 長骨X線片

13、推薦治療方案給予10 d青霉素或普魯卡因青霉素注射治療，但若腦脊液異常,須密切隨訪。芐星青霉素, 每次5萬U. kg-1, 單劑肌內注射。須對嬰兒行全面檢查(腦脊液、骨片),并能保證隨訪。如果檢查中有任何1項不正常或未做，或腦脊液檢查結果由于血液污染難以解釋,嬰兒則需要接受10d療程的青霉素治療。,CS的治療􀀁,嬰兒體檢正常且非TP血清學抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4倍 同時:母親在懷孕期間接受了與

14、病期一致的治療，治療時間在分娩4周前；且母親無再感染或復發(fā)的證據（RPR/TRUST滴度未上升）無需做任何實驗室檢查評價推薦治療方案: 芐星青霉素每次5萬U.kg-1，單劑肌內注射,CS的治療􀀁,嬰兒體檢正常,非TP抗原血清學抗體滴度與母親的滴度相同或升高未達4倍 同時: 母親在妊娠前經過充分的治療, 且母親非TP血清學抗體滴度在妊娠前、妊娠期間及分娩時均維持較低的水平( VDRL<1:2; RP

15、R<1:4) 無需做任何實驗室檢查評價 推薦治療方案: 無需治療; 但某些專家建議在不能保證隨訪時可應用芐星青霉素每次5萬U.kg-1，單劑肌內注射,CS的治療􀀁,青霉素過敏: 對于須抗梅毒治療, 但有青霉素過敏史或發(fā)生過可疑青霉素過敏反應的患兒, 必要時應首先進行脫敏而后用青霉素治療。其他抗生素治療的資料不夠充分;如果應用非青霉素方案, 則應行血清學和腦脊液隨訪。HIV感染:

16、 對于TP和HIV同時感染母親的CS嬰兒, 是否需要采取與一般推薦方案不同的檢查、治療或隨訪, 此方面的資料非常有限。,CS特殊注意事項􀀁,所有TP抗原血清學檢查（TPPA/TPHA)陽性(或母親分娩時血清學檢查陽性) 的嬰兒均應密切隨訪, 每隔2-3個月做一次臨床和非TP血清學(RPR/TRUST)檢查, 直到血清學檢查陰性或抗體滴度下降4倍.如果嬰兒未受感染(母親胎傳抗體)或感染后接受充分的治療后, 非TP血清

17、學抗體(RPR/TRUST)滴度應在3個月后下降, 6個月后轉陰。如果6-12月齡后滴度持續(xù)不降甚至升高, 應檢查評價, 并予青霉素治療, 療程為10 d。 隨訪中不能以TP血清學檢查（TPPA/TPHA)結果作為對CS 患兒療效評價指標, 因為即使給予有效治療, 此實驗仍然可保持陽性，能維持到15月齡。如果18月齡時血清學檢查結果為陽性, 則應該行全面檢查并按照CS 治療。如果嬰兒的腦脊液初次檢查異常,則應每隔6個月行腦脊液檢

18、查直至正常。,CS的隨訪􀀁,,小結,生母梅毒TP和非TP血清試驗陽性,評估生母梅毒治療情況嬰兒TP和非TP血清學試驗檢查嬰兒全面體檢組織/體液或胎盤檢查TP,體格檢查異常非TP血清學滴度大于母親4倍暗視野顯微鏡或熒光抗體檢查陽性,母親未治療/不充分/無證據；母親用非青霉素藥物治療分娩前不足4 周才接受治療,母親治療與病期一致，治療時間在分娩4周前；母親無再感染或復發(fā)證據,腦脊液;血常規(guī)、骨片、肝功能

19、,眼科等檢查,青霉素:5萬U.kg-1.does),靜脈給藥, 生后前7d每12h 1次,以后每8h 1次, 、總療程為10 d；或普魯卡因青霉素，每次5萬U.kg-1, 肌內注射,每日1次,共10d,體格檢查正常非TP血清學抗體滴度與母親相同或升高未達4倍，,青霉素或普魯卡因青霉素 10d 芐星青霉素, 每次5萬U. kg-1, 單劑肌注,芐星青霉素,妊娠前經過充分的治療非TP抗體滴度在妊娠前、期間及分娩時水平低,不

20、需治療或芐星青霉素,無需實驗室檢查,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6~12mRPR/TRUST滴度不降或升高18mTPPA/TPHA仍陽性,隨訪：每2-3個月做RPR/TRUST, 直到陰性或滴度下降神經梅毒每6個月行腦脊液檢查至正常15-18月行TPPA/TPHA檢查,評估患兒，考慮CS,10d青霉素治療,,,預防性抗病毒用藥方案—孕期開始用藥,22,預防性抗病毒用藥方案—孕期沒有接受HIV檢測，臨產時才發(fā)現(xiàn)感染的

21、用藥,23,預防性抗病毒用藥方案—產后才發(fā)現(xiàn)感染的用藥,24,治療性抗病毒用藥方案,25,,,預防接種,在不能確定是否艾滋病病毒感染的情況下，可暫不接種活疫苗（卡介苗、脊髓灰質炎、麻疹等）； 在未完成疫苗接種程序時，應注意避免與結核、麻疹、脊髓灰質炎等病人接觸，避免去人群密集或通風不良的場所。 排除艾滋病感染后，應盡快補種尚未接種的疫苗，完成嬰兒時期的初級免疫。,,疫苗時代乙肝流行病學特征,1.人群HBV感染率和HBsAg攜帶率明顯

22、下降： 據WHO估計，乙型肝炎疫苗接種組的HBV感染率較未接種組下降77%。 我國兩次全國乙型肝炎血清流行病學調查表明，一般人群HBsAg攜帶率已由1992年的9.75%降至7.18%， 15歲以下兒童的HBsAg攜帶率下降更為明顯，1~4歲兒童為0.96%，5-14歲為2.42%，15-19歲為7.21%。,,疫苗時代乙肝流行病學特征,2.人群HBV標志物模式改變：

23、 15歲以下兒童的抗-HBc陽性率明顯下降，而抗-HBs陽性率則顯著上升，年齡越小，變化越明顯。 如1-4歲組抗-HBs陽性率由1992年的15.75%升至72.25%；抗-HBc陽性率由1992年的30.08%降至3.76%。但15歲以上人群變化不顯著。,32,疫苗時代乙肝流行病學特征,3.HBV圍生期和水平傳播減少： 如1歲以下嬰兒HBsAg陽性率由1992年的9.02%，降至0.6

24、9%；5歲兒童的HBsAg陽性率由11.7%降至1.2%。4.急性乙型肝炎發(fā)病率下降： 1990~2004年間美國乙型肝炎發(fā)病率下降75%。北京市0~4歲組的乙型肝炎發(fā)病率由1990年（新生兒普種乙型肝炎疫苗前）的20.5/10萬降至2001年（新生兒普種乙型肝炎疫苗后）的0.4/10萬，下降了50倍；15歲以下兒童的HBsAg陽性率已由1992年的3.0%降至2006年的0.4%。,,疫苗時代乙肝流行病學特征,5.

25、肝癌發(fā)病率和死亡率下降： 來自臺灣、廣西的監(jiān)測資料表明，在乙肝疫苗接種的地區(qū)，年齡在6-14歲和10-19歲組的肝癌平均發(fā)病率和肝癌死亡率均呈下降趨勢。,,疫苗時代乙肝流行病學特征,6.兒童仍面臨乙肝的挑戰(zhàn)： 全國無HepB接種史的1～4歲人群HBsAg流行率為5.57%，估計全國1～4歲人群由于未接種HepB感染的人數約為20萬人；5～14歲HBsAg流行率為5.54%，估計全國5～14歲人

26、群由于未接種HepB而感染的人數約為345萬人。 按新生兒接種HepB無(抗-HBss＜10mIU/ml)或低應答率(抗-HBs在10～99mIU/ml）10%推算，每年大約有150萬左右新生兒免疫失敗。 估計全國仍有約500萬兒童面臨感染HBV的危險。,乙型肝炎疫苗接種,預防HBV感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是HBsAg，誘導人體主動產生抗HBs而發(fā)揮作用。接種第1針疫苗后，多數抗HBs仍為陰

27、性或低于檢測值下限；接種第2針后1周左右，抗HBs才轉為陽性，即開始接種后35～40 d對HBV有免疫力；接種第3針可使抗HBs水平明顯升高。新生兒全程接種后抗HBs陽轉率高達95％一100％，保護期可達22年以上,接種方法,足月新生兒：孕婦HBsAg陰性時，無論HBV相關抗體如何，新生兒按“0、1、6個月”方案接種疫苗。孕婦HBsAg陽性時，無論HBeAg是陽性還是陰性，新生兒必須及時注射HBIG和全程接種乙型肝炎疫苗(

28、0、1、6個月3針方案)。HBIG需要在出生后12 h內(理論上越早越好)使用，其有效成分是抗HBs，肌內注射后15—30 min即開始發(fā)揮作用，保護性抗HBs至少可以維持42～63 d,HBIG效果,對HBsAg陽性而HBeAg陰性孕婦的新生兒保護率為98％～100％對HBsAg和HBeAg均陽性孕婦的新生兒保護率為85％一95％。如果不使用HBIG，僅應用疫苗預防，總體保護率僅為55％～85％。,

29、早產兒乙型肝炎疫苗接種,早產兒通常需要接種4針乙型肝炎疫苗。HBsAg陰性孕婦的早產兒，出生體質量≥2000 g時，如果生命體征穩(wěn)定，即可按0、1、6個月3針方案接種，最好在I～2歲再加強1針；如果早產兒生命體征不穩(wěn)定，應首先處理相關疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。早產兒<2000 g，待體質量到達2000 g后接種第1針(如出院前體質量未達到2000 g，在出院前接種第1針)；1～2個

30、月后再重新按0、1、6個月3針方案進行。HBsAg陽性孕婦的早產兒出生后無論身體狀況如何，在12 h內必須肌內注射HBIG，間隔3—4周后需再注射一次。如生命體征穩(wěn)定，無需考慮體質量，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；1～2個月后或者體重達到2000 g后，再重新按0、1、6個月3針方案進行接種,隨訪,適當時間是第3針疫苗后1個月(7月齡)至12月齡；7月齡時機體對乙型肝炎疫苗的應答

31、反應最強，抗HBs滴度最高檢測結果有：(1)HBsAg陰性，抗HBs陽性，>100 mU／ml，說明預防成功，應答反應良好，無需特別處理；(2)HBsAg陰性，抗HBs陽性，但<100 mU／ml，表明預防成功，但對疫苗應答反應較弱，可在2—3歲加強接種1針，以延長保護年限；(3)HBsAg和抗HBs均陰性(或<10 mU／m1)，說明沒有感染HBV，但對疫苗無應答，需再次全程接種(3針

32、方案)，然后再復查；(4)HBsAg陽性，抗HBs陰性，高度提示免疫預防失??；6個月后復查HBsAg仍陽性，可確定預防失敗，已為慢性HBV感染,知情同意,對孕期沒有篩查HBsAg，或無法確定孕婦HBsAg陽性還是陰性時，最好對新生兒注射HBIG；如有乙型肝炎家族史，強烈建議對新生兒注射HBIG。孕婦HBsAg陰性，新生兒父親HBsAg陽性時，通常因照料新生兒而與其密切接觸，增加其感染的風險，因此，新生兒最好注射HBIG；同樣，其他家庭