青島靜康中醫(yī)腎臟病醫(yī)院心力衰竭中醫(yī)護理方案

1、心衰病中醫(yī)護理,目 錄,常見證候要點,心力衰竭的概念,心衰是指心體受損，臟真受傷，心脈“氣力衰竭” ，無力行血運氣所導(dǎo)致的常見急危重癥。 ----《中醫(yī)急診學(xué)》,中醫(yī)古籍中未見有“心力衰竭”一詞，歷代中醫(yī)文獻尚無統(tǒng)一的稱謂。從字面上使用“心衰”這一詞最早出現(xiàn)在唐代孫思邈的《備急千金要方·脾臟脈論第一》中：“心衰則伏”。宋代《圣濟總錄·心臟門》：“心衰則健忘，不足則胸腹脅下與

2、腰背引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強”。清代程杏軒《醫(yī)參》中記載“主脈，爪甲不華，則心衰矣”等 。,源 流,,心衰的相關(guān)癥狀病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中有很多論述與心衰的臨床表現(xiàn)相似，“心脹者，煩心，短氣，臥不安”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。因此不難發(fā)現(xiàn)“心脹”和“心痹”就其表現(xiàn)而言可歸入心衰?！督饏T要略》曰“:心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，描述了心水癥的一般癥狀，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰

3、?！吨T病源候論》曰：“心咳，咳而唾血，引手少陰是也”頗似心衰咳血的論述。金代劉完素在《河間六書》說：“其腫，有短氣，不得臥，為心水”。,,1997年10月實施由國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的國家標(biāo)準(zhǔn)——“中醫(yī)臨床診療術(shù)語”中指出了“心衰”因心病日久，陽氣虛衰，運血無力，或氣滯血瘀，心脈不暢，血瘀水停；以喘息心悸，不能平臥，咳吐痰涎，水腫少尿為主要表現(xiàn)的脫病類疾病，并肯定了“心衰”的病名。,,中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無心衰病名，但與之有關(guān)的敘述穿插于中醫(yī)“

4、喘證”、“痰飲”、“水腫”、“胸痹”、“心悸”等的論述中。,,心衰是如何形成的,病因病機,心衰主要是心臟自病或它臟病引起，病位在于心，涉及腎、脾、肺諸臟。,先天稟賦不足，外感六淫、內(nèi)傷情志、體勞過度、藥物失宜、飲食不節(jié)以及妊娠、分娩等耗損氣血津液，久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺脹等致使陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失營運，易發(fā)生心力衰竭。,,心氣虛為其發(fā)病的基礎(chǔ)。邪實犯心（外因） 心陽耗脫

5、（內(nèi)因）若心氣不足，鼓動無力，則致瘀血痰飲水濕內(nèi)停，病久漸累及心陰、心陽，臨床見心悸、氣短、咳喘、口唇紫紺、腹脹、水腫等癥。,病因病機,1、邪實犯心,風(fēng)濕熱毒,,塞滯心脈,壅遏血脈,,,心體受損,心衰,,內(nèi)在五邪,水飲內(nèi)盛,上凌于心,病因病機,2、心陽耗脫,年老體衰,,,心陽耗損,心衰,,久病失養(yǎng),心陽虧虛,心力衰竭的概念（西）,各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的綜合征。 在靜脈回流量前提下，心臟收縮和/或舒張能力的下降，引起心排血量

6、減少，組織器官灌不足，不能滿足機體代謝需要，同時伴有肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的臨床病理生理綜合征。,,,美國心衰患者約520萬，每年新增病例超過50萬據(jù)我國50家醫(yī)院住院患者的調(diào)查，如以出現(xiàn)臨床癥狀的心衰統(tǒng)計，患病率為1.3%-1.8%；約有400萬心衰患者。如以超聲心動圖監(jiān)測指標(biāo)計算，患病率為3%左右，無癥狀性心衰約占總數(shù)的一半。,心力衰竭的危害,,心力衰竭,,,死亡,心律失常,,生活質(zhì)量降低,影響器官功能,癥 狀,,死亡,住院增

7、加,泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%,死亡率及死亡原因,心衰診斷2年后死亡率男性40%，女性35%,心衰診斷6年后死亡率男性85%，女性70%,心衰病人年死亡率 NYHA II-III級 10-25%NYHA IV級 40-50%,流行病學(xué),65歲以上老年人7.4%,心衰人群發(fā)病率1.5-2%,基 本 病 因,,,收縮性,前負荷,后負荷,每搏輸出量,心輸出量,,,,,基 本

8、 病 因,,,原發(fā)性心肌損害,心臟負荷過重,炎癥、缺血、壞死·····,前負荷、后負荷增加,誘 因,感染：呼吸道感染---最常見心律失常：房顫最多見心臟負荷增加：攝鹽過多，輸液過多過快合并其他疾?。盒墓！⒓卓?、貧血等電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)：藥物：不當(dāng)使用、停用洋地黃或降壓藥物,概述,臨床類型,按發(fā)展速度分,按發(fā)生部位分,按有無舒縮功能的障礙,,,,,按心排血量的高低,

9、心力衰竭的四種分類方法,按發(fā)生的部位：左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭按發(fā)展的 速度：急性心力衰竭 慢性心力衰竭按心肌收縮與舒張功能的障礙：收縮性衰竭

10、 舒張性衰竭按心排血量的高低：高排血量心力衰竭 低排血量心力衰竭,2008年歐洲ESC指南建議：將心力衰竭劃分為三類：,診斷依據(jù),如何診斷心衰,,圖,心功能分級,美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928：Ⅰ級：患者有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗撇灰?

11、 起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛癥狀。Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自 覺癥狀，但日常活動另即引起上述癥狀。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，休息時無癥 狀，低于日常活動量即引起上述癥狀。Ⅳ級：心臟病患者體力活動重度受限不能從事任何 體力活動。休息時也有心力衰竭癥狀，體力 活動后加劇。,NYHA分級：主要適用于慢性心力衰竭Ⅰ級（心功能代償期）：“動也不喘”Ⅱ

12、級（Ⅰ度心衰） ：“不動不喘”Ⅲ級（Ⅱ度心衰） ：“動則氣喘”Ⅳ級（Ⅲ度心衰） ：“不動也喘”,輕度心力衰竭：代償完全處于一級或二級心功能狀態(tài)中度心力衰竭：代償不全，心功能三級重度心力衰竭：完全失代償，心功能四級,,護理方案,1.辨證要點2.常見證候3.常見癥狀/證候施護,辨證要點,1、辨標(biāo)本虛實2、辨病情輕重,辨證要點 – 辨標(biāo)本虛實,心之氣陽虧虛為本,,血脈瘀滯水飲

13、內(nèi)停痰濁不化 為標(biāo),治療原則,鄧鐵濤教授認(rèn)為，五臟六腑，息息相關(guān)，肺、肝、脾、腎的功能失調(diào)都可影響于心，而發(fā)生心衰。故“五臟皆致心衰，非獨心也” 。治脾胃可以安四臟，調(diào)四臟可以治一臟。故此，治療心衰當(dāng)標(biāo)本兼治，以益氣化濁行瘀為法,常見證候,（一）慢性穩(wěn)定期 1.心肺氣虛、血瘀飲停證 2.氣陰兩虛、心血瘀阻證

14、 3.陽氣虧虛、血瘀水停證 4.腎精虧損、陰陽兩虛證（二）急性加重期 1.陽虛水泛證 2.陽虛喘脫證 3.痰濁壅肺證,1.心肺氣虛、血瘀飲停證,癥狀： 胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力

15、，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。,舌脈： 舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。,2.氣陰兩虛、心血瘀阻證,癥狀： 胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。,舌脈： 舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。,3.陽氣虧虛、血瘀水停證,癥狀： 胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷。

16、,舌脈：舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結(jié)代。,4.腎精虧損、陰陽兩虛證,癥狀： 心悸，動輒氣短，時尿少浮腫。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。,舌脈： 舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數(shù)，或結(jié)代。,1.陽虛水泛證（急性加重期）,癥狀： 喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，,舌脈： 舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細促。,2.陽虛喘脫

17、證（急性加重期）,癥狀： 面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，,舌脈： 舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。,3.痰濁壅肺證（急性加重期）,癥狀： 咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。,舌脈： 舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。,常見癥狀/證候施護,（一）喘促（二）胸悶、心悸（三）神疲乏力（四）尿少肢腫,（一）喘促,1.觀

18、察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化，慎防喘脫危象。(張口抬肩、稍動則咳喘欲絕，煩躁不安，面色灰白或面青唇紫，汗出肢冷，咳吐粉紅色泡沫樣痰)。2.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。3.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。使用強心藥物后，注意觀察患者有無出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐、頭痛、乏力、黃視、綠視及各型心律失常等洋地黃中毒的癥狀。4.穴位按摩風(fēng)門、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。,,5.喘脫的護理(1)立即通知醫(yī)師，配合搶救，安慰患者，穩(wěn)定

19、患者恐懼情緒。(2)給予端坐位或雙下肢下垂坐位，遵醫(yī)囑予20%～30%乙醇濕化、中高流量面罩吸氧。(3)遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用鎮(zhèn)靜、強心藥，如嗎啡、洋地黃類藥物等。,（二）胸悶、心悸,1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強生活護理，限制探視，減少氣血耗損，保證充足的睡眠。2.予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。3.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮、緊張及過度興奮。4.做好患者心理護理，消除其恐懼感，避免不良的情緒刺激，必要時讓

20、親屬陪伴，給予親情支持。,（三）神疲乏力,1.臥床休息，限制活動量；減少交談，限制探視，減少氣血耗損。2.加強生活護理，勤巡視，將常用物品放置患者隨手可及的地方。注意患者安全。如：加設(shè)床擋，外出檢查時有人陪同，防跌倒、墜床等。3.大便秘結(jié)時，可鼓勵多食蜂蜜、水果、粗纖維蔬菜。予腹部按摩中脘、中極、關(guān)元等穴位，促進腸蠕動，幫助排便。必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉藥。,（四）尿少肢腫,1.準(zhǔn)確記錄24小時出入量，限制攝入量（入量比出量少200～3

21、00ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。2.遵醫(yī)囑給予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品，如芹菜、海帶、赤小豆、西瓜等，也可用玉米須煎水代茶飲。3.做好皮膚護理，保持床單位整潔干燥，定時翻身，協(xié)助患者正確變換體位，避免推、拉、扯等動作，預(yù)防壓瘡。可使用減壓墊、氣墊床、翻身枕等預(yù)防壓瘡的輔助工具。溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲。會陰部水腫患者做好會陰清洗，防止尿路

22、感染，男性患者可予吊帶托起陰囊防止摩擦，減輕水腫。下肢水腫者，可抬高雙下肢，利于血液回流。,,4.應(yīng)用利尿劑后觀察用藥后效果，定期復(fù)查電解質(zhì)，觀察有無水、電解質(zhì)紊亂。5.形寒肢冷者注意保溫，可艾葉煎水浴足，溫陽通脈促進血液循環(huán)。6.中藥湯劑宜濃煎，少量多次溫服，攻下逐水藥宜白天空腹服用。,中醫(yī)特色治療護理,（一）內(nèi)服中藥（二）注射給藥（三）特色技術(shù),（一）內(nèi)服中藥,（1）根據(jù)醫(yī)師診療要求，辨證施護指導(dǎo)中藥湯劑及中成藥服用方法，湯

23、劑宜濃煎，每劑100ml分上下午服用。服藥期間不宜進食辛辣刺激之品，以免影響藥效。紅參、西洋參宜另煎，宜上午服用。（2）中成藥適用于慢性穩(wěn)定期患者，宜飯后半小時服用，以減少胃粘膜的刺激，服藥期間根據(jù)治療藥物服用注意事項、禁忌，做好飲食調(diào)整。（3）內(nèi)服中藥（詳見附錄1）。,（二）注射給藥,（1）根據(jù)醫(yī)囑辨證選擇適宜中藥輸注的靜脈。用藥前詢問患者過敏史。（2）輸液過程加強巡視，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制液體的入量及輸入速度。（3）執(zhí)行藥物注射給

24、藥（詳見附錄1）。,（三）特色技術(shù),1.中藥泡洗（中藥浴足）2.耳穴貼壓（耳穴埋豆）3.灸法4.穴位貼敷5.中醫(yī)特色鍛煉,中藥泡洗（中藥浴足）,（1）適宜心衰病穩(wěn)定期。（2）方藥遵醫(yī)囑執(zhí)行。如氣虛、血瘀者可選用：紅花、銀花、當(dāng)歸、玄參、澤瀉、生甘草等。陽虛、水停者可選用經(jīng)驗方（足療老中醫(yī)袁海波）桂枝、雞血藤、鳳仙草、食鹽、芒硝等。,耳穴貼壓（耳穴埋豆）,心悸主穴：心、小腸、皮質(zhì)下， 配穴：心臟點、交

25、感、胸、肺、肝。水腫主穴：腎、腎俞、輸尿管、膀胱， 配穴：交感、腎上腺、神門、三焦、內(nèi)分泌。便秘主穴：大腸、三焦、脾、皮質(zhì)下， 配穴：肺、便秘點等。,灸法,遵醫(yī)囑取穴，隨癥配穴。如：心俞、足三里、肺俞、百會、內(nèi)關(guān)、腎俞、三焦俞、關(guān)元等。,穴位貼敷,（1）適宜心衰病穩(wěn)定期。（2）遵醫(yī)囑準(zhǔn)確選定穴位，按藥方將研末好藥物用食醋調(diào)成糊狀，貼敷于選定穴位，每日1次，每次6～8小時。（

26、3）穴位和藥物組方按醫(yī)囑執(zhí)行。,,根據(jù)患者個體差異，可按醫(yī)囑進行“三伏貼”、“三九貼”療法，減少慢性心力衰竭復(fù)發(fā)率。指導(dǎo)患者在貼敷后注意：①局部避免擠壓。②貼藥后皮膚產(chǎn)生的輕度灼熱感為正常現(xiàn)象。③無特別治療要求者，可在3～4小時后可將藥物自行除去，切忌貼藥時間過長。④貼藥當(dāng)日禁食生冷寒涼辛辣之物，忌食海鮮、鵝、鴨等。并用溫水洗澡。⑤此療法對皮膚有較強烈的刺激，孕婦、年老體弱、皮膚過敏者慎用。,中醫(yī)特色鍛煉,太極拳：每天1次，每

27、次20分鐘。可改善不良心理狀態(tài)，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，具有保精、養(yǎng)氣和存神的作用。,健康指導(dǎo),（一）生活起居（二）飲食指導(dǎo)（三）情志調(diào)理,（一）生活起居,1.指導(dǎo)患者制定適宜的作息時間表，在保證夜間睡眠時間的基礎(chǔ)上，盡量安排有規(guī)律的起床和入睡時間，最好在上午、下午各有一次臥床休息或短暫睡眠的時間，以30分鐘為宜，不宜超過1小時。2.強調(diào)動靜結(jié)合，根據(jù)心功能情況，進行適當(dāng)活動和鍛煉?；顒又腥舫霈F(xiàn)明顯胸悶、氣促、眩暈、面色蒼白、紫紺、汗出、極

28、度疲乏時，應(yīng)停止活動，就地休息。,,（1）心功能Ⅳ級者：絕對臥床休息。1～2天病情穩(wěn)定后從被動運動方式活動各關(guān)節(jié)到床上主動活動，再到協(xié)助下床坐直背扶手椅，逐步增加時間。在日常生活活動方面，幫助床上進食、洗漱、翻身、坐盆大小便等。（2）心功能Ⅲ級：臥床休息，嚴(yán)格限制一般的體力活動。床邊站立，移步，扶持步行練習(xí)到反復(fù)床邊步行，室內(nèi)步行。在日常生活活動方面，幫助床邊進餐，坐椅，上廁所，坐式沐浴到患者自行順利完成。（3）心功能Ⅱ級：多臥床休

29、息，中度限制一般的體力活動，避免比較重的活動。室外步行，自行上1層樓梯，逐步過渡到通過步行測驗，制定步行處方。在日常生活活動能自行站位沐浴，蹲廁大小便，輕松文娛活動，如廣播操、健身操、太極拳等。（4）心功能Ⅰ級：不限制一般的體力活動，但必須避免重體力活動。增加午睡和晚上睡眠時間，全天控制在10小時內(nèi)為宜。,,3.恢復(fù)期可采用靜坐調(diào)息法。有助降低基礎(chǔ)代謝率，減少心臟耗氧量的功能。方法：患者取坐位，雙手伸開，平放于大腿上，雙腳分開與肩等寬

30、，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)勻成90度沉肩墜肘，含胸收腹雙眼微閉，全身放松。病重者可盤坐于床上。有意識的調(diào)整呼吸，采用自然腹式呼吸，要求呼吸做到深、長、細、勻、穩(wěn)、悠。呼氣時輕輕用力，使腹肌收縮，膈肌上抬。呼氣完畢后不要憋氣，立即吸氣，使胸廓膨脹，膈肌下移，腹壁鼓起，要求做到自然柔和，緩慢松弛，避免緊張。呼氣和吸氣時間之比為3:2，每分鐘呼氣10～15次，療程視病情而定。,（二）飲食指導(dǎo),1.飲食調(diào)節(jié)原則：低鹽、低脂、清淡、易消化、富含維生素和微量

31、元素的食物。（1）心肺氣虛、血瘀飲停證：飲食宜甘溫，忌生冷肥膩之品。宜食補益心肺、活血化瘀之品，如蓮子、大棗、蜂蜜、花生等?？蛇x食紅糖銀耳羹等。（2）氣陰兩虛，心血瘀阻證：宜食甘涼，忌食辛辣、溫燥、動火之食物。益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之品，如山藥、銀耳、百合、蓮子、枸杞子等。（3）陽氣虧虛、血瘀水停證：宜食溫?zé)?，忌生冷、寒涼、粘膩食物。宜益氣溫陽、化瘀利水之品，如海參、雞肉、羊肉、桃仁、木耳、大棗、冬瓜、玉米須等?？蛇x食蓮子山藥飯等。

32、（4）腎精虧虛、陰陽兩虛證：宜食溫，忌辛辣寒涼之物。填精化氣、益陰通陽之品，如：芝麻、黑豆、枸杞、鵪鶉、牡蠣、鴿肉、桑椹等?？蛇x食山藥雞蛋羹等。（5）陽虛水泛證：宜食溫陽利水、瀉肺平喘之品，如牛鞭、海參、羊肉、冬瓜等。（6）痰濁壅肺證：宜食宣肺化痰之品，如橘皮薏苡仁粥等。,,2.控制液體攝入量：減輕心臟負荷，24小時入量比出量少200～300ml為宜。3.控制鈉鹽攝入量：限制量視心衰的程度而定。遵醫(yī)囑輕度者每日供給食鹽不超過5克，

33、中度者每日不超過3克，重度者每日不超過1克。4.進食的次數(shù)：宜少量多餐，每日進餐4～6次，每晚進食宜少，避免飽餐。,（三）情志調(diào)理,1.指導(dǎo)患者注意調(diào)攝情志，宜平淡靜志，避免七情過激和外界不良刺激，不宜用腦過度，避免情緒波動。2.勸慰患者正確對待因病程較長造成的體虛、易急躁的情緒變化，幫助患者保持心情愉快，消除因此產(chǎn)生的緊張心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以利于疾病的好轉(zhuǎn)或康復(fù)。3.告知患者誘發(fā)心力衰竭的各種因素，使患者對疾病有正

34、確的認(rèn)識，掌握相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識，積極主動加強自我保健，增強遵醫(yī)行為。,護理難點,（一）慢性心衰患者的知識及行為有待改善（二）依從性的增強,,解決思路：1.入院時評估患者及照顧者在知識及行為方面的欠缺程度，據(jù)此制定有個性化的健康教育內(nèi)容，出院時及出院后建立患者檔案，電話及門診追訪患者，提高其依從性。2.可通過完善社區(qū)護理的職能而起到監(jiān)督工作，加強患者意識，增加患者在各個方面的依從性，減少疾病復(fù)發(fā)和加重。,,,,小結(jié),心力衰竭的概念,心

35、衰是指心體受損，臟真受傷，心脈“氣力衰竭” ，無力行血運氣所導(dǎo)致的常見急危重癥。 ----《中醫(yī)急診學(xué)》,病因病機,1、邪實犯心,風(fēng)濕熱毒,,塞滯心脈,壅遏血脈,,,心體受損,心衰,,內(nèi)在五邪,水飲內(nèi)盛,上凌于心,病因病機,2、心陽耗脫,年老體衰,,,心陽耗損,心衰,,久病失養(yǎng),心陽虧虛,NYHA分級：主要適用于慢性心力衰竭Ⅰ級（心功能代償期）：“動也不喘”Ⅱ級（Ⅰ度心衰） ：

36、“不動不喘”Ⅲ級（Ⅱ度心衰） ：“動則氣喘”Ⅳ級（Ⅲ度心衰） ：“不動也喘”,常見證候,（一）慢性穩(wěn)定期 1.心肺氣虛、血瘀飲停證 2.氣陰兩虛、心血瘀阻證 3.陽氣虧虛、血瘀水停證 4.腎精虧損、陰陽兩