鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征詳解

1、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征,（Subclavian Steal Syndrome，SSS）,蚌埠市第一人民醫(yī)院血管外科 陳虎,頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈解剖概要,正常時(shí)動(dòng)脈血流方向,,,,,,,,,,,Willis 動(dòng)脈環(huán),,,,,,,,,,,,,,,,患病時(shí)血流方向,當(dāng)一側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的近心端或者無名動(dòng)脈發(fā)生了狹窄或閉塞后，其狹窄遠(yuǎn)端管腔內(nèi)壓力明顯降低，產(chǎn)生了“虹吸作用”導(dǎo)致腦血流經(jīng)Willis 動(dòng)脈環(huán)，再經(jīng)同側(cè)椎動(dòng)脈“虹吸”引流，使部分腦血流被

2、“盜取”，逆行入患側(cè)上肢，從而使椎、基底動(dòng)脈供血不足引起腦局部缺血。,病理及病理生理,因動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈畸形及動(dòng)脈受壓等引起鎖骨下動(dòng)脈近端或無名動(dòng)脈阻塞，使鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔壓力下降，低于同側(cè)椎-基底動(dòng)脈壓力，椎-基底動(dòng)脈血流逆行流入同側(cè)上肢動(dòng)脈。90%發(fā)生于左側(cè)，10%發(fā)生于右側(cè)。,癥狀：椎基底動(dòng)脈供血不足：頭暈、頭痛、耳鳴、視物模糊、共濟(jì)失調(diào)；上肢供血不足：患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)不靈活、麻木、乏力、發(fā)冷；體征：患側(cè)橈動(dòng)

3、脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓較健側(cè)低20mmHg以上；鎖骨上窩聞及血管雜音。,臨床表現(xiàn),SSS診斷標(biāo)準(zhǔn),① 患者自發(fā)性或患側(cè)上肢活動(dòng)后頭暈；② 患側(cè)脈弱或無脈、無力、皮膚溫度低、患側(cè)血壓低于健側(cè)血壓(>20 mm Hg)；③ 鎖骨下動(dòng)脈狹窄，其血流收縮峰>120 cm／s，并 聞及粗糙的雜音或高頻噴射音，患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜在收縮峰處反向陡直血流信號或完全反向血流；④ 束臂功能試驗(yàn)陽性反應(yīng)；⑤ 鎖骨下動(dòng)脈的血流頻

4、譜呈波浪樣，血流呈極慢的 盲端樣改變。具有3項(xiàng)者即可診斷為SSS。,治療方案,保守治療可采用 : 抗血小板聚集藥 6個(gè)月以上 ; 病因治療 ,皮質(zhì)激素 ,抗生素。手術(shù)治療適應(yīng)證 逆流不作為手術(shù)唯一證據(jù) ; 盜流+神經(jīng)癥狀或手部癥狀為絕對適應(yīng)證 盜流+神經(jīng)癥狀為相對適應(yīng)證,手術(shù)治療,手術(shù)方式,,椎動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)鎖骨下與頸總動(dòng)脈搭橋術(shù)經(jīng)胸弓上動(dòng)脈搭橋術(shù)腋—腋動(dòng)脈搭橋術(shù)鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù)★經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張

5、血管成型術(shù)+支架置入術(shù)（PTA+Stent）★注：★表示我院血管外科已成功開展,DSA檢查主動(dòng)脈弓造影示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈于起始段閉塞(左圖箭頭示)，經(jīng)支架開通術(shù)后復(fù)查示左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈前向血流建立，左側(cè)椎動(dòng)脈盜血消失（右圖箭頭示）。,經(jīng)股動(dòng)脈順行PTA+Stent,鎖骨下—鎖骨下動(dòng)脈搭橋術(shù),雙上肢外展，于雙側(cè)鎖骨下2cm作平行切口, 分離胸大肌, 拉開胸小肌, 顯露雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈。于兩切口間胸前壁皮下組織與深筋膜之間作一隧道。轉(zhuǎn)

6、流血管(直徑6mm ePTFE 人造血管, 泰爾茂公司)分別與雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈行端側(cè)吻合。,優(yōu)點(diǎn)：不干擾腦供血,無腦缺血等并發(fā)癥。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷也較大，且用于轉(zhuǎn)流的人工血管或自體大隱靜脈需較長。,病例：劉某，女，53歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高14年，頭暈11天”入我院就診。既往史：高血壓病史14年，自服降壓藥物（卡托普利 1片 Tid、倍他樂克 1片 qd、拜新同 1片 qd），血壓控制欠佳。查體：右橈動(dòng)脈脈搏60次/分，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及

7、，右上肢160/100mmHg；左上肢90/60mmHg；意識、言語正常；四肢肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正常；無不自主運(yùn)動(dòng)；四肢深淺感覺正常；輔助檢查：CTA提示左鎖骨下動(dòng)脈起始部近心端局部閉塞；左腎動(dòng)脈起始部局限性狹窄，遠(yuǎn)端顯影尚可；右腎動(dòng)脈全段明顯纖細(xì)。入院診斷：1.多發(fā)性大動(dòng)脈炎（左鎖骨下動(dòng)脈閉塞、右腎動(dòng)脈閉塞） 2.左側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 3.高血壓3級（很高危）,治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查后，局麻下

8、行左腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)，術(shù)后予以抗凝治療，恢復(fù)情況良好。術(shù)后6天，全麻下行鎖骨下動(dòng)脈--鎖骨下動(dòng)脈搭橋，術(shù)后左側(cè)橈動(dòng)脈可觸及搏動(dòng)，予以低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板治療。出院后長期口服華法林+阿司匹林。,圖1.解剖游離出鎖骨下動(dòng)脈,圖2.人工血管端側(cè)吻合至鎖骨下動(dòng)脈,討 論,患者上肢無脈或脈弱, 同時(shí)伴有頭暈、頭痛、暈厥、視力障礙者應(yīng)懷疑患有本病; 上肢活動(dòng)后能誘發(fā)腦缺血癥狀, 應(yīng)高度懷疑本病, 最后根據(jù)多普勒超聲和CT

9、A可明確診斷。 恢復(fù)或減輕腦缺血癥狀, 防止腦卒中, 同時(shí)改善肢體缺血癥狀為鎖骨動(dòng)脈盜血綜合征的治療原則。根據(jù)患者發(fā)病原因的具體情況, 可采取不同的術(shù)式治療。,鎖骨下動(dòng)脈閉塞癥血管腔內(nèi)治療和手術(shù)的選擇:對于有鎖骨下動(dòng)脈閉塞同時(shí)伴有椎-基底動(dòng)脈供血不足癥狀和上肢缺血癥狀的病例,既可以手術(shù)治療,也可以行血管腔內(nèi)治療。既往以手術(shù)為主，最常用的手術(shù)方式為頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈或腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流和腋-腋動(dòng)脈轉(zhuǎn)流。,討 論,近年來,由于鎖骨下動(dòng)脈腔